Diabetes mellitus afeta mais de 30 milhões de americanos, e 1,5 milhões de americanos são diagnosticados com diabetes todos os anos. Para além da monitorização da glucose no sangue total, recomenda-se que a Associação Americana da Diabetes (Ada) teste os doentes diabéticos à hemoglobina A1c (HbA1c) duas a quatro vezes por ano. Os resultados da HbA1c completos no registro médico de um paciente são usados como um indicador da qualidade dos cuidados médicos e podem desempenhar um papel no reembolso monetário., No que se refere a estas orientações e práticas de reembolso, e sabendo que a ausência de um ponto de dados da HbA1c pode resultar numa pontuação de qualidade mais baixa para o clínico, existem razões clínicas pelas quais um doente não deve ser notificado da HbA1c ou ser notificado com precaução? Este artigo discutirá o papel do ciclo de vida dos glóbulos vermelhos (RBC) nos resultados da HbA1c, a interferência clínica nos resultados da HbA1c e os casos em que a HbA1c não deve ser notificada por razões clínicas., Este artigo proporcionará uma perspectiva aos trabalhadores que, dependendo do método de teste, devem responder à pergunta: “Por que o laboratório não forneceu um resultado sobre meu paciente hoje?”
pressupostos relacionados com a sobrevivência dos glóbulos vermelhos
os resultados da HbA1c são utilizados para fornecer uma estimativa do controlo glicémico do doente nos últimos dois a três meses, assumindo que os glóbulos brancos têm um tempo de vida médio circulante de 120 dias., Durante esse período de tempo, a glicose no sangue liga-se permanentemente à hemoglobina no RBC pelo rearranjo Amadori formando HbA1c do tipo selvagem (ou típico) HbA. Quanto maior for o nível de glicose circulante, maior será a percentagem de HbA1c formada, por sua vez, um nível médio estimado de glicose (eAG) pode ser calculado a partir da percentagem de HbA1c. recentemente Cohen, et al, resumiu o tempo de vida RBC alterado irá afetar o eAG a partir de um resultado calculado de HbA1c.,1
a interpretação actual dos valores da HbA1c, que corresponde aos valores calculados (GAA), assume que a esperança de vida do hemograma é a mesma para todos os doentes. No entanto, mesmo uma variação modesta na sobrevivência dos glóbulos vermelhos—que não seria aparente em estudos hematológicos de rotina—poderia ter um impacto significativo no nível de HbA1c.Por conseguinte, a detecção de algumas das causas mais comuns de diminuição (ou aumento) da sobrevivência dos glóbulos vermelhos seria importante para determinar se o nível de HbA1c era um reflexo preciso do nível de controlo glicémico de um doente., Em geral, um período de vida RBC mais curto produziria níveis mais baixos de HbA1c numa dada concentração média de glucose no sangue total comparativamente com a de um doente normal. as causas extrínsecas da diminuição da sobrevivência dos glóbulos vermelhos incluem anemia perniciosa, anemia hemolítica adquirida, gravidez, nefrite, doença hepática, queimaduras, sépsis e anemia associada à malignidade. As causas intrínsecas incluem hemoglobinopatia, hemoglobinúria paroxística nocturna, icterícia hemolítica congênita e eliptocitose. A doença renal e hepática pode ser detectada através do exame dos resultados dos perfis químicos séricos de rotina., Anemia hemolítica é rara, e pode ser suspeito com um padrão normocítico, normocrômico de anemia. Raramente um paciente com diabetes tem testes que é especificamente focado em determinar se a sobrevivência dos glóbulos vermelhos é diminuída devido a causas congênitas, com a condição mais comum sendo a presença de uma hemoglobinopatia. interferências analíticas: os métodos mais recentes para a HbA1c têm uma interferência analítica mínima da presença das principais variantes de hemoglobina (HbS, HbC, HbE, HbD) na amostra., O leitor é referido ao site do NGSP (National Glycohemoglobina Standardization Program) para uma tabela mais detalhada por fabricante e metodologia.interferência clínica: existem condições clínicas que limitarão a capacidade de utilizar o valor da HbA1c como estimativa do grau de controlo glicémico. “Esta questão suscita particular preocupação ao utilizar ensaios para a HbA1c (por exemplo, imunoensaio) que produzam um resultado HbA1c para as variantes hba1 homozigosas, sem fornecer informação de que uma variante da Hba1 está presente na amostra.,”3
O resumo de 2018 Standards of Medical Care in Diabetes, A Associação Americana de Diabetes salienta que o teste de A1c pode dar distorcida resultados em pessoas com certas características genéticas que alteram as moléculas em suas células vermelhas do sangue, tais como hemoglobinopatias.3
a maioria dos métodos estão livres de interferência analítica de hemoglobinopatias comuns, no entanto, a interferência clínica pode não ser conhecida se os resultados do paciente não indicar a presença de uma hemoglobinopatia ou outro estado de doença que pode alterar o tempo de vida do RBC.,4
a decisão relativa ao método a utilizar para a medição da HbA1c seria mais fácil se se soubesse que cada doente a ser testado tinha uma vida útil normal de hemograma. Se fosse esse o caso, a decisão poderia ser tomada com base no custo do teste e na capacidade de automatizar os componentes pré e pós-analíticos desta análise., Infelizmente, existe uma pequena percentagem de doentes que estão a ser testados por métodos de não separação, tais como imunoensaio, afinidade enzimática ou boronato, que não detectaram diminuição da sobrevivência dos glóbulos vermelhos, de um modo que irá causar uma redução da HbA1c que não está relacionada com o nível médio de glucose do doente durante os dois a três meses anteriores. Como determinar se a HbA1c, na presença de um estado de doença, como uma hemoglobinopatia, é clinicamente imprecisa devido a problemas de sobrevivência dos glóbulos vermelhos? Deve ser utilizada uma metodologia que indique se uma variante da hemoglobina está presente., foi sugerido que a informação clínica prévia no registo médico poderia ser revista para determinar se existem quaisquer condições que causem redução significativa do tempo de sobrevivência dos glóbulos vermelhos. Esta abordagem pode não ser viável num laboratório de referência de alto volume, ou em instalações que tenham registos médicos isolados para encontros em ambulatório e em pacientes internados. Não será útil na seleção de pacientes que têm uma hemoglobinopatia clinicamente silenciosa, mas nunca foram testados para esta condição.,
Outra solução é implementar um método para testes de HbA1c, que também irá detectar a maioria das hemoglobinopatias e permitir que o laboratório relatar o comentário: “A presença de um hemoglobinopathy neste paciente pode causar uma redução no vermelho célula de sobrevivência, o que falsamente poderia reduzir a medida do nível de HbA1c. Por favor, considere o teste de frutosamina ou de albumina glicosilada para monitorizar o nível de controlo glicémico deste doente.”
em muitos sistemas de saúde, o uso de HbA1c é obrigatório por diretrizes práticas pré-determinadas que estão ligadas ao reembolso e um cartão de pontuação de qualidade., Estes sistemas electrónicos de monitorização não podem aceitar este comentário como satisfazendo o requisito de um resultado quantitativo de HbA1c. Pode ser necessário alterar estes sistemas de qualidade para permitir que estes doentes seleccionados cumpram as directrizes de qualidade através de métodos de ensaio alternativos. o teste de HbA1c foi promovido como um teste necessário para monitorizar o controlo glicémico em todos os doentes diabéticos., Muitos métodos têm sido avaliados para interferências analíticas a partir da presença de moléculas comuns anormais de hemoglobina, e aceitação laboratorial de certos métodos têm sido baseados apenas na alegação de um fabricante de falta de interferências analíticas.
Existe evidência crescente de que também é importante identificar o estado clínico de um doente em que existe uma diminuição significativa da sobrevivência dos glóbulos vermelhos, uma vez que a HbA1c será falsamente reduzida., Enquanto muitas condições que encurta a vida do RBC podem ser suspeitadas por uma revisão do registro médico do paciente ou resultados laboratoriais anteriores, há pacientes com anomalias hereditárias na estrutura de hemoglobina ou taxa de síntese de globina que reduziram os tempos de sobrevivência do RBC que são clinicamente silenciosos. Estes são os doentes que irão beneficiar da utilização de um método para a HbA1c que realça a presença das moléculas anormais de hemoglobina., nestes casos, não se procura um resultado HbA1c isento de interferências analíticas, mas sim um que permita que o ensaio seja orientado para outro método menos dependente da hipótese de uma vida normal dos glóbulos vermelhos, como a fructosamina ou a albumina glicosada. Cohen R, Franco R, Khera P, et al. A heterogeneidade do tempo de vida dos glóbulos vermelhos em pessoas hematologicamente normais é suficiente para alterar a HbA1c. Blood. 2008;112(10):4284-4291. Sacks D. Measurement of hemoglobina A1C: A new twist on the path to harmony. Cuidados Com A Diabetes. 2012;35(12):2674-2680., Rhea J, Koch D, Ritchie J, et al. Comunicação não intencional de valores de HbA1c enganosos quando se utilizam ensaios incapazes de detectar variantes de hemoglobina. Arch Pathol Lab Med. 2013;137(12):1788-1791. Resumo das revisões: padrões de cuidados médicos na Diabetes. 2018. Cuidados Com A Diabetes. 2017; 41 (Supplement 1): S4-S6.