definição e classificação da síncope
perda transitória de consciência (TLOC), comumente referido como desmaio, abrange não só síncope, mas também crises epilépticas, psicogênicas e outras raras causas diversas. O que diferencia a síncope de outras formas de TLOC é a sua fisiopatologia, incluindo hipoperfusão cerebral global transitória devido a baixas resistências periféricas e/ou baixa potência cardíaca.,
o Atual síncope de classificação, estabelecida pela Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC), é um fisiopatológicos um e distingue três categorias principais de síncope: reflex/neurally mediada síncope (vasovagal, situacional, do seio carotídeo síncope e formas atípicas); síncope devido à hipotensão ortostática (primária ou secundária a insuficiência autonômica, induzida por drogas hipotensão ortostática, a depleção do volume); e cardíaca, síncope (devido à arritmia ou doença estrutural)., Com base no recente aumento da capacidade de documentar episódios espontâneos de síncope, existe também uma nova classificação que diferencia a síncope em relação ao mecanismo subjacente: bradicardia, taquicardia e variações no ritmo (hipotensão) sem ou ligeiras.
Epidemiologia e prognóstico
TLOC / síncope é extremamente comum na população em geral com uma incidência cumulativa do primeiro episódio de síncope em cerca de 10% até 80 anos. O resultado dos doentes com síncope está mais relacionado com a gravidade da condição subjacente do que com o próprio episódio de síncope., Na ausência de doença cardíaca estrutural ou Eléctrica, o prognóstico relativo ao risco de morte e de acontecimentos potencialmente fatais é geralmente excelente, embora o risco de recorrência de síncope e lesões físicas ainda possa persistir.
algoritmo de Diagnóstico
Existem diferentes testes de diagnóstico que devem ser aplicados para pacientes com TLOC, mas sua principal finalidade é fornecer respostas a duas perguntas: 1) Qual é o prognóstico (sobre a morte, eventos adversos graves e as recorrências), e 2) Qual é a causa específica e é uma ferramenta eficaz de tratamento específico estratégia?, A avaliação inicial inclui história, exame físico e ECG, seguida de estratificação inicial do risco e testes de diagnóstico adicionais, se adequado. Estes incluem tilt-table teste (TTT), do seio carotídeo massagem, monitorização de ECG (no hospital, monitor Holter, implantáveis loop gravadores, telemetria), ecocardiografia, teste ergométrico, eletrofisiológicos estudo, cateterismo cardíaco, avaliação neurológica (eletroencefalografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética, neurovasculares estudos), e avaliação psiquiátrica.,o teste da tabela de inclinação no diagnóstico de TLOC
Tilt-Test permite a reprodução de síncope reflexa em um ambiente laboratorial. As respostas positivas em doentes com síncope mediada neuralmente são de 61% -69%, e a especificidade é elevada (92% -94%). O protocolo mais comumente usado inclui a inclinação para 70°, uma fase passiva não medicada de 20 minutos, aplicação de 300 µg-400 µg de nitroglicerina sublingual no vigésimo minuto e um adicional de 20 minutos de pé.,
A indicação mais comum para TTT é confirmar um diagnóstico de síncope reflexa em pacientes nos quais este diagnóstico foi suspeito, mas não confirmado pela avaliação inicial. Isto inclui casos com uma única síncope inexplicada num contexto de alto risco ou aqueles com múltiplos episódios recorrentes quando uma causa cardiovascular foi razoavelmente excluída. O TTT é também recomendado quando é de valor clínico demonstrar susceptibilidade do doente a síncope reflexa.,outras indicações para o teste de inclinação são a discriminação entre síncope reflexa e hipotensão ortostática ou quedas, entre TLOC com movimentos de sacudidela e epilepsia, e em doentes com frequentes episódios de TLOC e suspeita de problemas psiquiátricos. de acordo com a indução de reacções de síncope e pressão Arterial (BP) e frequência cardíaca (HR), pode haver vários tipos de resposta à tilting – Tabela 1.Tabela 1. Diferentes tipos de resposta ao ensaio de inclinação.,
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Response/Diagnosis |
Characteristics |
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Vasodepressor syncope |
BP falls to a systolic value <60 mmHg. HR during syncope does not fall by more than 10% of its peak value. |
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Cardioinhibitory syncope without asystole |
HR decreases <40 beats/min. for more than 10 sec; without asystole >3 sec., A pressão arterial diminui antes da queda da HR. |
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| síncope Cardioinibitária com assistolia | Asistole >3 sec.; a diminuição da HR precede ou coincide com a queda da BP. | |
| síncope mista | HR diminui durante a síncope mas não atinge<40 batidas / min., or reach <40 beats / min. for <10 sec., with or without asystole <3 sec. BP decreases before HR fall., | |
| Inicial hipotensão ortostática | Diminuir em BP >40 mmHg em pé, com espontânea e rápida normalização, de modo que, hipotensão e sintomas duram <30 segundos. | |
| Clássico hipotensão ortostática | Diminuição na pressão sistólica BP ≥20 mmHg e diastólica BP ≥10 mmHg durante os primeiros 3 min. depois de estar de pé. | |
| hipotensão ortostática tardia (progressiva) | baixa da tensão sistólica lenta e progressiva após o 3º min. de pé., | |
| POTES | Aumentar em RH >30 batimentos por minutos ou FC >120 batimentos/minuto após a pé, acompanhada por sintomas e BP variabilidade.síncope, hipotensão ortostática ou vasos não são provocados. |
POTES: síndrome de taquicardia postural ortostática
em Comparação com outros testes de diagnóstico, TTT tem um dos mais altos de diagnóstico de rendimentos se o resultado é anormal, com o teste de diagnóstico em mais de 50% dos casos., No entanto, esta é a situação que existe em centros e unidades especializadas de síncope, onde um diagnóstico pode ser estabelecido em mais de 50% dos pacientes com média de três testes por paciente.
papel do teste de inclinação no tratamento do doente
tem havido preocupações de que a utilidade de diagnóstico do TTT não é suficientemente elevada, e que um TTT positivo sugere a presença de susceptibilidade hipotensora em vez de proporcionar um diagnóstico de síncope reflexa. No entanto, a realização de testes de inclinação de acordo com as directrizes ESC poderia ter um elevado rendimento de diagnóstico (superior à maioria dos outros testes).,a ocorrência e recorrência de TLOC pode ter um grande impacto no bem-estar e na adaptação social do paciente. A maioria dos testes inicialmente realizados nestes pacientes (principalmente em práticas gerais e não em unidades de síncope dedicadas) não produzem quaisquer resultados positivos. Ainda é prática generalizada referir tais casos a um neurologista que irá realizar testes diferentes para excluir a epilepsia, o que pode ser adicionalmente frustrante para o paciente. Geralmente, estes testes têm um rendimento de diagnóstico muito mais baixo em comparação com o teste de inclinação., Em tal situação, a capacidade de aplicar um teste simples e não invasivo (como TTT) que poderia confirmar o diagnóstico do tipo de síncope mais comum-síncope reflexa – é de grande valor.
O tipo de resposta ao teste de inclinação pode orientar a gestão do doente. Os doentes com vasodepressor e síncope mista e os doentes com hipotensão ortostática necessitam sobretudo de garantias quanto à natureza benigna da doença. A educação desempenha um papel fundamental neste cenário e inclui evitar fatores desencadeadores, um aumento na ingestão de fluidos, manobras de contra-Pressão física e treinamento de inclinação.,
O tratamento adequado para doentes com síncope cardioinibitória com assistolia tem sido alvo de grande debate. A questão aqui é se o ritmo reduziria as recorrências de síncope. Vários ensaios aleatórios controlados baseados na resposta ao teste de inclinação deram resultados contraditórios. O estudo internacional sobre síncope de etiologia incerta (Issue-2) mostrou uma redução marcante na recorrência da síncope com ritmo acelerado em doentes com assístole documentada durante a síncope espontânea (monitorização do gravador de ciclo implantável)., O Issue-2 foi um ensaio não randomizado, mas recentemente os seus resultados foram confirmados pelo randomizado Issue-3.
actualmente, a questão relativa à adequação do ritmo dos doentes com assístole induzida pelo TTT durante a síncope não está completamente resolvida. A decisão de implantar um pacemaker (procedimento invasivo) deve ser tomada no contexto clínico de uma condição benigna (em termos de mortalidade) que geralmente afeta indivíduos jovens e muitas vezes crianças., A minha experiência pessoal (incluindo crianças) é referir doentes com assístole induzida pelo TTT durante a síncope apenas como último recurso e em casos de assistole profunda (>6 sec).