Synkope definisjon og klassifikasjon
Forbigående tap av bevissthet (TLOC), ofte referert til som besvimelse, omfatter ikke bare synkope, men også epileptiske anfall, psykogen og andre sjeldne diverse årsaker. Det som skiller synkope fra andre former for TLOC er dens pathophysiology, inkludert forbigående global cerebral hypoperfusion på grunn av lav perifer motstand og/eller lavt minuttvolum.,
Gjeldende synkope klassifisering, etablert av European Society of Cardiology (ESC), er en pathophysiological ett og skiller mellom tre hovedkategorier av synkope: reflex/neurally mediert synkope (vasovagal, situasjonsanalyse, carotis sinus synkope og atypiske former); synkope på grunn av ortostatisk hypotensjon (primær eller sekundær autonom svikt, narkotika-indusert ortostatisk hypotensjon, volum uttømming); og kardial synkope (grunnet arytmi eller strukturelle sykdom)., Basert på den siste økningen i evnen til å dokumentere spontan synkope episoder, det er også en ny klassifisering skille synkope i forhold til den underliggende mekanismen: bradykardi, takykardi og ingen eller liten rytme variasjoner (hypotensjon).
Epidemiologi og prognose
TLOC/synkope er svært vanlig i befolkningen generelt med en kumulativ insidens av første synkope episode rundt 10% opp til 80 år. Utfallet av pasienter med synkope er knyttet mer til alvorlighetsgraden av den underliggende tilstanden snarere enn til synkope episode i seg selv., I fravær av strukturelle eller elektrisk hjertesykdom, prognose om risiko for død og livstruende hendelser er vanligvis utmerket, selv om risiko for synkope tilbakefall og fysiske skader kan fortsatt vedvarer.
Diagnostisk algoritme
Det finnes forskjellige diagnostiske tester som bør brukes for pasienter med TLOC, men deres viktigste formål er å gi svar på to spørsmål: 1) Hva er prognosen (om død, alvorlige uønskede hendelser og tilbakefall), og 2) Hva som er årsaken, og er det en effektiv spesifikk behandling strategi?, Den første vurderingen omfatter historie, fysisk undersøkelse og EKG, etterfulgt av første risiko stratifisering og ytterligere diagnostiske tester, dersom det er hensiktsmessig. Disse inkluderer tilt-tabell testing (TTT), carotis sinus massasje, EKG-overvåking (i-sykehus, Holter skjerm, implanterbare loop-opptakere, telemetri), ekkokardiografi, trening stress testing, electrophysiological studie, hjertekateterisering, nevrologisk evaluering (electroencephalography, computertomografi og magnetisk resonans imaging, nevrovaskulære studier), og psykiatrisk evaluering.,
Tilt-table test i diagnostisering av TLOC
Tilt-test gjør det mulig gjengivelse av refleks synkope i et laboratorium innstillingen. Positiv respons hos pasienter med neurally mediert synkope er 61%-69%, og spesifisitet er høy (92%-94%). Den mest brukte protokollen omfatter vippe 70°, en passiv unmedicated fase av 20 minutter, anvendelse av 300µg-400 µg sublingual nitroglyserin i det 20. minutt, og ytterligere 20 minutter i stående.,
Den vanligste indikasjonen for TTT er å bekrefte en diagnose av refleks synkope hos pasienter som denne diagnosen har vært mistenkt, men ikke bekreftet av en første vurdering. Dette omfatter tilfeller med en enkelt uforklarlige synkope i en høy-risiko-innstilling eller de med flere tilbakevendende episoder når en kardiovaskulær årsak har vært rimelig ekskludert. TTT anbefales også når det er av klinisk verdi for å demonstrere mottakelighet for pasienten å refleks synkope.,
Andre indikasjoner for tilt-testing er diskriminering mellom refleks synkope og ortostatisk hypotensjon eller faller, mellom TLOC med krampetrekninger bevegelser og epilepsi, og i pasienter med hyppige episoder av TLOC og mistanke om psykiske problemer.
i Henhold til induksjon av synkope og blodtrykk (BP) og hjertefrekvens (HR) reaksjoner, kan det være flere typer av respons for å vippe – Tabell 1.
Tabell 1. Ulike Typer Svar på Tilt-Testing.,
|
Response/Diagnosis |
Characteristics |
|---|---|
|
Vasodepressor syncope |
BP falls to a systolic value <60 mmHg. HR during syncope does not fall by more than 10% of its peak value. |
|
Cardioinhibitory syncope without asystole |
HR decreases <40 beats/min. for more than 10 sec; without asystole >3 sec., BP reduseres før HR falle. |
| Cardioinhibitory synkope med asystole | Asystole >3 sek.; nedgang i HR står eller faller sammen med BP falle. |
| Blandet synkope | HR avtar i løpet av synkope, men ikke nå <40 slag/min. eller når <40 slag/min. for <10 sek., med eller uten asystole <3 sek. BP reduseres før HR falle., |
| Første ortostatisk hypotensjon | Nedgang i BP >40 mmHg på stående med spontan og rask normalisering, slik at hypotensjon og symptomer siste <30 sek. |
| Klassisk ortostatisk hypotensjon | Reduksjon i systolisk trykk ≥20 mmHg og diastolisk trykk ≥10 mmHg i løpet av de første 3 min. etter stående. |
| Sent (progressiv) ortostatisk hypotensjon | Sakte og progressive systolisk trykk nedgang etter 3 min. i stående., |
| POTTER | Økning i HR >30 slag/minutt eller HR >120 slag/minutt etter stående, ledsaget av symptomer og BP variasjon. |
| Negative TTT | Synkope, ortostatisk hypotensjon eller POTTER er ikke provosert. |
POTTER: postural ortostatisk takykardi syndrom
Sammenlignet med andre diagnostiske tester, TTT har en av de høyeste diagnostiske avkastning hvis resultatet er unormal, med diagnostisk test som i mer enn 50% av tilfellene., Dette er imidlertid situasjonen som eksisterer i spesialiserte synkope sentre og avdelinger, hvor en diagnose kan være etablert i mer enn 50% av pasienter med et gjennomsnitt av tre tester per pasient.
Rollen som tilt-testing i pasientoppfølging
Det har vært bekymring for at den diagnostiske nytten av TTT er ikke høy nok, og at en positiv TTT antyder tilstedeværelsen av hypotensive mottakelighet heller enn å gi en diagnose av refleks synkope. Imidlertid, utføre tilt-testing i henhold til ESC retningslinjer kan ha en høy diagnostisk kapasitet (høyere enn de fleste andre tester).,
Forekomst og gjentakelse av TLOC kunne ha stor innvirkning på pasientens velvære og sosial tilpasning. De fleste av testene utført først på disse pasientene (for det meste i generelle retningslinjer og ikke i egne synkope enheter) ikke gir noen positive resultater. Det er fortsatt utbredt praksis å henvise slike saker til en nevrolog som skal utføre ulike tester for å utelukke epilepsi, som kan i tillegg være frustrerende for pasienten. Vanligvis, disse testene har en mye lavere diagnostisk utbytte sammenlignet med tilt-testing., I en slik situasjon, evne til å anvende en enkel og ikke-invasive tester (som TTT) som kan bekrefte diagnosen av de mest vanligste type synkope – refleks synkope – er av stor verdi.
Den type svar til tilt-testing kan veilede pasienten ledelse. Pasienter med vasodepressor og blandet synkope og de med ortostatisk hypotensjon mest av alt trenger forsikring om godartet arten av tilstanden. Utdanning spiller en viktig rolle i denne innstillingen og inkluderer unngå utløsende faktorer, en økning i inntak av væske, fysisk counterpressure manøvrer og tilt-trening.,
riktig håndtering for pasienter med cardioinhibitory synkope med asystole har vært gjenstand for mye debatt. Spørsmålet her er om pacing ville redusere synkope tilbakefall. Flere randomiserte kontrollerte studier basert på tilt-testing respons har gitt motstridende resultater. Den Internasjonale Studien på Synkope av Usikker Etiologi (Problem-2) viste en slående reduksjon i tilbakefall av synkope med pacing i pasienter med dokumentert asystole under spontan synkope (implanterbar loop recorder overvåking)., Problemet-2 var en nonrandomised rettssaken, men nylig resultatene ble bekreftet av den randomiserte Problemet-3.
I dag er spørsmålet om hensiktsmessigheten av å løpe rundt pasienter med TTT-indusert asystole under synkope er ikke helt løst. Beslutningen om å implantere en pacemaker (en invasiv prosedyre) bør tas i den kliniske konteksten av en godartet (i form av dødelighet) tilstand som vanligvis rammer unge individer og ofte barn., Min personlige erfaring (inkludert barn) er å se pasienter med TTT-indusert asystole under synkope å pacing bare som en siste utvei, og i tilfeller av dyp asystole (>6 sek).