MANAGEMENT
Primære ledelse er rettet, hvis mulig, i den spesifikke prosessen ansvarlig for økningen i ICP (for eksempel kirurgisk fjerning av masse lesjoner, dexamethasone behandling for ødemer forbundet med intrakraniale svulster, kontroll av hydrocephalus, etc.). Disse aspektene ved behandling av spesifikke tilstander vil ikke bli gjennomgått her. Tiltak for medisinsk behandling av hevet ICP vil bli diskutert., Mye av det kliniske arbeidet på dette området har vært i alvorlig hodeskade (kritisk gjennomgått av Uksen og kolleger). Behandlinger er anvendt på en sekvensiell måte til kontroll av ICP er innhentet, og en rekke publisert protokoller finnes for behandling av ICP i hodet skadde pasienter.
Første tier behandling
Generell fysiologisk homeostase
Betydelige avvik fra normal fysiologisk status kan påvirke ICP og/eller cerebral perfusjon., Oppmerksomhet er derfor rettet mot å opprettholde tilstrekkelig arteriell oksygen spenning og pasienten blir euvolaemic og euosmotic. Pyrexia bør unngås da det øker ICP, som er en uavhengig prediktor for dårlig resultat etter alvorlig hodeskade. Beslag bidra til hevet ICP og bør behandles aggressivt ved hjelp av standard anticonvulsant legge regimer.
CSF drenering
Når en intraventricular kateteret brukes til å overvåke ICP, CSF drenering er en effektiv metode for å senke ICP., Dette kan oppnås ved intermitterende drenering for korte perioder i respons til økning i ICP. De viktigste risikoene av ventriculostomy er infeksjon og blødning. De fleste studier rapporterer priser for bakteriell kolonisering snarere enn symptomatisk infeksjon alt fra 0-19%. Forekomsten av ventriculostomy forbundet haematoma er ca 2%.
Hodet av sengen høyde
Høyde over hodet på sengen til 30° forbedrer jugularis venøs strøm og reduserer ICP., Hos pasienter som er hypovolaemic, dette kan være forbundet med et fall i blodtrykk og et samlet fall i cerebral perfusjon press. Forsiktighet må derfor i utgangspunktet tas for å utelukke hypovolaemia. Plasseringen av arterielt blodtrykk svingeren må også justeres for å sikre pålitelige målinger av CPP.
Analgesi og sedasjon
Dette oppnås vanligvis ved hjelp av intravenøs propofol, etomidate eller midazolam for sedasjon og morfin eller alfentanil for analgesi og antitussive effekt.,
Nevromuskulær blokade
Muskel aktivitet kan ytterligere øke ICP ved å øke intrathoracic press og hindre cerebral venøs utstrømming. Hvis dette svarer ikke til analgesi og sedasjon så nevromuskulær blokade er vurdert. Imidlertid, den forebyggende bruk av nevromuskulær blokade hos pasienter uten påvist intrakraniell hypertensjon har ikke vist seg å forbedre resultatet. Det er forbundet med en økt risiko for komplikasjoner som for eksempel lungebetennelse og sepsis, og ville skjule anfall aktivitet.,
Diuretika
Den mest brukte agent er mannitol, en intravaskulær osmotisk agent som kan trekke væske fra både normale og unormale hjernen. I tillegg øker ved preload og CPP, og dermed redusere ICP gjennom cerebral autoregulation. Mannitol reduserer blod viskositet, noe som resulterer i reflex vasoconstriction og redusert cerebrovaskulær volum. De store problemene forbundet med mannitol administrasjon er hypovolaemia og induksjon av en hyperosmotic staten. Serum osmolality burde ikke være lov til å stige over 320 mOsm/kg.,
Hyperventilering
Hyperventilering senker ICP ved å fremkalle hypocapnoeic vasoconstriction mediert gjennom metabolske autoregulation. Dessverre hyperventilering også induserer eller forverrer cerebral ischaemia i en andel av pasienter. Et ytterligere problem er utvikling av tachyphylaxis som kompensasjon for systemisk alkalosis følger. Dette reduserer effekten av de etablerte nivå av hypocapnia og gjør avvenning mer vanskelig, som en rebound CSF acidose og vasodilatation resultat når eucapnia er gjenopprettet., Effekten av forebyggende ventilasjon på utfallet hos pasienter med hodeskade har blitt undersøkt i en prospektiv randomisert kontrollert studie som ikke klarte å vise noen fordel fra hyperventilering ett år etter skade, med en mulig forverring av utfallet i enkelte pasienten undergrupper på tre og seks måneder.
Andre tier behandlinger
Barbiturat koma
Barbiturater i høye doser er effektive i å redusere ildfast intrakraniell hypertensjon, men ineffektiv eller skadelig som en første linje eller forebyggende behandling hos pasienter med hodeskader., Høy dose barbiturat behandlingen fungerer ved å trykke cerebral metabolsk aktivitet. Dette resulterer i en reduksjon i cerebral blodstrøm, som er koblet til metabolisme, og et fall i ICP. Bruk av barbiturater i behandling av refraktær intrakraniell hypertensjon krever intensiv overvåking og er forbundet med en betydelig risiko for komplikasjoner, og den vanligste komplikasjonen blir hypotensjon. Dette kan forklare den manglende påvist nytte på utfallet i hodeskade., Cerebral elektrisk aktivitet ideelt sett bør overvåkes i løpet høy dose barbiturat behandling, fortrinnsvis på en kontinuerlig basis, burst-suppression aktivitet gir en fysiologisk endepunktet for titreringen av dosen. Uttak av behandlingen bør være gradvis for å unngå rebound intrakraniell hypertensjon.
Optimert hyperventilering
Dette innebærer bruk av mer aggressiv hyperventilering, med samtidig måling av jugularis venøs metning i et forsøk på å hindre hyperventilering indusert ischaemia., Det er basert på hypotesen om at det er uncoupling av cerebral blodstrøm og metabolisme etter hodeskade. I forhold cerebral hyperaemia oppstår og kommer til uttrykk som en lav cerebral arteriell venøs forskjell i oksygen. I slike pasienter å redusere cerebral blod volum og dermed ICP ved hyperventilering ikke ville føre til cerebral ischaemia. Ett stort problem med denne teknikken er i hvilken grad prøver tatt fra en jugularis pære er representative for oksygen metning av blod i kontralateral halvkule eller selv av variasjoner innenfor ipsilateral halvkule., Dermed sentrale områder av cerebral ischaemia kan være produsert selv om globale tiltak foreslår tilstrekkelig oksygentilførsel.
Hypotermi
Hypotermi har blitt undersøkt i hodeskade både som et middel til å kontrollere ICP og som en mulig neuroprotectant strategi. Kjøling til 34°C kan være effektive i å redusere ildfast intrakraniell hypertensjon, men er forbundet med en relativt høy forekomst av komplikasjoner inkludert lunge, smittsomme, koagulering, og elektrolytt problemer. Det synes også å være en betydelig oppsving i ICP når indusert hypotermi er reversert., En nyere randomisert kontrollert studie av moderat hypotermi følgende alvorlige lukket hodeskader, til tross for ubalanse mellom behandlingsgruppene, klarte ikke å vist noen fordel på utfallet.
Decompressive craniectomy
Denne teknikken har blitt rapportert å være nyttig i en rekke lidelser, inkludert hodeskade, hjerne infarkt, spontan intracerebral og subarachnoid blødning, og Reye syndrom. En slik operasjon kan sikkert lavere ICP, men det kan redusere dødelighet på bekostning av uakseptabelt høye nivåer av sykelighet., Til dags dato er det ingen prospektive randomiserte, kontrollerte studier som viser en overbevisende gunstig effekt på utfallet. Teknikken kan imidlertid vise seg å være effektiv i utvalgte undergrupper av pasienter med refraktær intrakraniell hypertensjon.
Alternativ behandling filosofier
Det finnes alternative tilnærminger til ICP målrettet tilnærming til styring av hevet ICP etter hodeskade. I CPP basert behandling og målet er å holde CPP over et visst nivå, snarere enn å behandle bestemte nivåer av ICP., Men en fersk randomisert studie har klart å vise et bedre resultat i hodet skadde pasienter behandlet med en CPP basert protokoll sammenlignet med pasienter behandlet med et ICP basert protokoll. CPP målrettet gruppe hadde en høyere forekomst av lungekomplikasjoner.
Lund-protokollen fokuserer på forebygging av vasogenic ødemer. Dette forutsetter en forstyrrelse av blod–hjerne-barrieren følgende hodeskade og bruker en rekke endringer for å øke hydrostatisk og osmotisk styrker favorisering vedlikehold av væsken i intravaskulær batterirommet., Ukontrollerte studier har gitt resultater kan sammenlignes etablert protokoller for administrasjon, men det er foreløpig ingen kontrollerte kliniske forsøk viser overlegenhet av denne protokoll over andre metoder for ICP-ledelsen.
Målrettet terapi har som mål å matche metoder for behandling av forskjellige pathophysiological prosesser og kan ses som en logisk tilnærming til behandling av intrakraniell hypertensjon etter hodeskader, som er helt klart er en heterogen multifactorial tilstand., Fortsetter utviklingen i intrakraniell overvåking og bildeteknologi er sannsynlig å gjøre det mulig for identifisering av spesifikke pathophysiological profiler i pasienter. Dette bør gi behandlingsregimer til å være skreddersydd til individuelle pasienter, med en bedre utsiktene til å bedre resultatet.