Madame Lelica

I den foreliggende sak pasientens medisinske historie var bemerkelsesverdig for ulcerøs kolitt, en kjent risikofaktor for utvikling av anorektal komplikasjoner.8 Det er anslått at om lag 15-20% av pasienter med ulcerøs kolitt vil oppleve anorektal komplikasjoner, er det mest vanlig å være anal sprekker, sett i ca 12% av pasientene, og anorektal abscesser og fistler, sett i 5% av pasientene.,8 En anorektal svulst presenterer vanligvis med smerte som er konstant og bankende i karakter og forverres ved bevegelse og belastning. Dette er i samsvar med den aktuelle pasienten som hun opplevde konstante smerter som svingt i bølger av intensitet, og hun hadde problemer med å ambulating på grunn av smerte. Hevelse, erytem, feber, og en fluctuant masse er flere tegn og symptomer som kan være til stede.,8-10

Abscesser er klassifisert i henhold til deres anatomiske beliggenhet i den potensielle anorektal områder dannet av indre og ytre lag av bekkenbunnen muskulaturen: perianale (mest vanlig), ischiorectal, intersphincteric, og supralevator (minste felles).9-12 evnen av disse abscesser å spore circumferentially gjennom anorektal områder rundt anus eller endetarm kan resultere i dannelsen av en hestesko abscess9–11, som var tilfellet i den foreliggende sak., Rimelig aggressiv kirurgisk behandling under narkose, som gjort i dette tilfellet, er rådet til å unngå langvarig sykdom og sikre lav tilbakefall priser.13 Konsekvenser av forsinket eller mangelfull behandling av en anorektal svulst kan være alvorlig eller livstruende. Hvis det ikke er drenert, en abscess kan spre seg og føre i fistel dannelse, bakterier og sepsis, og/eller vevsnekrose.,8,12,13 Gitt mottakelighet av kolitt pasienter til anorektal komplikasjoner, strukturelle opprinnelse for kronisk anorektal smerte, for eksempel en svulst, bør prioriteres derfor når de vurderer differensial diagnoser med disse pasientene.

For mange pasienter med kroniske anorektal smerte, kilden til smerte kan ikke være definitivt forklart av en bestemt pathophysiological mechanism1, og disse sakene er ofte definert som funksjonell anorektal lidelser., 4,7,14–16 fravær av avgjørende diagnostiske biologiske markører for disse funksjonelle gastrointestinale tilstander som har ført til utvikling av Roma diagnostiske kriterier for funksjonelle gastrointestinale lidelser, som gjenkjenner to former for funksjonelle anorektal smerte: kronisk proctalgia og proctalgia fugax.4 En diagnose på kronisk proctalgia er laget basert på en historie av kronisk eller tilbakevendende episoder av rektal smerte, som hver varer i 20 minutter eller lenger, og utelukkelse av andre årsaker av rektal smerte., Dette kriteriet er oppfylt for de siste 3 månedene med symptom debut minst 6 måneder før diagnosen.17 Kronisk proctalgia er videre preget inn i to undergrupper, løfte ani syndrom og uspesifisert funksjonelle anorektal smerte, basert på tilstedeværelse eller fravær av rapporterte ømhet i løpet av posterior trekkraft på puborectalis muskulatur.17 Denne taxonomy reflekterer den dominerende hypotesen om pathophysiological grunnlag av løfte ani syndrom, som er kronisk spenning eller spastisitet av bekkenbunnen muskulatur., 1,3,16 Disse smerte syndromer utgjøre mange diagnostiske utfordringer for clinicians15, hovedsakelig på grunn av betydelig overlapping av sine symptomer, hyppige sameksistens, ukjent etiologi og patogenese, så vel som uforutsigbar prognosis18. Følgelig, en omfattende differensial diagnostiske prosessen som bekymringsfullt hensyn er systematisk ekskludert bør være grunnlaget for en nøyaktig diagnose.1,18

Innhenting av en detaljert historie av en pasient med kronisk anorektal og/eller perianal smerte er en viktig del av klinisk samhandling., Dette er spesielt relevant for klinikere som omfanget av praksis kan begrense ytelsen for visse diagnostiske teknikker og prosedyrer på disse pasientene, slik som kiropraktorer som opererer i en overveiende muskel-miljø. Billingham og colleagues9 talsmann for et system-basert tilnærming i vurdering av anorektal smerte som har spesifikke spørsmål som er nødvendige for å lede fysisk undersøkelse og beslutningsprosessen (Figur 4)., Forfatterne oppmerksom på at disse spørsmålene er ikke uttømmende og inkluderende, og supplerende avhør nødvendigvis anvendes til individuelle symptomer. Det er viktig å spørre om smerte med avføring, som avføring er usannsynlig å være assosiert med funksjonell anorektal smerte (for eksempel løfte ani syndrom)2,4, og faktisk kan være lindrende for pasienter med løfte muskel spasms9.,

– >

Anorektal smerte som begynner intenst under en avføring som kan vare i minutter til timer etter defecation er karakteristisk forbundet med en anal fissure2,3,9, mens, smerte som er konstant og er ikke endret seg markert av tarm bevegelser er mer typisk for anal abscesser og thrombosed hemorrhoids9., En liten mengde av lyse rødt blod på toalett papir eller i bollen under avføring er ofte forbundet med hemorroider; imidlertid, avhengig av hemorrhoid alvorlighetsgrad, smerte kan ikke bli en main-funksjon.19 Videre, hvis tilbakevendende magesmerter eller ubehag er rapportert av pasienten, sammen med endringer i avføringsmønster (frekvens og/eller konsistens av avføring) og lindring følgende avføring, en diagnose av irritabel tarm-syndrom bør tas hensyn til.3,4 En diagnose av funksjonelle anorektal smerte er også mindre sannsynlig hvis smerten er forbundet med å spise eller mensen.,4

En omfattende undersøkelse som omfatter inspeksjon og palpasjon er nødvendig i de fleste tilfeller for å underbygge en diagnose i tilfeller av anorektal smerte.2,4,9 eksamen skal begynne med observasjon av pasientens ganglag og sitter vaner, å identifisere vokter av en bestemt kroppen regionen eller side20, etterfulgt av inspeksjon av perianale området for tegn på strukturelle sykdom., Spesifikke tegn kan omfatte tilstedeværelsen av sentinel hauger eller hud koder, fistulous åpning, smerte mens du forsiktig avskjed fremre eller bakre perianale vev, i tillegg til påvisning av excoriations, arr, anal kritikken eller indurations.2,3,9 pasienten må være fullt informert om utøverens hensikt og gi samtykke før undersøkelsen utføres. Tilby å ha en verge, eller anstandsdame (f.eks. klinikkens administrative assistant), som er tilstede for undersøkelsen vil bidra til å lette pasientens komfort.,

Følgende ekstern inspeksjon, en digital eksamen skulle være med å evaluere sphincter tone, høyde og symmetri, samt å palpate for massene og områder av ømhet.2,9 For noen klinikere, utføre en digital rektal undersøkelse, kan ikke være mulig på grunn av lisensiering restriksjoner; i så fall co-håndtering av disse pasientene med en fagperson må være etablert for å sikre en fullstendig undersøkelse av området er gjennomført, slik som å guide ledelse og behovet for ytterligere diagnostiske tester., Lab tester (for eksempel komplett blodprosent og senkning), anoscopy/proctoscopy, fleksibel sigmoidoskopi, og perianale bildebehandling med ultralyd, MR eller CT kan være nødvendig, avhengig av resultatene av historie og eksamen.2,4,14

Selv om det ikke er det primære fokus for denne rapporten, spesifikke terapeutiske intervensjoner for pasienter med funksjonelle og kronisk anorektal og bekken smerter lidelser kan omfatte manuell eller manipulerende teknikker., Ofte anbefalte behandlinger for pasienter med tilstander som løfte ani syndrom og coccydynia inkluderer digital massasje av løfte ani muskulatur og/eller mobilisering av halebenet.21-26 Disse prosedyrene er vanligvis utføres intra-rectally for å gi bedre tilgang til det de er beregnet strukturer, men utøvere må være forsiktige at gjennomføring av disse tiltakene faller innenfor sine faglige omfanget av praksis for å gjøre det., I tillegg til de forholdsregler som må tas fra et juridisk perspektiv, må man være oppmerksom på de potensielle skader som kan gjøres fra administrering av visse manuelle terapier i nærvær av uidentifiserte strukturell patologi.