Parafrasering W. B. Matthews om ‘svimmelhet,’ det kan være noen leger så dedikert til sin art at de ikke opplever en svak nedgang i humør når de lærer at en pasient brain MR viser uspesifikke hvit materie T2-hyperintense lesjoner kompatibel med microvascular sykdom, demyelinisering, migrene, eller andre årsaker.1 situasjonen er spesielt irriterende hvis pasienten med flere uspesifikke hjerneskader har også flere uspesifikke sensoriske, vestibulære, kognitive og affektive symptomer., Kan denne pasienten har multippel sklerose (MS), en potensielt ødeleggende, neuroinflammatory lidelse preget av variert symptomatology og mangfold av hvit substans lesjoner?
forfatteren argumenterer for at en pasient med ingen kliniske historie av MS-lignende tilbakefall og en normal nevrologisk undersøkelse—usannsynlig MS—fravær av lesjoner som er typisk for demyelinisering gjør diagnosen MS uholdbar. Denne påstanden er basert på premisset om at cerebral demyelinisering tegn på MR er tilstrekkelig gjenkjennelig og karakteristiske å bli betraktet som et sine qua non for MS diagnose.,2 En konsekvens er at tilstedeværelsen av flere hvite substans lesjoner ikke øker sannsynligheten for MS, så lenge ingen, eller svært få, av lesjoner som er typiske for MS. Det sentrale spørsmålet er da om en pasient er MR viser MS-liknende lesjoner. For å besvare dette viktige spørsmålet, foreslår jeg en systematisk, sjekkliste-basert tilnærming til å vurdere brain MR og har utviklet MS Lesjon Sjekkliste basert på min kliniske erfaring og omfattende litteraturgjennomgang. Det er ennå ikke bekreftet.,
MS Lesjon Sjekkliste
MS Lesjon Sjekkliste gir korte definisjoner for 10 typer av lesjoner som er best verdsatt på aksial eller sagittal T2-vektet (T2W) og væske-svekket inversion recovery (TEFT) sekvenser. Typiske eksempler er vist i figur 1-8. Bare lesjoner som svarer til en beskrivelse i MS Lesjon Sjekkliste bør anses som tydelig MS-lignende. For eksempel, Dawson ‘ s fingrene (Se Figur 6) må være fast i kontakt med ventriklene, som opprinnelig ble beskrevet av Dawson.,3 Juxtacortical lesjoner, best sett på FLAIR sekvenser (Se Figur 8) bør være sammenhengende med cortex.4 MS hjernestammen lesjoner kan ses tydeligere på T2W rekkefølge enn TEFT og bør bare vurderes tydelig MS-som om de grensen subarachnoid plass eller en ventrikkel (Se figur 1-4).5 MS corpus callosum lesjoner bør grensen callososeptal grensesnitt på sagittal TEFT som i Figur 7.
Figur 1. Nerve rot oppføring sone lesjonen. Pil: Lesjon langs venstre trigeminal rot; de trigeminal nerver er sett i prepontine sisterner.,
Figur 2. Lillehjernen halvkule lesjoner. To små demyeliniserende lesjoner er sett i høyre lillehjernen halvkule. Det er også en typisk perifer hjernestammen lesjon som ser ut til å spore langs venstre glossopharyngeal nerve rot.
Figur 3. Midt lillehjernen peduncle lesjoner. Bilaterale midten lillehjernen peduncle (MCP) lesjoner samt lesjoner i basilar pons og lillehjernen halvkuler.,
Figur 4. Median langsgående fasciculus lesjonen. En vertikal lesjon i sentrale mellomhjernen innebærer median langsgående fasciculus i nærheten dorsal kanten og sprer seg hele veien til den ventrale overflate som gir et utseende for en delt mellomhjernen. Høyre tinninglapp subarachnoid cyste er et tilfeldig funn.
Figur 5. Dårligere tinninglappen lesjonen., En omvendt J lesjon i venstre dårligere tinninglappen, og en mer subtil lesjon i høyre tinninglapp. Merk den perifere hjernestammen lesjon i venstre mellomhjernen og en lesjon i venstre temporal cortex.
Figur 6. Lesjoner i tilknytning til lateral ventrikkel (Dawson ‘ s fingre). MR fra en pasient med tidlig MS viser noen Dawson ‘ s fingre på sagittal væske-svekket inversion recovery (TEFT) bilde (bilder) (En). MR fra en pasient med mer avansert MS viser mange Dawson ‘ s fingre på aksial TEFT bilde (bilder) (B).,
Figur 7. Corpus callosum lesjonen. Corpus callosum lesjon (pil) er lett å sette pris på midsagittal bildet til venstre. Det samme kolossale lesjonen kan også være sett på en aksial T2 til høyre.
Figur 8. Kortikal, juxtacortical lesjoner, og U-fiber lesjoner. Piler: flere små juxtacortical og kortikale lesjoner over hele cerebral halvkuler. Per definisjon, ikke hvit materie kan interpose mellom en juxtacortical lesjon og cortex., Merk U-fiber lesjoner langs arcuate fibre i midten til venstre frontallappen, svært karakteristisk av demyelinisering og ikke sett i normal aldring eller vaskulær sykdom.
ved Hjelp Av MS Lesjon Sjekkliste for en kliniker kan score hver av de 10 lesion-modeller som er til stede eller fraværende, og legg merke til hvordan mange av de er funnet på sitt pasientens T2W/TEFT rekkefølge., Hvis ingen eller bare ett av de 10 typer er til stede, og pasienten ikke har en historie med MS-lignende tilbakefall, nevrologiske progresjon av sykdommen, eller misdannelser på eksamen (f.eks, afferente pupillary feil, extraocular eller sensorisk svikt, lang-skrift tegn), diagnose av demyeliniserende sykdom bør ikke gjøres. I en høy sannsynlighet for pasienten, selv normal eller nesten normal cerebral MR-funn ikke nødvendigvis utelukker diagnosen MS., En pasient kan ha overveiende spinal MS, og i så fall hjernen kan i stor grad bli spart for lesjoner, mens ryggmargen MR inneholder perifert plassert, kort-segmentet intramedullær lesjoner som er typisk for demyelinisering.6 en Annen sjelden scenario er en pasient med en historie av en klassisk MS-lignende tilbakefall (f.eks, optikusnevritt eller hjernestammen syndrom) som en lesjon som kan ha løst på etterfølgende MRIs.,
En ekstra påminnelse gjelder scenario da, i motsetning til forventningene, brain MRI, i en pasient med sannsynlig MS, viser funn som tyder på MS (dvs. flere lesjoner passer MS Lesjon Sjekkliste kriterier). I dette tilfellet, muligheten for preklinisk eller asymptomatiske MS—radiologically isolert syndrom—bør bli underholdt selv i fravær av en sykehistorie i samsvar med MS., I dette tilfellet, en mer omfattende evaluering kan være indisert, inkludert MR av ryggmargen, spinalpunksjon og cerebrospinalvæsken (CSF) analyse, okulær datastyrte tomografi (OKT), og henvisning til en spesialisert MS-senteret.
MS Lesjon Sjekkliste Versus Barkhof Kriterier
MS Lesjon Sjekkliste skiller seg fra Barkhof kriterier for MS (Boks) i 2 viktige aspekter.,7 Første, Barkhof imaging kriterier ble «skapt til å forutsi utviklingen av MS i en pasient med klinisk isolert syndrom (CIS) som tyder inflammatorisk demyelinisering, et klinisk syndrom som er typisk for MS. 8» Barkhof kriterier ble ikke laget for å bli brukt til pasienter uten mistanke om MS (f.eks, et tilfelle av kronisk hodepine) i hvem de er mer sannsynlig å gi et falskt positivt enn for et sant positivt resultat.9 Denne ansvarsfraskrivelsen er ofte tapt i oversettelsen, delvis fordi radiologer er sjelden informert om en pasient er sannsynligheten for MS., MS Lesjon Sjekkliste er en screening tool understreker følsomhet over spesifisitet, er utformet for å hjelpe ekskludere MS i en lav sannsynlighet pasienten henvist til MR for hodepine, tretthet, svimmelhet, eller noen andre nonlocalizing symptom.
for det Andre, MS Lesjon Sjekkliste fokuserer utelukkende på funn som hjelper deg med å skille MS fra andre etiologies, viktigst av normal aldring og vaskulær sykdom. For eksempel, subkortikale eller basal knuter lesjoner, til tross for mange, ikke hjelpe skiller MS fra microvascular sykdom., Diskret lesjoner i dårligere tinninglappen, på den annen side, er vanlig i MS og sjelden i microvascular sykdom. Dermed dårligere tinninglappen lesjoner er inkludert, og subkortikale og basal knuter lesjoner, til tross for deres allestedsnærvær i MS, er ikke. På samme måte, bare hjernestammen lesjoner at grensen CSF plass er inkludert. Mer interiorly ligger hjernestammen lesjoner som ikke grenser CSF plass oppstå i MS, men er utelatt fordi de er mindre nyttig for å skille MS.,
MR Røde Flagg
for ytterligere Å diskriminere MS fra sin etterligner, funn som er typiske for MS er utarbeidet som MS Rødt Flagg Listen. Screening for disse innebærer gjennomgang av både T2-vektede og ikke-T2-vektede sekvenser. MS Rødt Flagg Sjekklisten er ment for å varsle legen at et søk etter en alternativ diagnose er i orden og kan peke på en spesifikk etiologi.7,10,11
Begrensninger av Sjekkliste Tilnærming
MS Lesjon Sjekkliste gjenspeiler forfatterens erfaring og litteraturgjennomgang og er ennå ikke bekreftet., Utviklet av en kliniker for klinikere, den er utformet som en rask og praktisk verktøy for å prøve å finne ut om MR-funn støtter diagnosen MS. MS Lesjon Sjekklisten er ikke ment å erstatte gjennomgang av kvalifiserte neuroradiologists som tar hensyn til et komplett utvalg av funksjoner som kan bidra til å diskriminere MS fra andre årsaker (f.eks, lesional signal intensitet på ulike sekvenser, form, tilstedeværelse av gadolinium ekstrautstyr) og vurderer for tilstedeværelsen av et bredt utvalg av patologisk prosesser.12-,13 En tredje begrensning er tilgjengelighet og kvalitet av relevante MR-bilder for vurdering., Hvis en pasient er scan-parametere avvike vesentlig fra det som er anbefalt MR-protokollen for MS,14 omfattende evaluering for demyeliniserende lesjoner kan ikke være mulig.
Oppsummering
Radiologi rapporter kan være uspesifikke, og etterlater usikkerhet om hvorvidt MR bekrefter eller confutes MS diagnose. Omtale av demyeliniserende sykdom hos pasienter med få eller ingen røntgenologisk egenskapene til MS er den vanligste årsaken til MS misdiagnosis.,15 Det er gunstig, kanskje avgjørende, for klinikere som diagnostisere MS til å tilegne seg de ferdigheter som er nødvendig for å uavhengig gjennomgang brain MR for bevis av demyelinisering. Denne artikkelen beskriver en praktisk sjekkliste-basert tilnærming for den praktiserende kliniker og nevrologi trainee. Forhåpentligvis publisering av MS Lesjon Sjekkliste vil bidra til å redusere MR-støttet misdiagnosis av, med sin deltok psychologic, økonomiske, og medicolegal kostnader, og stimulere til forskning for å bedre MR-rapportering i mistanke om MS.
1. Matthews WB. Praktisk Nevrologi. Oxford, England: Blackwall; 1963.,
2. Radü EW, Sahraian M. (red), MR Atlas of MS-Lesjoner. Berlin, Tyskland: Springer; 2008.
3. Dawson JW. Den histology av disseminert sklerose. Trans R Soc Edi. 1916;50:621.
4. Brainin M, Reisner T, Neuhold En, Omasits M, Wicke L. Topologiske egenskaper av hjernestammen lesjoner i klinisk klar og klinisk sannsynlige tilfeller av multippel sklerose: en MR-undersøkelse. Neuroradiology. 1987;29:530.
5. Brownell B, Hughes J. utdeling av plaketter i cerebrum i multippel sklerose J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1962;25:315-320.
7., McDonald WI, Compston En, Edan G, et al. Anbefalt diagnostiske kriterier for multippel sklerose: retningslinjer fra den Internasjonale Panelet på diagnose av multippel sklerose. Ann Neurol. 2001 Jul; 50(1):121-127.
9. Liu S, Kullnat J, Bourdette D, et al. Utbredelsen av hjernen magnetisk resonans imaging møte. Barkhof og McDonald ‘ kriterier for formidling på plass blant hodepine pasienter. Mult Scler. 2013 Jul;19(8):1101-1105.
10. Aliaga ES, Barkhof F. MR etterligner det av multippel sklerose. Handb Clin Neurol. 2014;122:291-316.
12. Newton BD, Wright K, Winkler MD, et al., Tre-dimensjonal form og overflate funksjoner skille multippel sklerose lesjoner fra uspesifikke hvit substans-sykdom. J Bildediagnostiske. 2017 Nov;27(6):613-619.
13. Salomo AJ, Schindler MK, Howard DB, et al. «Sentral fartøy tegn» på 3T TEFT MR for differensiering av multippel sklerose fra migrene. Ann Clin Transl Neurol. 2015 Des 16;3(2):82-87.
14. Traboulsee En, Simon JH, Stein L, et al. Reviderte anbefalinger av Konsortium av MS Sentre Task Force for en Standardisert MR-Protokollen og kliniske retningslinjer for diagnostisering og oppfølging av multippel sklerose., Am J Neuroradiol. 2016 Mar;37(3):394-401.
17. Comi G, Filippi M, Martinelli V, Sett al. Hjernestammen magnetisk resonans imaging og fremkalt potensial studier av symptomatisk multippel sklerose-pasienter. Eur Neurol. 1993;33(3):232-7.
18. Habek M. Evaluering av hjernestammen engasjement i multippel sklerose Ekspert Rev. Neurother. 2013;13(3):299-311.
19. Keane JR. Internuclear ophthalmoplegia: uvanlig årsaker i 114 av 410 pasienter. Arch Neurol. 2005;62(5):714-717.
24. Minneboo En, Uitdehaag BMJ, Ader HJ, Barkhof F, Polman CH, Castelijns JA., Mønstre for å forbedre motorisk utvikling av multippel sklerose er ensartet og innenfor pasienter. Nevrologi. 2005;65: 56-61.
25. Bomullsdyner / – F, Weiner HL, Jolesz FA, Guttmann CRG. MR kontrast opptak i nye lesjoner i tilbakefall-remitting multippel sklerose som følges i ukentlige intervaller. Nevrologi/ 2003;60: 640-646.,
Ilya Kister MD, FAAN
Leder, NYU Multippel Sklerose Fellowship Program,
Professor i Nevrologi, NYU School of Medicine
New York, New York
forfatteren tar imot kommentarer og tilbakemeldinger på
Offentliggjøring
forfatteren har tjent på vitenskapelig rådgivende komité for Biogen Idec og Genentech og mottatt forskning støtte fra Guthy-Jackson Veldedige Stiftelse, National Multiple Sclerosis Society, Biogen-Idec, Serono, Genzyme, Genentech, og Novartis.