Madame Lelica

behandling av dyp infeksjon etter kneprotese (TKR) kan deles grovt inn i bruken av komponent-oppbevaring eller komponent-exchange-prosedyrer.,

Komponent oppbevaring og debridement kan utføres enten arthroscopically1 eller som en åpen prosedyre,2 fordelen med sistnevnte er muligheten til å bytte polyetylen sett. Varierende grad av suksess har vært rapportert for disse prosedyrene, men jo tidligere diagnosen stilles høyere er sjansen for vellykket behandling.3,4

Komponent-exchange-kirurgi har blitt rapportert med ulike typer av prosedyren,5 bruk av avstandsholdere devices6 som kan være static7 eller mobil,8,9 og med ulike perioder av immobilisation og timing av prosedyrene., De fleste serien rapport langvarig bruk av antibiotika gis både lokalt og systemisk. De som talte for avstand enheter argumentere for at den myke vev konvolutt er bedre bevart på den tiden av andre-trinns operasjon. Det er de som føler at de immobilisation oppnådd med statisk avstandsstykker samsvarer bedre med prinsippet om hvile leddet som en del av behandling av infeksjon. De som prioriterer bruk av en bevegelig spacer tenk at bevegelsen er gjenvunnet mer lett etter re-implantasjon av den endelige komponenter.,7

I vår enhet for håndtering av disse pasientene består av to-trinns debridement med innsetting av antibiotika-laden bevegelig sement avstandsstykker. Antibiotika gis for to uker etter den første fasen av operasjonen og til negativ vevskulturer og histologiske rapporter er mottatt etter den andre scenen. Vi rapportere resultatene av vår erfaring med denne behandlingen regimet.

Pasienter og Metoder

Mellom 1998 og 2003 to-trinns gjenoppbygging ble foretatt av senior forfatter (RSJ) i en sammenhengende serie av 48 pasienter med dyp infeksjon av en TKR., Data har blitt samlet inn prospektivt siden 1998, og har nå blitt anmeldt i ettertid. Det var ingen pre-operative unntak fra serien, selv om pasienter der en diagnostisering av infeksjon ikke kan opprettes fra mikrobiologisk eller histologiske resultatene var ikke inkludert. Alle operasjoner ble utført i samme laminar flow teatre med disponibel forheng og ugjennomtrengelig kjoler. En høy-lår tourniquet ble brukt i alle pasienter som perifer sirkulasjon var tilstrekkelig og kroppen oversiden på dem tillatt.

Det var 28 menn og 20 kvinner med en gjennomsnittsalder på 68.2 år (37.,2 til 81.3). I 40 første TKR var for slitasjegikt og i åtte for revmatoid artritt, fire av dem var på immunsuppressiv behandling med steroider eller metotreksat.

I 25 pasienter uten kirurgi andre enn TKR hadde blitt gjennomført før denne revisjonen. I 11 pasienter noen form for andre myke vev eller benete operasjonen hadde vært gjennomført før revisjonen, en pasient hadde to foregående prosedyrer (Tabell I)., I seks pasienter en tidligere revisjon for aseptisk løsning hadde blitt gjennomført, i fem en tidligere revisjon for infeksjon og i en pasient to revisjoner hadde blitt utført, så vel som den første primære ledderstatning. Av en total av 41 standard condylar proteser og syv stammet revisjon proteser hadde blitt brukt.

I 33 pasienter enten diagnostisk aspirasjon eller artroskopisk biopsi ble utført for å bekrefte diagnosen infeksjon. I de resterende 15, ni hadde rask løsning av komponenter og forhøyet inflammatoriske markører, og ble ikke undersøkt videre før revisjon., De andre seks pasienter hadde utlading bihulene og igjen videre undersøkelser med invasive prosedyrer ble ansett for å være unødvendig.

midlere tid til revisjon ble 3.3 år (5 måneder til 6 år), med 38 pasienter som gjennomgår kirurgi innen fem år av sitt første prosedyren. Ti pasienter presentert på mer enn fem år etter primær operasjon.

pre-operative diagnostisering av infeksjon ble vurdert i nærvær av visse kliniske, serologiske og radiologiske funn. Den inflammatoriske indekser og vanlig røntgenbilder var det viktigste første diagnostiske hjelpemidler., Totalt 14 pasienter hadde technetium-99 skanner som støttes diagnostisering av infeksjon og to hadde positiv indium-111 skanner. Den endelige diagnosen infeksjon ble bekreftet av positive mikrobiologiske og histologiske funn fra flere dyp og overfladisk vevsprøver tatt på tidspunktet for kirurgi. Infeksjon ble diagnostisert mikrobiologisk når mer enn en vev kultur avslørt lignende organismer. Histologisk undersøkelse ble utført på både frossen-delen prøver på tidspunktet for kirurgi, og mer formelt på et senere stadium på fullt forberedt på prøver., Histologiske diagnosen var basert på tilstedeværelsen av mer enn 10 nøytrofile polymorphs per høye elektriske feltet.

Disse pasientene har vært fulgt opp årlig både klinisk og radiologically med ingen være tapt for oppfølging. Vi vurderte et vellykket resultat for å bli et velfungerende protese med god lindring av smerter i fravær av klinisk bevis på infeksjon. Radiologiske suksess var en stabil protese uten bevis for progressive lucencies ved implantat-bein-grensesnitt., Alle pasienter med vedvarende ubehag ble undersøkt ved hjelp gjenta inflammatoriske markører, bein skanning og aspirasjon når det er nødvendig for å utelukke tilbakevendende infeksjon.

En første-etappe debridement med innsetting av antibiotika-laden bevegelig polymethylmethacrylate avstandsstykker ble utført. Ved hjelp av pre-formet latex former (Biomet, Warszawa, Indiana), avstandsstykker ble formet ved hjelp av VEIVISEREN for sement med gentamicin (DePuy, Leeds, United Kingdom). Ett gram av vankomycin ble lagt til hver 40 g blanding av sement., Intravenøs vancomycin ble gitt i 14 dager etter operasjonen, med justeringer som er gjort når kulturer og skikker var tilgjengelig. Kneet var man i en straight-leg skinne for de fem første postoperative dager etter at det ble mobilisert og pasienten oppfordres til å bære vekten som tolereres ved hjelp av to albue krykker.

Pasientene ble re-innlagt for en andre-trinns prosedyre når inflammatoriske markører hadde bedret seg, og det myke vevet rundt kneet hadde myknet. Gjennomsnittlig tid mellom stadier var 4,3 måneder (6 uker til 15 måneder)., Ni pasienter hadde en forsinkelse på mer enn seks måneder på grunn av tilleggslidelser. Re-implantasjon fant sted hvis frossen-delen av prøver og klinisk utseende på tidspunktet for operasjonen var tilfredsstillende. Hvis blodet parametere og klinisk utseende av kneet ikke klarte å forbedre, en ytterligere debridement ble foretatt.

I det siste re-implantasjon, en ytterligere debridement ble utført etter som den definitive komponenter ble sikret med samme kombinasjon av antibiotika-laden sement., Når følelser fra den første fasen prøver viste antibiotikum motstand, antibiotika i sement var hensiktsmessig endret. Parenteral antibiotika var bare gis til den intra-operative vev kultur og histologiske resultatene var tilgjengelig fra andre-trinns operasjon. Hvis disse kulturene ble funnet å være positiv, systemisk antibiotika ble videreført for en ytterligere to uker.

Resultater

Det betyr oppfølging var 48.5 måneder (26 85). En pasient døde på ikke-relaterte årsaker under oppfølging., Vi klarer utryddet infeksjon i 42 av 48 pasienter. I 25 pasienter som bare tidligere operasjon på kneet hadde vært den første leddproteser, våre behandlingen var vellykket i 24. I 23 med flere tidligere prosedyrer infeksjon ble utryddet i 18. Det var en tilbakevendende infeksjon i de åtte pasienter med revmatoid artritt og med en tilsvarende forekomst av tilbakefall hos pasienter med artrose.

Seks pasienter hadde vedvarende infeksjon, fire av dem har gjennomgått en vellykket ytterligere to-trinns prosedyre., To har blitt revidert til en hengslet protesen og to til en artrodese. De resterende to pasienter har gått ned ytterligere kirurgi foretrakk undertrykkelse av infeksjon med intermitterende kurs av antibiotika.

Av organismer som finnes på tidspunktet for den første-etappe kirurgi, coagulase-negative stafylokokker ble de ofte har støtt på, blir funnet i 30 av de 48 pasienter (Tabell II). Flere organismer ble funnet i 11 pasienter.,

Det ble ansett som nødvendig for seks av pasientene til å gjennomgå en gjenta debridement mellom første og andre stadier på grunn av vedvarende forhøyet inflammatoriske markører og varme og hevelse i kneet. Den organismer oppstod i disse pasientene er uthevet i Tabell II. Av disse seks pasienter, tre hadde mer positive kulturer som i alle tilfeller avdekket ulike organismer fra de som er på første trinn kirurgi.

På den tiden av andre-trinns operasjon, det var mer positive kulturer i 11 pasienter og to av disse utviklet tilbakevendende infeksjon., Syv av disse kulturene åpenbart ulike organismer og fire avslørt vedvarende coagulase-negative stafylokokker. De resterende 37 pasienter hadde negative kulturer på den tiden av andre-trinns operasjon, og av disse er fire utviklet tilbakevendende infeksjon.

resultatene fra Den frosne snitt utført ved tidspunktet for den andre-trinns operasjon indikert at i 33 pasienter var det ingen rester av infeksjon, men fire av disse utviklet gjentakelse av infeksjon. I 14 pasienter det ble antatt at de frosne prøvene kunne ikke utelukke infeksjon og to av disse pasientene hadde tilbakevendende infeksjon.,

tidsintervallet mellom den første og andre trinnet var mindre enn seks måneder i 39 pasienter, hvorav fem hadde tilbakevendende infeksjon. Det var en gjentakelse i de ni pasienter som har ventet lenger enn seks måneder for sin andre fase.

I 30 pasienter, modulære stammet revisjon proteser ble brukt til gjenoppbygging. Av de 48 pasientene 16 kreves roterende hengsel proteser og to ble stabilisert ved artrodese negler. Begge disse pasientene hadde tidligere gjennomgått to tidligere revisjoner.,

Når du vurderer omfanget av bevegelse ved oppfølging var det en bety fast-fleksjon misdannelse av 1° (0° til 15°). Fem pasienter hadde en fast-fleksjon misdannelse av mer enn 10°. Gjennomsnittlig maksimal fleksjon var 92° (30° 120°) med bare fem pasienter som har mindre enn 80° fleksjon. Det var ingen sammenheng mellom tidspunktet for den andre-trinns operasjon, og omfanget av bevegelse oppnådd.

En analyse av nøyaktighet, og positiv-logisk og negative prediktive verdier for hver av undersøkelsene brukt er presentert i Tabell III.,

Vi har forsøkt å finne ut hvilken av de undersøkelser som var mest fordelaktig på tidspunktet for den andre-trinns operasjon. Verken positive eller negative prediktive verdier for micro-biologiske kulturer på den tiden av andre-trinns operasjon var nøyaktige nok til å forutsi forekomst av infeksjon på en pålitelig måte. Det synes som den viktigste rollen av mikrobiologiske prøver tatt på tidspunktet for operasjonen var å definere antimikrobiell behandling på hvert trinn., Deres negativ prediktiv verdi og spesifisitet mente at negative resultater kan bli ønsket velkommen, men den generelle nøyaktigheten av denne testen var fortsatt bare 73%.

Frosne delen ble funnet å ha en dårlig positiv prediktiv verdi på tidspunktet for nest-trinns operasjon. For de ressurser som kreves, de fleste kirurger ville forvente større samlet nøyaktighet når du bruker resultatene til å avgjøre om eller ikke å re-implantat den definitive protese., Den negative prediktive verdien for frosne delen var lik sammenlignet med tidligere studier,10, men likevel ikke klarte å identifisere fire av feil og var ikke mer nyttige enn inflammatorisk indekser.

Den inflammatoriske markører var den beste negativ prediktiv undersøkelse på den tiden av andre-trinns operasjon, men deres generelle nøyaktighet når regnet med den positive prediktive verdier mente at deres rolle var begrenset. Likevel, de forblir en av de mest nøyaktige guider for et vellykket resultat.,

Diskusjon

Første observasjon av den generelle satsen for suksess av metode for behandling i vår serie tyder på at resultatene kan ikke være så gunstig sammenlignet med de andre publiserte serier. De fleste serien rapport suksess priser alt fra 85% til 95%.7-9,11 Men i disse rapportene multiplisere-opererte pasienter utgjorde kun en liten andel av tilfellene som motsetning til 52% i vår serie.

For de pasienter som gjennomgår en første revisjon for infeksjon med minimal tidligere kirurgi suksessen rate av det kirurgiske teknikken var 96%., To pasienter i denne gruppen kreves en gjenta debridement og de hadde en infeksjon med meticillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) i ett og flere organismer i den andre.

Tidligere studier som ser spesielt på utfallet av pasienter med multiplisere-opererte knær har vist høyere forekomst av feil selv med langvarig behandling med antibiotika, noen med priser av suksess så lavt som 41%.8 Vår pris av suksessen til 78% i denne store gruppen av pasienter sammenligner gunstig.,

Denne forskjell i pris om vellykket fjerning av infeksjonen ser ut til å støtte ideen behandling av ulike regimer for ulike mønstre av infeksjon. Det kan synes som om oppmerksomheten til historie av tidligere kirurgi og pre-operative mikrobiologi resultater fra aspirates kan bidra til å veilede kirurg i deres valg av varigheten av antimikrobiell behandling., Men gitt at det finnes ingen studier av langsiktige utfall på et betydelig antall av formere-opererte knær, våre resultater tyder på at behandling av dyp infeksjon rundt protese ledd er ikke bare et spørsmål om å legge til flere antibiotika.

Vi har funnet ut at innenfor de begrensninger som er av denne relativt lille gruppen er det ikke en enkelt undersøkelse som er tilgjengelig på tidspunktet for re-implantasjon som kan nøyaktig forutsi sannsynligheten for et vellykket resultat. Det var bare 20 pasienter i hvem alle undersøkelser var vanlig på den tiden av den andre-trinns operasjon., En av disse pasientene fortsatt gikk på å utvikle videre smitte. Av 28 pasienter med minst én unormal etterforskning på den tid av andre-trinns operasjon, 23 gikk på for et vellykket resultat. Videre debridement foretatt på den tid av andre-scenen kirurgi kan også ha bidratt til disse suksesser.

Disse resultatene viser at de tilgjengelige undersøkelser kan bare spille en begrenset rolle i å nå en beslutning og kirurger bør være klar over denne før for å stole tungt på et enkelt resultat for å veilede dem., Våre resultater støtter ikke søken etter et komplett sett av negative undersøkelser før reimplantation siden også denne forsikringen vil ikke garantere suksess.

Når du vurderer å infisere organismer finner vi at den samlede fordelingen av organismene var lik som andre serier. De fleste var følsomme for vår første-linje antibiotika, og det var bare ett tilfelle av MRSA-infeksjon. Gitt den lave tall for de fleste organismer, var vi ikke i stand til å identifisere spesifikke organismer forbundet med svikt i denne teknikken. Det synes som Staph., aureus kan være forbundet med økt behov for å gjenta debridement og at coagulase-negative stafylokokker som er identifisert i den første fasen er forbundet med positive kulturer på den andre etappen. Imidlertid, de fleste av disse pasientene hadde også hatt flere tidligere operasjoner som fungerte som en konfunderende variabel. Andre studies12 har foreslått større virulence av resistente organismer og flere organismen kulturer, men vi har vært i stand til å legge til dette argumentet med våre resultater.

Vår studie har vist betydningen av tidligere intervensjoner når de vurderer en to-trinns prosedyre., Den største funksjonelle effekten av flere prosedyrer som ser ut til å være en reduksjon i kvalitet og funksjon av extensor-mekanisme. På grunn av dette, to av multiplisere-revidert knær kreves en modulær artrodese spiker som sitt definitive implantatet.

Selv om disse er utvilsomt en annen funksjonell gruppe de er inkludert i denne serien siden de demonstrere anvendelse av denne teknikken i multipliser-revidert kneet. Vi var ikke i stand til å relatere antall tidligere prosedyrer med post-operative spekter av bevegelse., Den endelige utvalg av bevegelse i denne gruppen sammenlignet godt med andre series6 med over 75% av pasientene som oppnår minimum 90° fleksjon og 89% minimum 80°.

tidspunktet for den andre-trinns operasjon er ofte først og fremst i pasientens sinn. Det er ofte et visst press for å fremskynde den andre-trinns operasjon for å gå tilbake til en mer normal måte av livet så snart som mulig. Vi var ikke i stand til å relatere enten sannsynligheten for å lykkes eller det endelige utvalg av bevegelse oppnådd med intervall mellom to stadier., I løpet av studiet intervallet mellom stadier stadig økt fra åtte uker i de fleste av de tidlige tilfeller. Vår oppfatning var at re-eksponering av kneet, og kvaliteten på den myke vev var bedre hvis et minimum på ca tre måneder hadde gått mellom stadier. Dette er nå vårt mål intervall dersom pasientens generelle helse tillater det.

Tidligere serie å se på statisk avstandsstykker har identifisert et problem med videre bentap mellom stadier med disse enhetene.,7 på samme måte Som andre authors8,9 vi ikke har noen forekomster av betydelig videre bentap mellom stadier ved hjelp av bevegelige avstandsstykker. Det var bare to komplikasjoner knyttet til bruk av disse enhetene. I motsetning til tidligere authors8 vi opplevd ett tilfelle hver av subluxation av femoral-komponenten og av tibial skuff, både etter en periode på to måneder. Begge pasientene ble administrert ved å redusere deres mobilisering og begrense vekt-bærende.

Når du vurderer behandling med antibiotika, og de fleste tidligere serien viser lignende suksess priser har anbefalt bruk av langsiktige antibiotika.,8,13,14 Den eksakte varigheten av disse varierte fra seks uker oftest opp til perioder på flere måneder. Nylig, det har blitt rapportert at lokal behandling med kortsiktige parenteral antibiotika gir sammenlignbare resultater med de utvidede programmer.14 Vi føler at våre resultater viser like godt som langvarig antibiotikabehandling, kan ikke være avgjørende for vellykket fjerning av dyp infeksjon.

I en konklusjon vi har funnet at et to-trinns teknikk for revisjon kirurgi i disse vanskelige tilfeller kan gi tilfredsstillende resultater., Ekspert mikrobiologiske råd behov for å være tilgjengelig når du planlegger re-implantasjon for at passende antibiotika er lagt til sement for begge trinn. Når du vurderer de undersøkelser som er tilgjengelig på tidspunktet for nest-trinns operasjon, forsiktighet bør tas tolke resultatene siden ingen er nøyaktige nok til å være avgjørende. Til tross for alle anstrengelser det synes uunngåelig at det vil være en vedvarende pris for svikt og denne informasjon bør formidles til pasientene før du tar fatt på denne utfordrende kirurgi.,

– >

Vi ønsker å anerkjenne arbeidet til Dr R., Warren (Konsulent Microbiologist), Dr. C. Mangham (Konsulent Histopathologist) og den avdøde Dr A. Darby (Konsulent Histopathologist), Robert Jones og Agnes Hunt Sykehus, Oswestry, United Kingdom.

Ingen fordeler i noen form har blitt mottatt eller skal mottas fra en kommersiell aktør knyttet direkte eller indirekte til temaet for denne artikkelen.