Abstrakt
Ervervet methemoglobinemia er en uvanlig hemoglobinopathy at resultatene fra eksponering til oksiderende agenter, som for eksempel kjemikalier eller medisiner., Selv om, som rapportert i den voksne befolkningen, det skjer oftest på grunn av foreskrevet medisin eller prosessuelle anestesi og ikke på grunn av lett tilgjengelig over-the-counter medisiner, forfatterne vil beskrive en ellers frisk mann voksne med ingen kjente medisinske historie og ingen foreskrevet medisiner, som presenteres til akuttmottaket rapportering generalisert svakhet, kortpustethet, hodepine, svimmelhet, og blek grå hud., I tillegg er pasient-han fortalte at han også hadde en sterk tannpine for flere dager, som han hadde blitt selv-behandling med en over-the-counter oral benzocaine gel. Til slutt, diagnostisering av methemoglobinemia var laget av sykehistorie, legeundersøkelse, og utseendet på sjokolade-farget blod og arterieblod gass (ABG) med cooximetry. Etter 2 mg/kg intravenøs methylene blå ble gitt, pasienten hadde fullstendig oppløsning av alle tegn og symptomer., Dette tilfellet illustrerer at beredskap leger bør være svært klar over den potensielle giftige hemoglobinopathy sekundært til over-the-counter, nonprescribed medisiner. Diskusjon med pasienter om farene av ukorrekt bruk av disse medisinene er viktig, som slike advarsler er vanligvis ikke tydelig på produkt etiketter.
1. Innledning
Ervervet methemoglobinemia er vanligvis forårsaket av oksidativt stress og mange foreskrevet medisiner er sterkt forbundet med inducing methemoglobinemia (Tabell 1) ., En veldig vanlig presentasjon av dette cyanotisk sykdom er etter en medisinsk prosedyre, for eksempel endoskopi eller bronkoskopi, hvor en liberal mengde lokal bedøvelse, slik som benzocaine spray, blir brukt . Det er imidlertid en svært sjelden utvikler methemoglobinemia fra self-administrere en over-the-counter medisiner.,
|
|||||||||
Det er ganske uvanlig for en normal, sunn voksen til å skaffe seg methemoglobinemia fra pasienten selv, oral benzocaine gel. En litteraturgjennomgang avdekket bare to tilfeller av over-the-counter benzocaine gel-relaterte induksjon av methemoglobinemia., I 2004 en retrospektiv studie av 198 bivirkninger benzocaine rapportert til FDA, og bare én av 132 voksne med methemoglobinemia ble rapportert å ha utviklet det som et resultat av bruk benzocaine gel . Den andre saken var et seks år gammelt barn, rapportert i 2010, som tannpine ble behandlet med 7.5% benzocaine gel (Baby Orajel) ., Faktisk, det er så sjelden for methemoglobinemia å være ervervet på denne måten, at i 2013 studie, med 576 deltakere, evaluere virkningen av selv-anvendt, over-the-counter oral benzocaine gel, var det ingen forekomst av methemoglobinemia, selv etter en 1,026 mg administrasjon av en deltaker i en to-timers periode . De rapporterte maksimal dose før inducing methemoglobinemia ville være 15 mg per kilo for en 50 kg person ., Forfatterne rapporterer et sjeldent tilfelle av en ellers sunn voksen pasient som presenterer med methemoglobinemia etter self-administrasjon av over-the-counter aktuell benzocaine gel. Dette unike tilfellet, sammen med en kort beskrivelse av ervervet methemoglobinemia og dets presentasjon, diagnostikk og behandling, er beskrevet.
2. Saken
En 29 år gammel mann av Kinesisk avstamning med ingen kjente medisinske historie og ingen foreskrevet medisiner presentert til akuttmottaket med en chief klage på generalisert svakhet siden forrige kveld., Han rapporterte også dyspné, hodepine, og svimmelhet, som startet dagen i presentasjonen, og hans kolleger bemerket huden sin for å bli blek og grå i utseende. Pasienten er også rapportert at han hadde tannpine for flere dager og var selv-behandling med en over-the-counter aktuelle medisiner, Maksimal Styrke Orajel (benzocaine) (Figur 1). Han sa at han hadde vært påføring av gel tre ganger per dag i tre dager.
– >
Fysisk undersøkelse avdekket et varsel, mildt fortvilet, cyanotisk-vises mann. Hans vitale tegn åpenbart en temperatur på 98.7°F, puls 70 slag per minutt, blodtrykk av 145/68 mmHg, respirations på 16 åndedrag per minutt, og en oksygenmetning (SpO2) 88% på seks liter per minutt oksygen via nese kanylen. Pasientens hud vises moderat blekhet med perioral cyanose. Ved første gangs venøs blodprøvetaking, hans blod hadde en unormal sjokolade-brun utseende (Figur 2).,
– >
diagnostisering av methemoglobinemia ble gjort i forbindelse med konsultasjon med en medisinsk toksikolog og 2 mg/kg intravenøs methylene blå ble gitt. Hans symptomer forbedret innen femten minutter, og han følte seg markant bedre i løpet av en time. Gjenta cooximetry målt hans oxyhemoglobin på 94.5% og methemoglobin på 0.9%., Etter en fire timers opphold i akuttmottaket og fullstendig oppløsning av hans tegn og symptomer, han ble utskrevet med instruks om å avvikle bruken av Orajel og søk riktig tannpleie.
3. Diskusjon
Methemoglobinemia er en hemoglobinopathy som kan være enten arvet eller ervervet ., Kjøpte methemoglobinemia skyldes eksponering til en oksiderende kjemiske eller narkotika (Tabell 1), som fører til fjerning av et elektron fra jernholdige hemoglobin (Fe2+) for å lage jern-hemoglobin (Fe3+) i en hastighet som overgår de endogene å redusere mekanismer, som i hovedsak omfatter enzymatisk aktivitet av cytokrom b5-reduktase og nikotinamid adenine dinucleotide (NADH) methemoglobin reduktase ., Den resulterende jern-hemoglobin ikke slipper oksygen til målet vev, noe som førte til venstre skift av oksygen dissosiasjon kurve, noe som fører til en funksjonell anemi som kan utvikle seg til cyanose og til og med død .
Den klassiske presentasjonen av en pasient med methemoglobinemia er dyspné, blekhet, gråaktig hud, cyanose, og hypoksi, som ikke blir bedre med supplerende oksygen administrasjon ., Den kliniske manifestasjon av methemoglobinemia er direkte korrelert til nivået av målt methemoglobin, og symptomene kan forverres ved ytterpunktene av alder og comorbidities som kan endre nivåer av eksisterende normal hemoglobin (Tabell 2) .,s, and low oxygen saturation per pulse oximeter
– >
Diagnose av methemoglobinemia er laget av pasientens kliniske presentasjon, med tilstedeværelse av en ildfast hypoxemia og sjokolade-farget blod og bekreftes av et arterielt blod gass med cooximetry . Cooximetry gir en metode for å skille mellom ulike stater av hemoglobin, inkludert målinger av total hemoglobin, oxyhemoglobin, deoxyhemoglobin, methemoglobin, carboxyhemoglobin, og sulfhemoglobin . Som er til stede i dette tilfellet, en oksygenmetning (SaO2) gap er tydelig på ABG sammenlignet med puls oksymetri (SpO2)., Dette betyr at ABG viser en feilaktig normal oksygenmetning (SaO2), siden dette er en beregning basert på målt serum partialtrykket av oksygen (PO2), gitt forutsetningen om at alle pasientens hemoglobin er normal (dvs., oxy – eller deoxyhemoglobin), og dermed methemoglobin er inkludert i andelen av mettet hemoglobin i den resulterende, overvurdert SaO2 . Dette er i motsetning til puls oksymetri (SpO2), som er en måling av bølgelengder av oxyhemoglobin og deoxyhemoglobin, med oxyhemoglobin gitt som prosent av totale hemoglobin ., Derfor, cooximetry er brukt som en mer direkte metode for måling for bekreftende testing .
Behandling med oksygen, og en motgift, methylene blå (1-2 mg/kg på 1% – løsning intravenøst over fem minutter), er indikert for symptomatisk pasienter eller methemoglobin nivåer som er større enn 25 til 30% . Methylene blå akselererer reduksjon av methemoglobin til hemoglobin ved å stimulere aktiviteten av nikotinamid adenine dinucleotide fosfat (NADPH) methemoglobin reduktase, et enzym som normalt spiller en svært liten rolle i normal reduksjon av methemoglobin ., Utnytte NADPH fra hexose monophosphate shunt, NADPH methemoglobin reduktase deretter reduserer methylene blå til leukomethylene blå, som deretter sender et elektron til å redusere methemoglobin (Fe3+) tilbake til hemoglobin (Fe2+) . Etter inntak av methylene blå, forbedring bør sees i minutter, ellers, en andre dose kan gis i løpet av 30 til 60 minutter . Hvis ingen bedring finner sted etter andre dose, andre medvirkende faktorer eller etiologies kan være til stede, slik som G6PD-mangel eller tilstedeværelse av langtidsvirkende oksiderende agenter, og exchange-transfusjon kan bli vurdert .,
4. Konklusjon
Ervervet methemoglobinemia er en giftig hemoglobinopathy vanligvis forårsaket av foreskrevet medisiner eller de som gis i sykehus. Sjelden, imidlertid, over-the counter, selv-administrert medisiner som inneholder benzocaine kan føre til methemoglobinemia i ellers friske voksne. I denne innstillingen, beredskap leger bør være svært klar over dette potensielt livstruende tilstand, sin diagnose og behandling, og konsultasjon med en medisinsk toksikolog anbefales i alle tilfeller.,
interessekonflikter
forfatterne har ingen utenforstående støtte informasjon, konflikt, eller finansielle interesser til å avsløre og dette arbeidet ikke har blitt presentert eller publisert andre steder.