DISKUSJON
Vi har nylig vist, er basert på en pasient kohorten fra MDACC, at pasienter med Internasjonale Prognostiske Scoring System for lav – og middels-1 risiko MDS kan deles i 3 kategorier med betydelige forskjeller i median overlevelse. Mens pasienter i fare kategori 1 hadde en median overlevelse av >80 måneder, median overlevelse kraftig redusert til 26,6 og 14,2 måneder for kategoriene 2 og 3, henholdsvis., Vi viste også at bare 20% av kohorten falt inn i den gunstige kategori 1, som betyr at i gjennomsnitt 8 av 10 pasienter med lavere risiko MDS vil ha en betydelig forkortet levealder.
Historisk sett, de fleste klinikere har gitt støttende omsorg bare til Internasjonale Prognostiske Scoring System nedre-risiko pasienter. Behandling vanligvis ikke settes i gang før det er tegn på progresjon av sykdommen (økt andel av marg eksplosjoner eller progressive pancytopenia, transfusjon behov)., Denne tilnærmingen er ledet av data indikerer at Internasjonale Prognostiske Scoring System med lavere risiko pasienter, avhengig av deres alder, vil ha en antatt overlevelse på 2,4 til 11,8 år.1 Vår tidligere studie skaffet bevis for at pasienter klassifisert etter den Internasjonale Prognostiske Scoring System som lavere risiko representerer en heterogen gruppe om utfallet. Inntil nylig har denne kunnskapen ville ikke ha ført til noen endringer i klinisk praksis, fordi det ikke finnes effektiv MDS-spesifikk behandling var tilgjengelig. Siden 2002, dette kan ha endret seg med framveksten av 3 godkjente medisiner til å behandle MDS., 5-Azacitidine,7 5-aza-2′-deoxycitidine,5 og lenalidomide har aktivitet i MDS. Men bare sistnevnte er helt klart godkjent for lavere risiko MDS og hos pasienter med transfusjon avhengige av anemi og chromo-noen 5q misdannelser.
Lite er kjent om den spesifikke årsaken til død i nedre Internasjonale Prognostiske Scoring System score pasienter. Gitt den avanserte alder på presentasjonen, MDS-spesifikk behandling vil sannsynligvis være av liten eller ingen nytte av det hvis de fleste dødsfallene var på grunn av alder-relaterte comorbidities., I den foreliggende studien, observerte vi at faktisk 85% av alle dødsfall i vår pasient befolkningen med Internasjonale Prognostiske Scoring System lav eller middels-1 score oppstått som et resultat av bakenforliggende sykdom heller enn andre ikke-relaterte årsaker. Det bør bemerkes at denne gruppen av pasienter ikke mottatt noen bestemt form for terapi for deres MDS, og derfor er de data som presenteres her reflekterer den naturlige løpet av pasienter med lavere risiko for sykdom uten spesifikk intervensjon. I tråd med tidligere rapporter,10 flertallet av MDS-relatert dødelighet var forårsaket av infeksjoner., Vår studie gir også bevis for skiftende trender i TORSK, med andelen av infeksjoner fallende i løpet av de siste 3 tiår, mens hemato-logiske årsaker har vært jevnt stigende. Av betydning, vi oppdaget også en forbedring i overlevelse med tiden., Selv om vi ikke kan ta hensyn til eventuelle spesifikke inngrep som resulterte i dette fenomenet, og dette kan forklares med økt støttende omsorg, herunder mer aggressiv transfusjon tilnærminger, bruk av vekstfaktorer for cytopenic pasienter mer nylig, så vel som mer effektive antimikrobielle agenter som brukes både i forebygging og under aktiv infeksjon.
Vi også vist at kardiale hendelser var den viktigste årsaken til død hos pasienter som antagelig døde av ikke–MDS-relaterte årsaker., Transfusional hemosiderosis, en godt beskrevet dårlig prognostisk markør i MDS, kan bidra til å kardiomyopati.11 Fordi beregningen av den underliggende årsaken til kardiomyopati er vanskelig uten biopsi, det er mulig at et betydelig antall pasienter som døde av hjertestans forårsaker døden var et resultat av deres MDS. Derfor, den faktiske MDS-relaterte TORSK i vår pasient kohort kan være i overkant av 85%.,
I lys av de data som presenteres her, det bør vurderes å tidlig terapeutisk intervensjon for lavere-risiko pasienter som kan ha dårlig prognostisk funksjoner, med mål om å forbedre overlevelse og livskvalitet. Dette kan inkludere bruk av lavere dose/tidsplaner av hypomethylating agenter, kombinasjoner av lenalidomide med vekstfaktorer, eller nyere investigational tilnærminger for denne gruppen av pasienter.
en Annen viktig sak er å finne ut om den ikke-MDS CODs var lik den mest hyppige CODs i ikke-MDS bestander., Ifølge Centers for Sykdom Kontroll og Forebygging, topp 3 CODs i Usa (2006) for aldersgruppen 65 år og eldre er, i synkende rekkefølge: hjerte-og karsykdommer (29%), ondartede (22%), og cerebrovascular fornærmelser (6.7%).12 I den forstand, ikke–MDS-relaterte CODs i vår serie kamp for befolkningen generelt. Denne analysen er det komplisert å finne at intrakraniell blødning og kardiomyopati kan også være MDS-relatert.
Det er noen begrensninger i forhold til den aktuelle studien. De viktigste er knyttet til kohort av pasienter studert her., For å utføre den detaljerte retrospektiv analyse utført her, har vi analysert en gruppe av pasienter vurderes på 1 store henvisning center. Det er mulig at egenskapene til disse pasientene var verre enn andre pasienter behandlet ved andre sentre, og at dødsårsaken kan være forskjellig hos pasienter med lavere risiko for sykdom tidligere i løpet av sin sykdom eller ikke referert til en universitets-og omsorgssenter. For eksempel, median overlevelse for pasienter som er inkludert i vår studie var noe kortere enn tidligere rapportert for lavere-risiko pasienter., Dette kan forklares ved å finne at overlevelse målt i vår studie reflekterer overlevelse fra tid fra henvisning til vårt senter i stedet for fra tid til MDS diagnose. Dette er et problem knyttet til arten av henvisninger til en stor cancer center og kan ikke kontrolleres i de fleste tilfeller, og det er trolig også vanskelig å kontrollere tidspunktet for første gangs identifisering av cytopenia til henvisning til en hematologist. Men definisjonene i overlevelse ganger ikke bør påvirke den faktiske dødsårsaken, og derfor ikke påvirke de konklusjoner som trekkes fra våre resultater., En annen begrensning kan oppstå fra å finne at pasienter henvist til vår institusjon vil sannsynligvis ha mer komplisert kliniske funksjoner og kan ikke være representant til lav-risiko pasienter generelt. Fordi alle pasienter som er inkludert i denne studien var enten Internasjonale Prognostiske Scoring System lav eller middels-1, konklusjon kan likevel være tegnet på at det er pasienter med dårlig utfall i lav-risiko-kullet, og de fleste av disse vil dø av MDS-relaterte årsaker., Det bør også bemerkes at selv om vi ser en trend mot færre nyre-relaterte dødsfall, antall pasienter som er for små til å trekke noen konklusjoner i denne forbindelse. En annen begrensning er knyttet til at vi ikke har data om antall blodplater og alloimmunization status for pasienter som døde av blødning komplikasjoner. Disse data vil være av interesse å se på vår nåværende transfusjon strategier hos pasienter med MDS i fare for blødning., Vi er også klar over at for en del av våre pasienter, dokumentere lege oppsummert TORSK som, for eksempel, «bein marg feil,» «MDS,» eller «progresjon av sykdommen,» alle som kan inneholde noen av MDS-relaterte følgetilstander som infeksjon eller blødning. Dette er en klar problemer av denne typen retrospektiv diagram-gjennomgang som ikke kan overvinnes.
til Slutt, finne årsaken til død som MDS-forbundet ikke nødvendigvis lar den konklusjon at tidlig intervensjon vil redusere dødelighet., Fordi potensielle sykdom-altering terapi ble nylig godkjent for MDS, det store flertallet av pasientene i vår kohort ikke får slik behandling, og derfor har denne studien er ikke i stand til å trekke konklusjoner om nytten av tidlig intervensjon. Prospektive randomiserte studier vil være nødvendig for å etablere klinisk nytte av tidlig behandling i lav-risiko MDS.
I en konklusjon vi har vist her, at flertallet av pasienter med lav risiko MDS vil dø av årsaker relatert til deres underliggende malignitet., Identifisering av pasienter med risiko for dårlig utfall og påfølgende tidlig intervensjon kunne føre til bedre overlevelse i fremtiden.