Fondaparinux (handelsnavn Arixtra), en antikoagulerende medikament som brukes for behandling av dyp venetrombose (DVT) og lungeemboli (kjemisk beslektet med lav molekylvekt heparins).
– Saken
En 77 år gammel kvinne med en historie med slag fem måneder før, bileaflet aortaklaffen protese, hypertensjon, og insulin-avhengig diabetes er tillatt for laparoskopi med lyse av sammenvoksninger., Pasienten stoppet henne warfarin 10 dager før opptak og startet enoksaparin fem dager senere. Når skal enoksaparin bli avviklet?
Intra-prosedyren, kirurgen konvertert saken til en åpen laparotomi for en tarm reseksjon med re-anastomosis; post-prosedyren, når skal hospitalist reinitiate warfarin og enoksaparin?
Bakgrunn
Mange pasienter får kronisk oral antikoagulasjonsbehandling å minimere sine langsiktige risikoen for tromboemboliske sykdom., Hospitalists og polikliniske leverandører ofte vare for slike pasienter som har behov for å gjennomgå en medisinsk prosedyre eller drift. Risikoen for blødning forbundet med medisinsk prosedyre nødvendiggjør et avbrudd i pasientens kronisk oral antikoagulasjonsbehandling. I dette scenariet, leverandører blir møtt med flere terapeutiske avgjørelser:
- Hvor lang tid før prosedyren bør pasienter slutter å ta oral antikoagulasjonsbehandling?
- i Løpet av den tiden når pasienten er ikke å ta kronisk oral antikoagulasjonsbehandling, bør pasienten får parenteral å bygge bro mellom antikoagulasjonsbehandling?,
- Etter prosedyren, når bør pasienter starte kronisk oral antikoagulasjonsbehandling?
‘Broen’ antikoagulasjonsbehandling er administrasjon av et korttidsvirkende parenteral antikoagulant i løpet av peri-operative periode, når pasienten er ikke å ta kronisk oral antikoagulasjonsbehandling.1 hensikten med bridge antikoagulasjonsbehandling er å redusere både risikoen for tromboemboliske hendelser og risikoen for blødninger i løpet av peri-operative periode. Å bygge bro mellom antikoagulasjonsbehandling er riktig for noen, men ikke alle pasienter som gjennomgår medisinsk prosedyrer.,
Data
Når skal man slutte å warfarin? Warfarin, den mest foreskrevne oral antikoagulasjonsbehandling, oppnår sin terapeutiske effekter av antagonizing handlinger av endogene vitamin K-avhengige koagulering faktorer. Beslutningen om når du skal stoppe warfarin før operasjonen er avhengig av regenereringstiden av koagulering faktorer etter seponering av warfarin. Selv om warfarin er half-life er vanligvis 36-42 timer, dens terapeutiske effekter vanligvis vare i opp til fem dager i friske forsøkspersoner og ofte lenger hos eldre pasienter.,2
Gjeldende retningslinjer anbefaler seponering av warfarin minst fem dager før kirurgi (Klasse 1C anbefaling).3 Tross for denne anbefalingen, ca 7% av pasientene vil fortsatt ha en internasjonal normalisert ratio (INR) >1.5 etter ikke tar warfarin i fem dager.4 på grunn av dette, retningslinjer anbefaler at alle pasienter har sine INR kontrolleres på dagen for operasjonen. For pasienter med en INR på 1,5 1,9 dagen før operasjonen, det er bevis for å vise at administrasjonen av 1 mg av vitamin K vil lavere INR-til-1.,4 i mer enn 90% av tilfellene.5
Vurdering av peri-prosessuelle trombotiske risiko. Kjennskap til pasientens tidligere sykehistorie er avgjørende i å hjelpe tilbydere stratify pasientens peri-prosessuelle trombotiske risiko. I henhold til 2012 American College of Chest Physicians (ACCP) retningslinjer, en historie av atrieflimmer (Afib), mekaniske hjerteklaffen(s), og tidligere VTE er uavhengige risikofaktorer for peri-prosessuelle trombotiske hendelser.,3 Hospitalists kan risiko-stratify sine pasienter, basert på de forventede årlige pris for trombose eller embolisering: <5%, 5%-10% eller >15% for de respektive lav, middels og høy-risiko grupper.6
Pasienter med Afib historie. For disse pasientene, CHADS2 score bidrar til å stratify risikoen for peri-prosessuelle trombose. Lav risiko er definert som en CHADS2 score på null til to, forutsatt at de to punktene var ikke scoret for forbigående iskemisk anfall (TIA) eller cerebrovaskulær (CVA)., Enhver pasient med et TIA eller CVA i løpet av de siste tre månedene er automatisk anses som høy risiko. Middels risiko er et resultat av tre eller fire.
I tillegg til de nevnte TIA eller CVA i før tre måneder, høy-risiko pasienter som inkluderer også de med en CHADS2 score på fem eller seks eller alle pasienter med en historie med revmatisk hjertesykdom.3 Pasienter med CHADS2 score mindre enn fem, men med et TIA eller CVA større enn tre måneder i det siste er høy risiko.7
Tilstedeværelse av mekaniske hjerteklaffen(s)., For pasienter med mekaniske hjerteklaffen, kunnskap om ventil type og plassering er avgjørende for å hjelpe hospitalists i stratifying risikoen for peri-prosessuelle trombose. Gjeldende ACCP-retningslinjene vurdere pasienter med bileaflet aortaklaffen proteser uten andre risikofaktorer for hjerneslag eller atrieflimmer å være lav risiko.,3
retningslinjene angi følgende egenskaper som middels risiko for pasienter: tilstedeværelsen av et bileaflet ventil med andre risikofaktorer for hjerneslag som atrial fibrillation, alder større enn 75, før CVA (mer enn seks måneder før), hypertensjon, diabetes mellitus, eller congestive heart failure.
Pasienter med høy risiko omfatte de med aortaklaffen protese med et bur-ball eller vippe platen, pasienter med mitralklaffen protese, og de med en mekanisk ventil med CVA eller TIA i løpet av de foregående seks måneder.,7
Historie av tidligere VTE. For disse pasientene, varighet av tid som har gått siden deres siste VTE hendelsen er en viktig faktor i å bidra til å stratify deres risiko for peri-prosessuelle trombose. Hospitalists bør vurdere pasienter med lav risiko hvis de hadde VTE mer enn ett år før prosedyren.,
Middels risiko pasienter er de med VTE hendelser i de foregående tre til tolv måneder, de med tilbakevendende VTE, de med aktiv kreft som har fått kreft behandling innen seks måneder, eller pasienter med ikke-alvorlig thrombophilias (f.eks. uensartet faktor V Leiden eller prothrombin gene mutation).
Hospitalists bør identifisere høy-risiko pasienter som de med VTE som har funnet sted innen tre måneder eller de med alvorlig thrombophilias f.eks. Protein C-eller S-mangel, antithrombin III-mangel, eller antiphospholipid antistoff syndrom.,
Vurdering av prosedyre-relaterte trombotiske risiko. Den type av forventede framgangsmåten i seg selv formidler peri-prosessuelle trombotiske risiko. For eksempel, hjertet ventil erstatning, carotis endarterectomy, eller andre store vaskulær kirurgi automatisk stratify pasienter i høy-risiko kategori, uavhengig av underliggende medication tilstand.
Vurdering av risiko for blødning. Hospitalists må identifisere eventuelle eksisterende blødning risikofaktorer (dvs, hemophilias eller trombocytopeni) i tillegg til den post-prosessuelle blødning risiko., Risikofaktorer for økt post-prosessuelle blødning inkluderer: major kirurgi med omfattende skade vevet, prosedyrer som involverer svært vascularized organer, fjerning av store colonic polypper, urologiske prosedyrer, plassering av implanterbar cardioverter-defibrillator/pacemakere og prosedyrer på områder der mindre blødninger ville være klinisk ødeleggende, for eksempel hjernen eller ryggraden.3
Derfor, kommunikasjon med proceduralist eller kirurg om forventet blødning risiko er viktig.
Bør pasienten få bygge bro antikoagulasjon?, Pasienter anses som høy risiko for peri-prosessuelle trombose skal motta peri-prosessuelle å bygge bro mellom antikoagulasjon terapi, mens de anses som lav risiko bør ikke. For pasienter med moderat peri-prosessuelle risikoen for trombose, hospitalists bør basere avgjørelsen på individuelle og forventet pre-kirurgisk/prosessuelle trombotiske risiko.
Nyere data tyder på at det å bygge bro over antikoagulasjon bør unngås hos pasienter som gjennomgår prosedyrer med høy blødningsrisiko som ikke er i høy risiko for tromboemboliske.8
Utvalget og pre-operative seponering av å bygge bro mellom medication., Gjeldende ACCP-retningslinjene støtter bare bruk av unfractionated heparin (UFH) eller lav molekylvekt heparin (LMWH) som bygger bro mellom antikoagulantia.3 Bevis støtter bruk av enten intravenøs UFH (mål aPTT 1,5 til to ganger kontroll aPTT) eller enoksaparin (1 mg/kg BUD eller 1,5 mg/kg én gang daglig).9 UFH er foretrukket over LMWH i pasienter med kronisk nyresykdom stadium IV eller V på grunn av en mer forutsigbar farmakokinetiske profilen.
Klinikere bør sette i gang en bro når en pasient INR faller til mindre enn 2.0 og avvikle UFH bridge fire til seks timer før operasjonen.,10 Den siste oppdateringen til retningslinjene nå sier at LMWH bør være avviklet 24, i stedet for 12, timer før operasjonen.3
Når du skal starte UHF eller LMWH bridge etter prosedyren. Den type prosedyre som utføres dikterer når bridging antikoagulasjon bør fortsette. Hos pasienter som har gjennomgått operasjoner som innebærer høy risiko for blødning, LMWH bør ikke gis til 48-72 timer post-kirurgi (Klasse 2C bevis).3 For de pasienter som gjennomgår operasjoner med lav risiko for blødning, bridging bør gjenopptas ca 24 timer etter inngrepet.,
merk, enoxaparin gis i en enkelt daglig dose, som i forhold til doser, er forbundet med en større risiko for postoperativ blødning. UFH bygge bro bør fortsette post-prosedyren uten bolus dose på 24 timer i lav-risiko for blødning saker eller 48-72 timer i høy-risiko for blødning tilfeller (Klasse 2C bevis).3
noen ganger, uventede justeringer for å kirurgiske tilfeller—eller komplikasjoner—endre tidligere har fastslått postoperative blødninger risiko., I disse tilfellene, hospitalist og kirurg/proceduralist bør gjennomgå saken og revurdere blødningsrisiko før ansette en bro over antikoagulasjon protokoller.
Ved å starte langsiktig vitamin K-antagonister (VKA) post-prosedyre. I de fleste tilfeller, uavhengig av pre-operative blødningsrisiko lagdeling, gjenopptakelse av VKA kan oppstå når postoperative hemostase er oppnådd, og at pasienten har fått beskjed om å fortsette å spise av proceduralist eller kirurg., Dette skjer oftest på kalenderen dag etter operasjonen, fordi det tar ca fem dager etter en INR å oppnå terapeutiske nivåer.
Tilbake til Saken
pasientens historie av protese ventil med hjerneslag i løpet av de foregående seks måneder stratifisert henne til en høy risiko for trombotiske kategori. Gitt den høye risikoen for trombose, det ble besluttet å bygge bro med LMWH. Den hospitalist avviklet LMWH 24 timer før operasjonen, og INR ble kontrollert på morgenen av prosedyren.,
Selv om pasienten gjennomgikk operasjonen uten betydelig blødning, justering fra en eksplorativ laparoskopi til åpen laparotomi økt sin postoperative blødninger risiko fra middels til høy. Derfor, som bygger bro mellom antikoagulasjon med LMWH ble gjenopptatt senere enn 48 timer etter operasjonen. Hennes warfarin ble startet på nytt på dag etter operasjonen, når hun gjenopptok sitt kosthold.,
Nederste Linjen
Hospitalists må forstå både pre – og post-prosedyre trombotiske risiko, samt pre – og post-prosessuelle blødning risiko, ved fastsettelse av utvalget og logistikk for initiering og opphør av antithrombotic bygge bro for inneliggende pasienter.
Drs. McCormick, Carbo, og Li er hospitalists ved Beth Israel Deaconess Medical Center i Boston. Dr. Kerbel er en hospitalist ved University of California Los Angeles.
- BRIDGE Studie Undersøkere., Å bygge bro mellom antikoagulasjon: er det nødvendig når warfarin blir avbrutt hele tiden for en operasjon eller en prosedyre? Sirkulasjon. 2012;125(12):e496-498.
- Ansell J, Hirsh J, Hylek E, Jacobson En, Crowther M, Palareti G. Farmakologi og forvaltning av vitamin K-antagonister: American College of Chest Physicians evidensbasert Klinisk Praksis-Retningslinjer (8. Utgave). Bryst. 2008;133(6 Suppl):160S-198S.
- Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, et al., Perioperative forvaltning av antithrombotic terapi: Antithrombotic Behandling og Forebygging av Blodpropp, 9th ed: American College of Chest Physicians evidensbasert Klinisk Praksis-Retningslinjer. Bryst. 2012;141(Suppl 2):e326S-350ER.
- Kovacs MJ, Kearon C, Rodger M, et al. Single-arm studiet av å bygge bro mellom behandling med lav-molekylær-vekt heparin for pasienter under risiko for arteriell emboli som krever midlertidig avbrudd av warfarin. Sirkulasjon. 2004;110(12):1658-1663.
- Woods K, Douketis JD, Kathirgamanathan K, Yi Q, Crowther MA., Lav-dose p-K-vitamin for å normalisere internasjonal normalisert ratio før kirurgi hos pasienter som trenger midlertidig avbrudd av warfarin. J Thromb Thrombolysis. 2007;24(2):93-97.
- Ortel TL. Perioperative administrasjon av pasienter på kronisk antithrombotic terapi. Blod. 2012;120(24):4699-4705.
- Kaatz S, Douketis JD, Zhou H, Gage BF, Hvit RH. Risiko for hjerneslag etter kirurgi hos pasienter med og uten kronisk atrieflimmer. J Thromb Haemost. 2010;8(5):884-890.
- Siegal D, Yudin J, Kaatz S, Douketis JD, Lim W, Spyropoulos AC., Periprocedural heparin bridging i pasientene som fikk vitamin K-antagonister: systematisk gjennomgang og meta-analyse av blødning og tromboemboliske priser. Sirkulasjon. 2012;126(13):1630-1639.
- Lee AY, Levine MN, Baker RI, et al. Lav-molekylær-vekt heparin versus en kumarin for forebygging av residiverende venøs tromboembolisme hos pasienter med kreft. N Engl J Med. 2003;349(2):146-153.
- Hirsh J, Raschke R. Heparin og lav-molekylær-vekt heparin: den Syvende ACCP Konferanse om Antithrombotic og Trombolytisk Behandling. Bryst. 2004;126(Suppl 3):188S-203S.