Publisert i juli 2013 utgave av Dagens Hospitalist
ER DINE REGNINGER BLIR DOWNCODED av revisor eller andre for å gjennomgå dem? Sjansene er den skyldige er for sparsom dokumentasjon for historie og eksamen elementer.
Relatert artikkel – oktober 2016: Er din dokumentasjon så nøyaktig som mulig?
Få disse elementene til høyre er et must for å sørge for at dokumentasjon som støtter den service du regningen., Her er noen spørsmål fra leserne på retningslinjer for å dokumentere historien og eksamen, og noen svar.
ROS og eksamen detaljene
Vi bruke en mal for våre preoperativ konsulterer som dekker 12 systemer for vår gjennomgang av systemer (ROS) og alle kroppens systemer for vår fysiske eksamen. I forhold til hva vi dokument, hvor mye trenger vi å inkludere så spesifikk for hver av disse?
jeg har hørt at vi kan bare dokumentere de viktigste klager og avvik, da oppmerksom på at de andre i 12-punkts ROS var negative., Men jeg har også hørt at vi bør ha minst tre negative funn som er dokumentert i hvert system. Og jeg har det samme spørsmålet for fysisk eksamen: Hvor mange «normale» elementer trenger vi å dokumentere per organ system for å vurdere fakturering et omfattende fysisk?
«Evaluering og Tjenester Management» guide satt ut av Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ikke gi et nødvendig antall negativer per system som du trenger for å dokumentere. I stedet retningslinjer instruere deg i å dokumentere alle positive og relevante negative reaksjoner for gjennomgang av systemene.,
Setninger som «ROS negative» eller «negativ andre enn i HPI» ikke har støtte for å utføre en fullstendig ROS.
Det er fortsatt akseptabelt å bruke den setningen, «Alle andre systemer ble gjennomgått og er negative.»Men et ord av advarsel: Når du bruker «alle andre systemer gjennomgått og negative» – erklæring, sørg for at du er du utfører en 10-plus-systemet gjennomgå. Uttalelsen er en dokumentasjon snarvei, ikke en ytelse og en, og leger fortsatt behov for å gjennomgå minst 10-systemer.,
Også, dokumentasjon skal klart kommunisere utføre en «komplett» gjennomgang av systemer. Du kan gjøre det med «alle andre systemer ble gjennomgått og er negative» eksempel eller, som du sa i ditt spørsmål, «andre i 12-punkts ROS var negative.»
Men uttalelser som «ROS negative» eller «negativ andre enn i HPI» ikke har støtte for å utføre en fullstendig ROS. Hvis du ikke bruker det «alle andre systemer» – erklæring, må du individuelt dokument funn for minst 10-systemer.,
Som for eksamen, «Evaluering og Tjenester Management» guide likeledes ikke stave ut en nødvendig antall normale eller negative funn. 1995-retningslinjene definerer omfattende multisystem eksamen som avsluttende eksamen av åtte eller flere organsystemer.
Her er noen sitater fra «Evaluering og Tjenester Management» guide på eksamen poeng:
- «pecific unormal og relevante negative funnene i undersøkelsen av de berørte eller symptomatisk område på kroppen(s) eller organ system(er) som skal være dokumentert. En notasjon av ‘unormal’ uten utdyping er ikke tilstrekkelig.,»
- «Unormal eller uventet funn av undersøkelse av alle asymptomatiske område på kroppen(s) eller organ system(e) skal beskrives.»
- «En kort uttalelse eller meldinger som indikerer ‘negative’ eller ‘normal’ er tilstrekkelig for å dokumentere normale funn i slekt å upåvirket område(s) eller asymptomatiske organ system(s).»
et Annet tips å huske på å bidra til å klargjøre at siste punkt: ikke bruk et enkelt «negative» eller «normal» uttalelse som eneste dokumentasjon av eksamen for system(s) i slekt å presentere problemet., For eksempel, når du undersøker en pasient som presenterer med brystsmerter, ikke-dokument «Hjerte: negative.»I stedet, dokument spesifikasjon av at kretsløpssystem eksamen, selv om alle funn som er negative.
Tidligere dokumentert historie
jeg arbeider med et stort hospitalist gruppe og har brukt kolonnen, «Syv feil å unngå når fakturering senere besøk» (September 2006). I denne kolonnen, vil du si at leverandører kan referere til tidligere dokumentert historie så lenge de inkluderer dato forrige historie var tatt og gi en oppdatering.,
Visste du mener å inkludere history of stede sykdom (HPI) i dette utsagnet? Dette er første gang jeg har hørt at leger kan oppdatere en tidligere HPI.
jeg burde vært mer spesifikk. Klinikere kan bare oppdatere tidligere dokumentert gjennomgang av systemer og fortid, familie og sosiale historie. Leger bør spesielt referanse dato og sted for gjennomgang av systemer og fortid, familie og sosiale historie blir oppdatert. De skal da dokumentere eventuelle nye problemer eller endringer til denne informasjonen, eller si at det er ingen endringer.,
Transportere pasienter
Si at en pasient ikke svarer eller på annen måte ute av stand til å gi gjennomgang av systemer for første opptak historie og fysisk. Hvordan skal vi dokumentere at slik at vi kan kåre en høyere nivå enn et nivå en innledende sykehus besøk (99221-99223)? Har vi for å dokumentere tid? Eller kan vi fakturere intensivavdeling tid dersom pasientens tilstand tilsier det og legen møter dokumentasjon retningslinjer for å bruke minst 30 minutter for å gi viktige care-tjenester? Og hva hvis pasienten er demente, og gir et unøyaktig gjennomgang av systemer?,
Hvis du ikke er i stand til å få en historie fra en pasient eller en annen kilde på grunn av pasientens kliniske tilstand «blir intuberte, comatose eller mentalt svekket, for eksempel «dokumentere spesifikke grunnen til at du ikke kunne ta en historie. Du bør være i stand til å motta kreditt for en omfattende historie i slike situasjoner, men det kan være lurt å bekrefte at med din operatør.
Kristy Welker er en uavhengig medisinsk koding konsulent basert i San Diego. E-posten din dokumentasjon og koding spørsmål til henne på [email protected]., Vi vil prøve å svare på dine spørsmål i en fremtidig utgave av Dagens Hospitalist.