Abstrakt
Myelography er en nesten nitti år gammel metode som har gjennomgått en jevn utvikling fra innføringen av vannløselige kontrastmidler til CT myelography. Siden introduksjonen av magnetisk resonans imaging i klinisk rutine i midten av 1980-årene, rollen myelography så ut til å bli stadig mindre viktig i spinal-diagnose, men det er en metode som er sikkert enda bedre til MR for spesielle kliniske problemstillinger., Denne artikkelen oppsummerer kort den historiske utviklingen av myelography, beskriver teknikken, og drøfter aktuelle indikasjoner som påvisning av CSF lekkasjer eller livmorhalsen rot avulsion.
1. Innledning
Den metoden som vi kjenner som «myelography» ble første gang beskrevet av Sicard og Forestier i 1921; ved slutten av 1920-tallet hadde det blitt en etablert teknikk ., I 1944, iodized olje (Lipiodol) ble erstattet av Iophendylate (Pantopaque) som kontrastmiddel for intrathecal programmet, men fortsatt prosedyren vært å utdype: kontrasten agent som ble brukt av en intrathecal injeksjon hadde for å være trukket tilbake av sug på slutten av prosedyren, og kontrastmiddel i seg selv var ikke fritt for bivirkninger . Likevel, for flere tiår myelography var den eneste diagnostiske metode som gjorde det mulig å få informasjon om myke vev strukturer i spinalkanalen., Skiveprolaps, innsnevring av dural sac på grunn av blødning eller svulst, samt utvidelse av intramedullær svulsten, og nerve rot komprimering som ikke var synlig på konvensjonell røntgen kan visualiseres.
I sytti-og åttitallet, innføring av computertomografi og vannløselige ikke-ionisert kontrastmidler laget prosedyren enklere å utføre, tryggere og diagnostically mer presis. Myelo-CT ble første gang utgitt i 1976 av Di Chiro og Schellinger , og det ble snart en standard prosedyre.,
Så, MR imaging funnet sin vei inn i klinisk rutine, og over en periode på bare noen år, er det laget myelography se foreldet. Et søk etter «myelography» i kombinasjon med «computertomografi» og/eller «magnetisk resonans» på PubMed gitt de resultater som er oppført i Tabell 1 for de siste seks tiårene; i henhold til disse dataene, myelography beste år var tydeligvis over på slutten av 1980-tallet. Det virket som at metoden var på samme måte som pneumencephalography hadde gått to tiår før: fra klinisk rutine i archives of the history of medicine., Gradvis, men radiologer og klinikere innså at MR, selv om overlegen i mange aspekter, kunne ikke svare på alle spørsmål relatert til spinal patologi.,r>
i Dag, myelography er fortsatt etablert som en sikker metode for noen spesielle kliniske problemstillinger., Målet med denne korte papir er å dele vår erfaring—som er basert på omtrent 6000 myelographies i de siste 17 årene—om prosessuelle aspekter og instrumentering og for å diskutere indikasjoner hvor myelography har vært den metoden du velger selv i det tidlige 21. århundre.
2. Myelography: Hvordan Gjør Vi Det?
I mange tilfeller, er pasienter som er planlagt for en myelography allerede har tidligere imaging studier, og disse er undersøkt av lege før du utfører prosedyren for å studere individuelle anatomi (f.eks.,, skoliose, Baastrup) og for å velge den mest passende nivå for punktering. Prosedyren skal utføres med minst mulig stråling; dette krever state-of-the-art fluoroskopisk utstyr. Vi bruker en Siemens Artis Multi-Purpose system (Siemens Medical Systems, Erlangen, Tyskland) med et fullt justerbare pasienten sofaen (Figur 1). Punktering er utført med pasienten i en oppreist posisjon, som er, sitter på en spesialdesignet stol; pasienter blir bedt om å danne «en katt buede tilbake» (Figur 2).,
– >
myelography arbeidsplassen. Tabellen er tiltbar med mer enn 90°, slik at en hode-ned-stilling kan oppnås.
– >
Frivillig demonstrere pasienten posisjon for den lumbale tar du hurtig på.,
Dette er ikke i samsvar med retningslinjene for myelography fellesskap definert av American College of Radiology og American Society of Neuroradiology som tyder på en utsatt posisjon, i vår erfaring, men sitter for bare noen minutter (med støtte, og om nødvendig) er mulig for de fleste pasienter, og det vesentlig forenkler spinalpunksjon. Den avrundede baksiden gjør at spinous prosesser i lumbalcolumna er distrahert så langt som mulig.,
Vi vanligvis utfører spinal tap ved lumbale nivå 2/3, og dette sikrer at vi ikke ved et uhell punktering konus, og det er like over klinisk oftest påvirket segmenter, slik at vi unngår en punktering i en herniated plate. Standard for punktering er en 20 G (0,9 mm) 90 mm Quincke nål (Pic Indolor, Artsana S. s.A., Grandate, Italia).
I rutinemessige prosedyrer, 5-10 ml CSF er tatt for laboratoriestudier. Deretter, kontrastmiddel (Iopamiro (lumbar: 200 og 300, 10 ml hver; livmorhalskreft: 300, 20 ml), Bracco, Milano, Italia) injiseres under fluoroskopisk kontroll., Dette gjør det mulig å umiddelbart identifisere og rette opp injeksjoner i epidural plass, og for å sjekke om kontrasten flyten er hindret. Et bilde med nålen i situ er tatt for dokumentasjon, da, nålen er fjernet. Pasienten sofaen er satt til en horisontal stilling med pasienten fortsatt i en «sitter» stilling på stolen.
For lumbale myelography, kontrast fylling skal nå opp til thorax nivå D10 slik at konus er inkludert., Spesielle stolen er fjernet, pasienten slått i utsatt posisjon på magen og dural sac og rot fylling er dokumentert i en streng.s.-vise og ved å rotere C-bue, slik at den lumbale røtter er optimalt visualisert, som er om lag 25° sideveis i hver retning (Figur 3).
– >
Standard anslagene i utsatt posisjon. Fra venstre til høyre: en.s., om 25° til venstre og høyre for å vise den lumbale nerve røtter., Å ta disse bildene under fluoroskopisk kontroll gjør at selv med stabiliserende materiale på tre nivåer røttene er synlig fra sin opprinnelse til foramen.
Så, bordet er skråstilt slik at pasienten kommer inn i en oppreist (stående) posisjon. A.s. og skrå bildene gjentas og funksjonelle bilder i fleksjon og ekstensjon tatt. ACR/ASNR retningslinjer ikke nevner disse ekstra anslag, i vår erfaring, men de kan være diagnostically mest relevante for studiet (Figur 4)., Hele prosedyren tar ikke mer enn fem minutter for et erfarent team.
– >
(a)
(b)
(a)
(b)
Diagnostiske verdien av flere oppreist/funksjonelle utsikt. (en) Forlengelse (venstre) viser markert innsnevring av sagittal dural sac diameter direkte over stabilisering. Funn i bøyes posisjon (til høyre) er vanlig., Denne informasjon kan være innhentet i liggende posisjon alene. (b) Skrå utsikt, topp: utsatt posisjon, nederst: pasienten står oppreist. Forkortelse av den venstre L4-roten og komprimering av venstre L5 opprinnelse er bare synlig i oppreist posisjon.
For livmorhalskreft myelography som vi bare utføre stigende via spinalpunksjon for sikkerhetsmessige årsaker, er det viktig å be pasienten om å holde hodet tilbakelente i kontrast injeksjon, som er, mens de fortsatt liggende på siden. Dette sikrer at kontrastmiddel ikke angi intrakraniell CSF mellomrom., Det er vanligvis nødvendig å vippe pasienten sofaen hodet ned med 10-15° til å passere thoracic spine. Igjen, oppover kontrast flow er fulgt ved gjennomlysning. Når kontrast har nådd den nedre delen av cervicalcolumna, pasienten er slått på magen. Denne rotasjonen bør gjøres av et team, og ikke av pasienten selv, for å unngå overdreven bevegelse som kan drive kontrast kolonne unwantedly langt oppover. Pasientens hode må være tilbakelente. Med pasienten i liggende stilling å ligge på magen, en.s. og skrå visninger er tatt (Figur 5).,
– >
Livmorhalsen myelography (flatt). Med pasientens hode tilbakelente, det er tilstrekkelig tid til å skaffe seg bilder som viser livmorhalsen nerve røtter i høy detaljer uten å miste kontrast. (Standard anslag som Figur 3).
3. Myelography: Når Skal Vi Gjøre Det?
flertallet av pasienter ved vår institusjon er henvist for myelography av ortopediske kirurger og nevrokirurger., Tabell 2 og Figur 6 viser at i dag, er det totale antallet av disse prosedyrene er mindre enn 45% av hva den var for ti år siden.,
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Development of myelography exams at the authors’ institution 1999–2009.,
Bortsett fra pasienter hvor MR imaging er ikke mulig for sikkerhetsgrunner (f.eks., pacemaker), alvorlig bildekvalitet nedbrytning på grunn av metallisk implantater, klaustrofobi, eller i tilfeller der kyphoscoliosis gjør bildet oppkjøpet og tolkning ekstremt vanskelig, men det er likevel indikasjoner for myelography som en selvstendig diagnostisk verktøy.
MR synes å være et ideelt verktøy for spinal bildebehandling som det har noen åpenbare fordeler over myelography/myelo-CT: ingen spinalpunksjon, no X-ray utredning, ingen intrathecal kontrastmidler, gode myke vev kontrast.,
Moderne MR, men er ikke automatisk overlegen til «old-fashioned» myelography: Bartynski og Lin har vist at nerve rot komprimering i den laterale fordypningen er undervurdert av MR i nesten 30% av kirurgisk bekreftede tilfeller i forhold til bare 5 til 7% i myelography., Mens en studie publisert i 2005 så ingen forskjell i diagnostisk og prediktiv verdi av myelography, myelo-CT-og MR-i tilfelle av alvorlig spinal stenose, en nyere Japansk studie fant myelography med CT myelography «mer pålitelige og reproduserbare enn MR» når du bestemmer på hvilke nivåer decompressive lumbale operasjonen bør utføres. Videre, og spesielt viktig i tilfeller hvor operasjon er diskutert, MR har en tendens til å undervurdere bredden av spinalkanalen og foramina, og dermed gjør spinal stenose fremstår som mer alvorlig enn myelography/myelo-CT .,
En spesiell klinisk situasjon som krever detaljert high-resolution imaging er livmorhalskreft rot avulsion. Den typiske meningocele er lett identifiseres i noen imaging modalitet, men en eldre studie indikerer at myelography er overlegen til MR i avgrense ventrale og dorsal elg wurz med en nøyaktighet på 85% for CT myelography i forhold til 58% i MR i forhold til intraoperative funn., Flere nyere studier har rapportert en nøyaktighet på 88% for MR og en sensitivitet på 100% for CT med koronal og skrå koronal formatert utsikt, slik at videre studier vil være nødvendig å definitivt avgjøre hvilken metode som er mest hensiktsmessig i denne innstillingen. Vi bruker det meste kombinert myelography og myelo-CT med gode resultater (Figur 7).,
– >
(a)
(b)
(a)
(b)
Livmorhalsen rot avulsion etter motorsykkelulykke. (en) Myelography viser traumatisk pseudoceles C7-D1. Elg wurz er ikke merkbar. (b) Tynn-delen (1.25 mm) myelo-CT og formatert koronal bilder som tydelig viser komplett avulsion av ventrale og dorsal elg wurz.,
En betingelse som har nylig fått noen oppmerksomhet er kronisk intrakraniell subdural hematom på grunn av en spinal CSF lekkasje. Case-rapporter viser at MR er klart dårligere enn myelography finne plasseringen av lekkasjen. Vi har gjort den samme erfaringen i noen tilfeller, av muligheten til å dynamisk visualisere og ta opp kontrasten flow gjør myelography metodevalget i disse tilfellene (Figur 8).,
– >
(a)
(b)
(a)
(b)
Spinal CSF lekkasje forårsaket subdural hematom. (a) Venstre: kontrast lekkasje til venstre på nivå med D11 rot. Høyre: 45 sekunder senere, kontrast har fløyet rundt dural sac og kommer ut i spinalkanalen til høyre. Den dynamiske serien enkelt gjør det mulig å studere disse flow dynamics og unngå feiltolkninger., (b) Sagittal (til venstre) og koronal (høyre) formaterte bilder fra den påfølgende myelo-CT vis lekkasje i venstre D11/12 foramen og kontrast lekkasje til høyre ett segment ovenfor. Dette statiske undersøkelsen gjør det ikke mulig å nøyaktig fastslå hvordan kontrast flyter i og rundt dural sac.
4. Konklusjon og Perspektiv
Myelography er ikke lenger gullstandarden i diagnostisering av skiveprolaps og rot komprimering., Det er imidlertid mer enn bare en provisorisk når MR er ikke mulig, myelography kan gi verdifull diagnostisk informasjon utover MR: muligheten til å tilegne seg dynamic imaging sekvenser, inkludert stedsbestemt endringer av pasienten, og i kombinasjon med CT som leverer jevne bilder—selv med metallic implantater—med høy romlig oppløsning og kontrast sikre at myelography vil forbli i porteføljen av neuroradiologic diagnostiske verktøy.,
Den nylig innførte teknikk av «posisjonell MR» som gjør det mulig å undersøke pasienter i en oppreist posisjon med funksjonelle (fleksjon, extension, rotasjon) utsikt i en vertikal-boring lav-feltet MR skanneren har ikke fått utbredt aksept ennå; fremtiden vil vise om denne teknikken kan faktisk erstatte funksjonelle myelography.,
Som myelography er på vei til å bli en «spesiell prosedyre» for utvalgte tilfeller, blir det enda mer viktig at neuroradiologists world-wide sørge for at opplæring i myelography fortsatt er inkludert i beboernes læreplaner, slik at erfaring med denne prosedyren er fortsatt tilgjengelig for neste generasjon av leger.