Ved å klikke på «Send» under, du viser at du forstår og samtykker til disse vilkårene for bruk av opplysningene dine:
De opplysninger som du oppgir i dette skjemaet vil bli brukt internt for det formål å behandle og svare på din forespørsel. Det kan rutes internt for å finne den mest hensiktsmessige medlem av personalet til å behandle din forespørsel og din kontakt informasjon vil bare bli brukt til å svare på din henvendelse hvis du angir tillatelse til å gjøre det.,
I tillegg er informasjonen sendes kan bli en del av pasientens faste diagram eller behandling rekord på Emily Program på hans eller hennes utnyttelse av Emily Programmet tjenester og denne informasjonen kan brukes i planlegging av behandlingen og omsorgen som gis til pasienten din., På den tiden pasienten benytter Emily programmets tjenester, Emily Programmet Merknad om Personvern, andre FORSKRIFTER og informasjon om personvern og sikkerhet retningslinjer vil gjelde de opplysninger som sendes inn på dette skjemaet og til enhver annen informasjon som Emily Program opprettholder om pasienten og den omsorgen som gis til pasienten din.