Diabetes mellitus påvirker over 30 millioner Amerikanere, og 1,5 millioner Amerikanere er diagnostisert med diabetes hvert år. I tillegg til å overvåke hele blodsukker, det er anbefalt av American Diabetes Association (ADA) for å teste diabetiker pasienter for hemoglobin A1c (HbA1c) to til fire ganger per år. Den ferdige HbA1c resulterer i en pasientjournalen brukes som en indikator på kvaliteten på medisinsk behandling, og kan spille en rolle i penge-refusjon., Angående disse retningslinjene og refusjon praksis, og å vite fravær av en HbA1c data point, kan det føre til redusert kvalitet score for klinikeren, er det kliniske grunner til hvorfor bør en pasient ikke har HbA1c rapportert eller bli rapportert med forsiktighet? Denne artikkelen vil diskutere rollen av røde blodceller (RBC) levetid på HbA1c resultater, klinisk forstyrrelser på HbA1c resultater, og tilfeller der HbA1c bør ikke rapporteres for kliniske årsaker., Denne artikkelen vil gi et perspektiv på de laboratorians som, avhengig av test-metoden, må du svare på spørsmålet, «Hvorfor ikke laboratoriet gir et resultat på min pasient i dag?»
antakelser / Forutsetninger knyttet til RBC overlevelse
HbA1c resultatene brukes til å gi en vurdering av pasientens glykemisk kontroll i løpet av de siste to til tre måneder, forutsatt at RBCs har en gjennomsnittlig sirkulerer levetid på 120 dager., I løpet av denne tiden perioden, glukose i blodet permanent binder seg til hemoglobin i RBC av Amadori omorganisering forming HbA1c fra wild-type (eller vanlig) HbA. Jo høyere nivå av sirkulerende glukose jo høyere prosentandel av HbA1c vil bli dannet, i sin tur, en gjennomsnittlig estimert glukose nivå (eAG) kan være beregnet ut fra den prosentandel av HbA1c. Nylig Cohen, et al., har oppsummert endret RBC levetid vil påvirke eAG fra en beregnet HbA1c resultat.,1
Gjeldende tolkning av HbA1c-verdier, noe som tilsvarer beregnet (eAG), forutsetter at RBC levetid er den samme for alle pasienter. Imidlertid, selv beskjedne variasjonen i rød celle overlevelse—som ikke ville være tydelige i rutine hematological studier—kan ha en betydelig innvirkning på HbA1c-nivå.2 Derfor, påvisning av noen av de mer vanlige årsaker til redusert (eller økt) RBC overlevelse vil være viktig i vurderingen av om HbA1c-nivået ble en nøyaktig refleksjon av pasientens nivå av glykemisk kontroll., Generelt er det en kortere RBC levetid ville føre til lavere nivåer av HbA1c på en gitt gjennomsnittlig hele blod glukose konsentrasjon i forhold til at en vanlig pasient.
Ytre årsaker til redusert RBC overlevelse inkluderer pernisiøs anemi, ervervet hemolytisk anemi, graviditet, nefritt, nedsatt sykdom, brannsår, sepsis, og anemi assosiert med malignitet. Indre årsaker inkluderer hemoglobinopathy, paroksysmal natt hemoglobinuria, medfødte hemolytisk gulsott, og elliptocytosis. Nyre-og lever-sykdom kan oppdages ved kontroll av resultatene av rutine serum kjemi profiler., Hemolytisk anemi er sjeldne, og kan bli mistenkt med en normocytic, normochromic mønster av anemi. Sjelden vil en pasient med diabetes har testing, som er spesielt fokusert på å avgjøre om rød celle overlevelse er redusert på grunn av medfødte årsaker, med den vanligste tilstanden som tilstedeværelsen av en hemoglobinopathy.
Forstyrrelser for å bli vurdert
- Analytisk forstyrrelser: de Fleste nyere metoder for HbA1c har minimal analytisk forstyrrelser fra tilstedeværelsen av store hemoglobin varianter (HbS, HbC, HbE, HbD) i prøven., Leseren henvises til NGSP (Nasjonale Glycohemoglobin Standardisering Program) nettsiden for en mer detaljert tabell med produsenten og metodikk.
- Kliniske innblanding: Det er kliniske tilstander som vil begrense muligheten til å bruke HbA1c-verdi som en beregning av grad av glykemisk kontroll. «Dette problemet er særlig viktig når du bruker analyser for HbA1c (f.eks. immunoassay) som vil produsere en HbA1c resultat for homozygote Hb varianter, uten å gi beskjed om at en Hb-varianten er tilstede i prøven.,»3
oppsummering av 2018 Standarder for Medisinsk behandling i Diabetes ved American Diabetes Association understreker at A1c test kan gi skjeve resultater hos personer med visse genetiske egenskaper som forandre molekyler i sine røde blodlegemer, slik som hemoglobinopathies.3
de Fleste metodene er gratis fra analytisk forstyrrelser fra vanlige hemoglobinopathies men den kliniske forstyrrelser kan ikke være kjent dersom pasientens resultatene ikke indikere tilstedeværelse av en hemoglobinopathy eller annen sykdom tilstand som kan endre RBC levetid.,4
Den beslutninger knyttet til den metoden som skal brukes for måling av HbA1c ville være lettere hvis man visste at hver pasient som blir testet hadde en normal RBC levetid. Hvis dette var tilfelle, så avgjørelsen kan gjøres basert på test kostnader og muligheten til å automatisere pre-og post-analytiske delene av denne analysen., Dessverre, det er en liten prosentandel av pasientene som blir testet av ikke-separasjon metoder, som for eksempel immunoassay, enzymatisk, eller boronate affinitet, som har uoppdaget forkortelse av RBC overlevelse, i en grad som vil føre til en reduksjon i HbA1c som er relatert til pasientens gjennomsnitt glukose nivå i løpet av de foregående to til tre måneder. Hvordan skal man avgjøre når HbA1c, i nærvær av en sykdom tilstand, for eksempel en hemoglobinopathy, er klinisk unøyaktig på grunn av RBC overlevelse problemer? En metodikk som viser om en hemoglobin variant er til stede må brukes.,
Det har blitt foreslått at før klinisk informasjon i pasientjournalen kunne bli vurdert for å fastslå om det er noen forhold som vil føre til betydelig avkorting av røde blodlegemer overlevelse tid. Denne tilnærmingen kan ikke være mulig i en høy-volum referanse laboratorium, eller i anlegg som har isolert medisinske journaler for poliklinisk og i institusjon møter. Det vil ikke være nyttig i å velge de pasientene som har en klinisk stille hemoglobinopathy men har aldri blitt testet for denne tilstanden.,
en Annen løsning er å implementere en metode for HbA1c testing som vil også gjenkjenne de fleste hemoglobinopathies og la laboratoriet for å rapportere kommentar: «tilstedeværelsen av en hemoglobinopathy i denne pasienten kan føre til en reduksjon i rød celle overlevelse, noe som kan feilaktig redusere målt HbA1c-nivå. Vennligst vurdere fructosamine eller glycated albumin testing for å overvåke denne pasientens grad av glykemisk kontroll.»
I mange helsesystemer, bruk av HbA1c er pålagt av forhåndsbestemt praksis retningslinjer som er knyttet til refusjon, og en kvalitet scorecard., Disse elektroniske overvåkingssystemer kan ikke akseptere denne kommentaren som oppfyller kravet for en kvantitativ HbA1c resultat. Det kan være nødvendig å endre disse quality systems for å tillate for disse utvalgte pasienter til å møte retningslinjer for kvalitet testing av alternative metoder.
Oppsummering
HbA1c testing har blitt fremmet som en obligatorisk test for å overvåke glykemisk kontroll i alle diabetiker pasienter., Mange metoder har vært evaluert for analytisk forstyrrelser fra tilstedeværelsen av felles, unormal hemoglobin molekyler, og laboratoriet aksept av visse metoder er basert utelukkende på et produsentens krav på grunn av mangel på analytisk forstyrrelser.
Det er økende bevis for at det er også viktig å identifisere kliniske status for en pasient der det er betydelig redusert rød celle overlevelse, som HbA1c vil bli feilaktig senket., Mens mange forhold som kan forkorte RBC livet kan bli mistenkt av en gjennomgang av pasientjournalen eller før laboratorium resultater, det er pasienter med arvelig avvik i hemoglobin struktur eller globin syntese pris som har redusert RBC overlevelse ganger som er klinisk stille. Dette er pasienter som vil ha nytte av bruk av en metode for HbA1c som fremhever forekomst av unormal hemoglobin molekyler.,
I disse tilfellene, er det ikke søker en HbA1c resultat som er fri for analytisk forstyrrelser, men i stedet en som tillater testing for å bli henvist til en annen metode, som er mindre avhengig av forutsetningen om en normal RBC levetid, som for eksempel fructosamine eller glycated albumin.
- Cohen R, Franco R, Khera P, et al. Røde blodlegemer levetid mangfold i hematologically vanlige folk er tilstrekkelig til å endre HbA1c. Blod. 2008;112(10):4284-4291.
- Sekker D. Måling av Hemoglobin A1c: En ny vri på veien til harmoni. Diabetes Care. 2012;35(12):2674-2680.,
- Rhea J, Koch D, Ritchie J, et al. Utilsiktede Rapportering av Villedende HbA1c-Verdier Ved Bruk av Analyser i Stand til å Oppdage Hemoglobin Varianter. Arch Pathol Lab Med. 2013;137(12):1788-1791.
- Oppsummering av Revisjoner: Standarder for Medisinsk behandling i Diabetes. 2018. Diabetes Care. 2017;41(Supplement 1): S4-S6.