Madame Lelica

En av våre NEJM Kunnskap+ indremedisin Styret Gjennomgå spørsmål har generert en god del diskusjon og usikkerhet. Det ber eleven til å velge den beste umiddelbar respons til en pasient med en komplikasjon av sentral venøs kateter (CVC) plassering., Case-basert spørsmålet krever flere kognitive tiltak, inkludert vurderer mulige uønskede hendelser som kan skje etter å sette i en CVC, tolke fysisk undersøkelse funn, og å identifisere nødvendige tiltak for ICU nødhjelp. La oss begynne med å se på saken.

Saken & Spørsmålet

En 83 år gammel mann med en historie av hypertensjon og kronisk nyresvikt presenterer med en chief klage av endret mental status og en temperatur på 39.5°C., Hans blodtrykk er 104/64 mm Hg, hans puls er 144 slag per minutt, og hans respirasjonsfrekvens er 25 åndedrag per minutt.

Første laboratorium for testing avslører en leukocyte antall 26,500 per mm3 (referanse utvalg, 4500-11,000). Urinanalyse er positivt for nitritter og leukocyte esterase, viser 50 hvite celler per high-power-feltet (0-2), og avslører gram-negative staver på gramfarging.

pasienten er i gang på bredspektret antibiotika., På grunn av dårlig vaskulær tilgang, en venstre-subclavia sentral venøs kateteret er plassert (etter flere forsøk); dens posisjon er bekreftet av en bærbar brystet røntgenbilde.

To timer senere, til tross for fortsatt lungeredning og medisinsk behandling, pasienten blir akutt hypotensive med et blodtrykk på 65/35 mm Hg. I tillegg er hans supplerende oksygen krav har økt fra 2 til 15 liter per minutt via en nonrebreather maske.,

Fysisk undersøkelse avslører tracheal avvik til høyre, fraværende respirasjonslyder over venstre bryst, og sløvhet til perkusjon over fremre og bakre venstre brystet.

Hva er den mest passende neste trinn i å håndtere denne pasienten?

Valg

1. Nål dekompresjon
2. Plassering av en stor kjede thoracostomy rør
3. Flyttbare brystet røntgenbilde
4. CT av thorax med intravenøs kontrast
5. Øyeblikkelig kirurgisk torakotomi og leting

Det Riktige Svaret

B., Plassering av en stor kjede thoracostomy rør

Komplikasjoner av Sentral Venøs Kateteret Plassering

første trinn i arbeidet med denne kliniske scenario er å gjøre en omfattende gjennomgang komplikasjoner som kan være forbundet med sentral plassering i linje i subclavia posisjon. For de fleste klinikere, den største bekymringen i løpet av CVC-plassering er muligheten for å forårsake en pneumothorax. Imidlertid, pneumothorax er ikke den eneste faren. CVC-plassering kan også føre til vaskulær skade, oftest gjennom arteriell punktering, som kan senere føre til en hemothorax.,

Hemothorax og pneumothorax er de to mest sannsynlig komplikasjoner i saken er presentert ovenfor. Begge er litt mer vanlig med subclavia enn interne jugularis CVC-plassering, og klinikere kan redusere risikoen for både ved hjelp av ultralyd under prosedyren. Mens skader i hemothorax og pneumothorax oppstår under plassering i linje, det tar vanligvis litt tid for pasienten til klinisk svekkes fra disse komplikasjoner., Hemothorax kan resultere i enten spenning fysiologi eller hypovolemic sjokk, som begge vil ta flere minutter til timer for å manifestere seg som blod samler seg i pleural plass. Pneumothorax kan resultere i spenning fysiologi så godt — selv om hemodynamisk kompromiss fra dette, når en pasient er på mekanisk ventilasjon, er vanligvis raskere enn med hemothorax. Dette er fordi positivt trykk resulterer i en økt mengde luft i pleural plass over flere minutter.

To andre komplikasjoner til å vurdere når du plasserer en CVC er arytmi og air emboli., Arytmier er vanligvis forårsaket av ledetråden inn høyre hjertekammer og er vanligvis avbrutt ved å trekke tilbake den festes. Air emboli kan oppstå når vaskulær tilgang har blitt oppnådd med introducer nål og trinnene er under måte å plassere kateteret. Luften kan bli innblanda gjennom nål eller gjennom kateteret før tildekking alle porter. Symptomer på luft emboli spenner fra dyspné til kardiovaskulær kollaps., Både air emboli og arytmier er komplikasjoner som kan oppstå under plassering av CVC, noe som ikke var tilfellet med denne pasienten, hvis komplikasjoner manifestert 2 timer etter inngrepet.

Lengre sikt risiko for CVCs inkludere infeksjon, trombose, og venøs stenose — men, som nevnt ovenfor, denne pasientens symptomer oppstod 2 timer etter inngrepet, slik at ingen av disse risikoene er rimelig bekymringer.,

etter å Ha vurdert mulige komplikasjoner og smalere dem ned, eleven skal nå være fokusert på å skille mellom de to mest sannsynlig komplikasjoner i dette tilfellet — pneumothorax og hemothorax — og deretter bestemme best intervensjon.

Hemothorax vs. Pneumothorax

I en nødsituasjon i ICU, er det første trinnet er å gå til sengen og undersøke pasienten. I dette tilfellet, er det noen viktige fysiske funn som bør bidra til å finne årsaken til hypotensjon og skille mellom hemothorax og pneumothorax., Den første kjente funn er tracheal avvik til høyre, bort fra den siden hvor prosedyren ble utført. Dette bør umiddelbart heve bekymring for spenning fysiologi som årsak til akutt fall i blodtrykket. Avviket bort fra den siden hvor CVC ble plassert tyder på at noe er å fylle pleural plass og presser hjertet og mediastinum i motsatt hemithorax.

mangelen på pust høres ikke bidra til å skille mellom hemothorax og pneumothorax som begge vil medføre fraværende respirasjonslyder., Imidlertid, perkusjon eksamen er nyttig i å forskjellsbehandle disse to komplikasjonene. I dette tilfellet, det er sløvhet til perkusjon både anteriorly og posteriorly på venstre side. Dette resultatet tyder på at det er væske i pleural plass, ikke luften. En pneumothorax ville være hyperresonant på slagverk.

Samlet, denne pasientens fysiske eksamen funn i innstillingen av en nylig CVC-plassering er i samsvar med en relativt raskt akkumulere hemothorax med resulterende spenning fysiologi.,

Umiddelbar Behandling

Den mest hensiktsmessige neste trinn er å gripe inn på hemothorax, for å prøve å lindre spenning fysiologi forårsaket av den raskt samle opp blod. Blod må tømmes med en stor bar brystet rør (>36 fransk) fordi det er svært sannsynlig å blodpropp i en mindre kaliber rør.

Nål dekompresjon ville være riktig intervensjon for en pneumothorax, men det ville ikke effektivt behandle en hemothorax fordi den kaliber av en angiocath ville være altfor liten til å effektivt renne blod ut av brystet — strømmen ville være så treg at det ikke ville ha noen innvirkning på spenning fysiologi, selv om proceduralist prøvde å aspirer det så raskt som mulig. I tillegg nålen er vanligvis plassert i andre interkostalrom plass., Gitt at blodet ville være i den avhengige thorax soner, det ville være usannsynlig å renne fra noe som plasseres så høyt i thorax-buret.

Selv om noen pasienter gjøre slutt må kirurgiske utforskning av pleural plass til enten pågående blødning eller ufullstendig evakuert blod, er dette ikke ville være den beste første skritt fordi det ville ta for mye tid å få til operasjonsstuen.

til Slutt, hva om et brystet røntgenbilde?

Imaging

I nesten enhver institusjon, det tar flere minutter (om ikke lenger) for å få et brystet røntgenbilde., Hos pasienter som er akutt decompensating med spenning fysiologi fra et hemothorax, behandling bør ikke utsettes for et brystet røntgenbilde. Et brystet røntgenbilde ville bidra til å skille mellom pneumothorax og hemothorax, men den fysiske undersøkelsen bør være tilstrekkelig.

Eksempel på en Hemothorax

Eksempel på en Pneumothorax

I både en hemothorax og en pneumothorax, ville vi forvente å se mediastinum og hjerte-silhouette presset til motsatt side av brystkassen (dvs., borte fra blod eller luft fylle pleural plass). I tilfelle av en pneumothorax, ville vi se en pleural linje og en betydelig del av de berørte hemithorax uten lunge markeringene., I motsetning, en hemothorax ville opacify hele påvirket hemithorax.

I mange ICUs, en seng ultralyd ville bli brukt til å skille mellom disse to etiologies. Ultralyd er ofte raskt tilgjengelige på enheten, slik at den kunne anvendes til venstre brystet. Hvis det var en stor ekkofritt samling mellom brystveggen og lunge, en effusjon ville bli diagnostisert. Hvis du i stedet, var det ingen lunge skyve, pneumothorax ville være svært sannsynlig. Lunge skyve er synlige bevegelser sett på som visceral pleura glir langs parietal pleura., Dette er vist i normal lunge, men ville være fraværende i en pneumothorax der luften nå skiller visceral og parietal pleurae. Rask bruk av ultralyd kunne bekrefte fysisk eksamen funn og gi klinikeren større selvtillit til å gå videre med behov for brystet-rør plassering.

Hjem

Dette tilfellet viser at risikoen for spenning hemothorax som en komplikasjon av CVC-plassering, verdien av fysisk eksamen i å skille mellom hemothorax og pneumothorax, og viktigheten av å behandle en hemothorax med en stor bar brystet rør.,

Patricia A. Kritek, MD, er en praktiserende lunge-og intensivavdeling lege og Professor i Medisin i seksjon for Lunge og Critical Care Medicine ved University of Washington, Seattle. Hun trente i indremedisin ved Brigham and Women ‘ s Hospital i Boston, Massachusetts, og fullførte sin fellesskap trening i Harvard PCCM programmet. Hun er for tiden deltar i både Medisinsk intensivavdeling og Kirurgisk intensivavdeling på UW Medisinske Senter. Dr., Kritek er en kliniker-pedagog som fikk henne EdM fra Harvard Graduate School of Education. Hun deltar i undervisning og rådgivning av medisinske studenter, beboere, og stipendiater. Hennes utdanning til arbeid har fokusert på å undersøke hvordan beste for å gi tilbakemelding og veiledning til medisinske kandidater på alle nivåer. Dr. Kritek har vært å skrive for NEJM Journal Se Generell Medisin siden 2011, og er en del redaktør for NEJM Kunnskap+.