OSS Pharm. 2017;42(1):41-44.
ABSTRAKT: Trigeminal neuralgia (TGN) er plutselig innsettende, kort varighet, men ødeleggende nevropatisk smerte fremkommer fra komprimering av den femte cranial nerve, påskyndet av daglige aktiviteter som å tygge og snakke. Denne kroniske tilstanden er mest vanlig hos eldre kvinner, og rammer opp til 27 per 100 000 personer over hele verden., Den første-linje farmakologiske behandling for TGN er anticonvulsant karbamazepin, med oxcarbazepine utnyttet for sine tilsvarende ordning, men mildere ugunstig effekt-profil. Andre-linje stoffet terapi (baclofen, lamotrigin) er ansett som nyttig adjuncts, med mindre godt studert medisiner eller kirurgi reservert hvis standard behandlingen alene er ineffektiv eller ikke tolereres av pasienten.,
Trigeminal neuralgia (TGN), eller tic douloureux, er en rask innsettende knivstikking, ensidig ansikts smerter, varig sekunder til minutter, utløst av enkle aktiviteter som å spise, pusse tenner, snakke, eller å bli utsatt for et utbrudd av kald luft. TGN er anslått til å påvirke ca 12.6 27 per 100 000 individer worldwide1,2 og er mest vanlig hos kvinner over en alder av 50 år.3 I Usa, utbredelsen av TGN er 15,5 tilfeller per 100 000.,4
Denne «lightning bolt» av smerte stammer fra den femte cranial nerve, som har tre divisjoner som gir følelsen til ulike ansikts-områder. Den oftalmiske nerve (V1) opprettholder følelsen for øynene og i pannen, den maxillary nerve (V2) til kinnet og overleppen regionen, mens mandibular nerve (V3) innervates kjeven området, som er involvert i å bite, tygge og svelge. TGN smerte stammer fra maxillary og mandibular divisjoner., TGN er assosiert med en høyere forekomst av depresjon, siden pasientens livskvalitet kan være påvirket av kroniske smerter, og antidepressiva kan være nødvendig.5
Patogenese og Diagnostikk
De mekanismene som er involvert i TGN patogenesen er ikke klart forstått. Det er antatt at vaskulær komprimering, vanligvis venøs eller arteriell sløyfer på de trigeminal nerve inntreden i pons, resulterer i sentrale trigeminal nerve demyelinisering.,6-8 TGN er kategorisert i tre måter: idiopatisk har ingen klar årsak, klassisk er forårsaket av kompresjon av kraniale nerve V, og sekundært er et resultat av en underliggende sykdom, for eksempel en hjernesvulst eller multippel sklerose.9 Kliniske funn, historie, og en detaljert undersøkelse av hodet, hals, tenner og kjeve fortsatt være den primære metoder for å utelukke andre årsaker til nevropatisk smerte. Bildediagnostiske ved en MR-undersøkelse brukes diagnostically når nerver er mistenkt eller hvis kirurgi bør vurderes. Medikamentell behandling er fortsatt den primære behandling for TGN.,
Første-Linje Medikamentell Behandling
Karbamazepin: Basert på kliniske studier, karbamazepin er etablert første-linje behandling for TGN, det er også den eneste FDA-godkjente stoffet med en spesifikk indikasjon for TGN.10-13 Den vanlige startdose av karbamazepin er 100 til 200 mg to ganger daglig, oralt, som kan økes som tolereres til vedlikehold dose på 600 til 800 mg daglig fordelt på flere doser. Maks. dose bør ikke overskride 1,200 mg daglig., Disse treg titrations i dosering redusere central nervous system (CNS) virkninger, slik som søvnighet, svimmelhet, ataksi, og nystagmus. Carbamazepine er en spenning-gating sodium kanal blokker, som stopper utbredelsen av handlingen potensial, er mekanismen for behandling av epilepsi. Hemming av denne «repetitiv avfyring» gjør karbamazepin riktig primær behandling for TGN. Carbamazepine er også indisert for behandling av pasienter med bipolar sykdom som er i stand til å tolerere andre legemidler for mani, som for eksempel litium eller valproate.,10-13
Karbamazepin kan endre bein marg status, noe som fører til en reduksjon av røde blodceller, hvite blodceller og blodplater, en tilstand kjent som aplastisk anemi. Dermed pasienter bør bli rådet til å vite hvilke tegn og symptomer på myelosuppression, med rutine CBCs utført i løpet av de første 3 månedene av behandlingen, og den frekvensen som bestemt av resultater.14 Karbamazepin stimulerer frigjøring av antidiuretisk hormon (ADH), styrke vann reabsorpsjon og sannsynligheten for hyponatremi, som kan ha en negativ innvirkning på eldre pasienter behandlet for TGN., Denne bestanden kan også oppleve endringer i bein mineralization, som en reduksjon i vitamin D-nivåer har blitt observert å skje med kronisk karbamazepin administrasjon.15
Carbamazepine er en velkjent induser av CYP450 3A4, med betydelig bedøve vekselsvirkningene rapportert, for eksempel en redusert warfarin eller perorale p-effekten.16 Høyere nivåer av serum karbamazepin resultat hvis stoffet er samtidig gis med hemmere av CYP450, inkludert makrolidantibiotika, valproate, azole anti-fungal, og grapefruktjuice., Disse effektene som er tatt sammen kan være utfordrende å lege for behandling av en eldre pasient, der forekomsten av TGN er den høyeste.17
Carbamazepine er kontraindisert hos personer med øst-og sørøst-Asiatiske bestander som har testet positivt for HLA-B*15:02 allelet.18 Disse personene er en økt risiko for utvikling av Stevens-Johnsons syndrom (SJS) og toksisk epidermal nekrolyse (TEN). Mens denne reaksjonen er svært usannsynlig, det er dødelig, og karbamazepin bør straks seponeres hvis et utslett er rapportert.,
Oxcarbazepine: Oxcarbazepine er keto analog av karbamazepin, en prodrug konvertert til en aktiv metabolitt, en 10-monohydroxy derivat. Stoffet er i gang som en oral dose på 600 mg daglig, og økte med 300 mg til en total daglig dose på 1200 1800 mg daglig. Virkningsmekanismen er den samme som karbamazepin, men oxcarbazepine også redusert aktivitet av høy-spenning aktivert kalsium-tv., Okskarbazepin har mindre bivirkninger og legemiddelinteraksjoner enn karbamazepin, og det er et egnet alternativ for pasienter i høy alder med nyre -, lever -, og kardial dysfunksjon. Siden oxcarbazepine er en analog av karbamazepin, det bør også unngås hos pasienter som uttrykker den genetiske HLA-B*15:02 allel på grunn av den sjeldne hudreaksjon.19,20
I sammendraget, karbamazepin og oxcarbazepine er fortsatt gullstandarden for farmakoterapi av TGN. Antikrampetrekning bør være nøye titrated, med hyppig overvåking for bivirkninger og interaksjoner., TABELL 1 oppsummerer karbamazepin og okskarbazepin som første-linje behandling for TGN.
Andre-linje Medikamentell Behandling
følgende legemidler er reservert for pasienter som ikke svarer til karbamazepin og okskarbazepin, eller har et problem med ugunstig virkninger eller bedøve vekselsvirkningene, som de er ansett for å være tilleggsbehandling for TGN ledelse. I tillegg er det færre studier tilgjengelig for bevis på deres effekt.,
Lamotrigin: Lamotrigine er en anticonvulsant, som undertrykker rask avfyring av nevroner og produserer en spenning – og bruker-avhengige blokade av natrium (Na+) – tv, stabiliserende neuronal membraner. Det er også en nedgang i glutamat utgivelse, excitatory nevrotransmitter. For TGN, lamotrigin gir en effektiv tilleggsbehandling.21 Lamotrigine er oralt i en 25 mg daglig dose for de første 2 ukene, og deretter økes til 50 mg daglig for uke 3 og 4, til total dose av lamotrigin når 400 mg per dag (fordelt på to doser)., Pasienter som får samtidig behandling med indusere av CYP3A4 bør være i gang med lamotrigin med en dose på 50 mg en gang daglig, titrating oppover som trengs til 100 mg en gang daglig i uke 3, 200 mg en gang daglig i uke 5, 300 mg en gang daglig i uke 6, og 400 mg en gang daglig i uke 7. Pasienter som tar en hemmer av CYP3A4, bør starte med en lavere dose (12.5-25 mg) hver annen dag, og økes med 25 mg hver 2. uke, til totalt 400 mg per dag., Potensielt dødelig hudreaksjoner er rapportert med lamotrigin behandling, spesielt i de første ukene av behandlingen, og pasienter bør instrueres til å umiddelbart avbryte stoffet ved første tegn på utslett.22
Baclofen: Baclofen er en skjelett-muskel relaxant, fungerer som en agonist av gamma-aminobutyric acid type B (GABAB). Baclofen behandling gjør det mulig for en økt klorid ion-strøm og nedleggelse av presynaptic kalsium-tv, noe som reduserer utslipp av excitatory sendere i CNS for å redusere muskel spasms., For smertebehandling, baclofen reduserer substans P i ryggmargen. Startdose av baklofen for TGN er 15 mg daglig, oralt i tre doser, med gradvis titrering til vedlikehold dose på 50 til 60 mg daglig. For TGN, baclofen er observert å redusere antall smertefulle episoder og utvide remisjon.23
Ved potentiation av GABA, baclofen kan forårsake døsighet og respirasjonsdepresjon i tilfelle av en overdose. Stoffet bør være sakte konisk og brå uttak er motløs, som rebound kramper, hallusinasjoner og kramper kan oppstå.,24
TABELL 1 oppsummerer handlinger av lamotrigin og baclofen som andre-linje medikamentell behandling for TGN.
Ildfast Terapi
Gabapentin: Gabapentin er en analog av GABA observert å være verdifull for behandling av nevropatisk smerte.25 stoffet modulerer utgivelsen av GABA, med ingen direkte reseptor handling. I CNS, gabapentin binder N-type kalsium-tv, noe som resulterer i en reduksjon av kalsium inntreden i nervecellene. Gabapentin er i gang oralt i en dose på 300 mg daglig i TGN og kan være økt med 300 mg hver 2 til 3 dager som tolereres., Maksimal daglig dose av gabapentin er 1800 mg. De vanligste effektene forbundet med gabapentin er tretthet, svimmelhet, ataksi, hodepine, og tremor. Det er minimale bedøve vekselsvirkningene forbundet med dette GABA analog.
Botulinum Toxin Type A (Botox-A): Botox-En har blitt observert å være en effektiv behandling for flere nevrologiske patologi, inkludert hodepine.26-28 Det hindrer kalsium-avhengige frigjøring av acetylkolin å indusere muskelavslapning., Selv om effekten av dette toksinet i TGN er ikke helt forstått, en utgivelse av nociceptive modulerende peptider er tenkt å hemme sentral og perifer sensitivisering.29
I flere kliniske studier, standard dose av Botox-En for behandling av TGN var 25 til 100 U injiseres i utløse soner, med lindring av smerter som varer opp til 12 uker. Rapporterte bivirkninger inkludert ansikts asymmetri og ødem på injeksjonsstedet, som ble tolerert av pasientene med en kort utvinning perioden.,30-32 Videre studier vil være nødvendig å etablere langsiktige kliniske utfallet av Botox-En i TGN behandling.
Andre Agenter: Pasienter kan oppleve gjennombrudd smerte eller en økt varighet og intensitet av TGN, som krever bruk av potente opioider analgetika, slik som morfin eller oxycodone. Bekymringen med bruk av mu-opioid reseptor agonister er fortsatt potensial for ekstreme sedasjon, avhengighet, og respirasjonsdepresjon i tilfelle av overdose.,33
dopamin blocker pimozide har blitt observert å ha noen nytte for TGN som ikke er responsive i forhold til første-linje behandling med karbamazepin.34 det er Imidlertid en bekymring for ekstrapyramidale effekter og hjertearytmier med dette dopamine2 (D2) antagonist, spesielt hos eldre pasienter.34 Derfor, pimozide er unngått ved de fleste klinikere for TGN terapi.
Lidocaine er en sodium kanal blokker, som stopper handlingen potensielle utbredelse i det sentrale og perifere nervesystem., Den farmakokinetikk dette bedøvelse som begrenser dens bruk, som sin korte half-life reduserer lidocaine varighet av analgesi til ikke mer enn 24 timer, når administreres via IV for TGN.35 I tillegg, høyere doser av lidokain kan redusere hjerteinfarkt ledningsforstyrrelser og indusere skjelvinger og unormale fornemmelser i ekstremiteter.35
Fosphenytoin er en prodrug av anticonvulsant phenytoin., Pasienter som har blitt refraktære til muntlig medisiner, presenterer i akutt krise i TGN, kan oppleve smerte lindring av ca 48 timer varighet med denne sodium kanal blokker, til andre pharmaco-terapeutiske agenter er vurdert eller å gi analgesi før kirurgisk inngrep.36
kirurgi: Kirurgi er reservert for pasienter som har prøvd minst tre medikamenter uten å lykkes, eller kan ikke tolerere bivirkninger og interaksjoner. Kirurgi bør vurderes nøye, da enkelte prosedyrer er invasive, utnytte anestesi, og øke sannsynligheten for infeksjoner., De mest brukte metodene inkluderer microvascular dekompresjon, rhizotomy, og gamma knife radiosurgery.37
Konklusjon
farmakologisk behandling forblir den første behandling for pasienter med TGN, med krampestillende karbamazepin å være etablert første-linje behandling. Andre-linje legemidler som er lagt til dersom pasienten ikke er i stand til å tolerere bivirkninger og interaksjoner. Farmasøyter spiller en unik rolle i å overvåke pasienten for disse resultatene., Kliniske studier har utvidet den mulige rollen av andre legemidler for behandling av denne nevropatisk smerte, og disse mekanismene bør bli ytterligere vurdert som alternativer til å håndtere denne kroniske smerter i fremtiden.