Resumo
Myelography é um quase noventa anos, método que foi submetido a um constante desenvolvimento a partir da introdução de água-solúvel agentes de contraste para CT myelography. Desde a introdução da ressonância magnética na rotina clínica em meados da década de 1980, o papel da mielografia parecia ser constantemente menos importante no diagnóstico da coluna vertebral, mas continua a ser um método que é provavelmente ainda superior à ressonância magnética para questões clínicas especiais., Este artigo resume brevemente o desenvolvimento histórico da mielografia, descreve a técnica e discute indicações atuais como a detecção de vazamentos de líquido cefalorraquidiano ou avulsão da raiz cervical.
1. Introduction
The method that we know as “myelography” was first described by Sicard and Forestier in 1921; by the end of the 1920s, it had become an established technique ., Em 1944, iodado óleo (Lipiodol) foi substituído por Iophendylate (Pantopaque) como agente de contraste para intratecal de aplicação, mas ainda assim, o procedimento continua a explicar: o agente de contraste que foi aplicado através de uma injeção intratecal teve de ser retirado por sucção no final do procedimento, e o agente de contraste em si não foi livre de reações adversas . No entanto, durante décadas a mielografia foi o único método de diagnóstico que permitiu obter informações sobre estruturas de tecidos moles no canal espinhal., Hérnia discal, estreitamento do saco dural devido a hemorragia ou tumor, bem como expansão por tumor intramedular, e compressão da raiz nervosa que não eram visíveis no raio-X convencional poderia ser visualizada.nos anos setenta e oitenta, a introdução de tomografia computadorizada e de agentes de contraste não-iónicos solúveis em água tornou o procedimento mais fácil de executar, mais seguro e diagnosticamente mais preciso. Myelo-CT foi publicado pela primeira vez em 1976 por Di Chiro e Schellinger , e logo se tornou um procedimento padrão.,
então, MR imaging encontrou seu caminho na rotina clínica, e durante um período de apenas alguns anos, fez a mielografia parecer obsoleta. Uma pesquisa por “myelography” em combinação com “tomografia computadorizada” e/ou “ressonância magnética” no PubMed gerou os resultados apresentados na Tabela 1 para as últimas seis décadas; de acordo com esses dados, myelography melhores anos foram, obviamente, mais no final da década de 1980. Parecia que o método foi da mesma maneira que pneumencephalography tinha ido duas décadas antes: de clínicas de rotina para os arquivos de história da medicina., Gradualmente, no entanto, radiologistas e médicos perceberam que MR, embora superior em muitos aspectos, não poderia responder a todas as questões relacionadas à patologia espinhal.,r>
hoje em dia, a mielografia ainda é estabelecida como um método seguro para algumas questões clínicas especiais., O objetivo deste breve trabalho é compartilhar nossa experiência—que se baseia em cerca de 6.000 mielografias nos últimos 17 anos—sobre aspectos processuais e instrumentação e discutir as indicações onde a mielografia permaneceu o método de escolha mesmo no início do século XXI.2. Mielografia: Como Fazemos Isso?
em muitos casos, os doentes programados para uma mielografia já têm estudos de imagem anteriores; estes são examinados pelo médico Executante antes do procedimento para estudar a anatomia individual (p. ex.,, escoliose, Baastrup) e para selecionar o nível mais apropriado para a punção. O procedimento deve ser realizado com a menor exposição possível à radiação, o que requer equipamento fluoroscópico de última geração. Utilizamos um sistema Multiusos Siemens Artis (Siemens Medical Systems, Erlangen, Alemanha) com um sofá de doentes totalmente inclinado (Figura 1). A punção é realizada com o doente numa posição vertical, isto é, sentado numa cadeira especialmente concebida; os doentes são instruídos a formar “costas arqueadas de um gato” (figura 2).,
O myelography local de trabalho. A tabela é inclinada em mais de 90° para que uma posição de cabeça para baixo possa ser alcançada.
Voluntário, demonstrando o paciente posição para a lombar, toque rapidamente em.,
Este não está em conformidade com as diretrizes para myelography conjuntamente definidos pelo Colégio Americano de Radiologia e da Sociedade Americana de Neurorradiologia que sugerem uma posição de bruços; em nossa experiência, no entanto, que sentar-se por apenas alguns minutos (com o apoio, se necessário) é possível para a maioria dos pacientes, e muito simplifica a punção lombar. O dorso arredondado garante que os processos espinhosos na coluna lombar são distraídos tanto quanto possível., normalmente realizamos a punção lombar no nível 2/3; isto garante que não perfuramos acidentalmente o conus, e está apenas acima dos segmentos clinicamente mais afetados de modo que evitamos uma punção em um disco herniado. A norma para a punção é uma agulha Quincke de 20 G (0, 9 mm) de 90 mm (Pic Indolor, Artsana S. p.A., Grandate, Itália).em procedimentos de rotina, são tomados 5-10 ml de LCR para estudos laboratoriais. Em seguida, o agente de contraste (iopamiro (lombar: 200 e 300, 10 ml cada; cervical: 300, 20 ml), Bracco, Milão, Itália) é injectado sob controlo fluoroscópico., Isto permite identificar e corrigir imediatamente as injecções acidentais no espaço epidural e verificar se o fluxo de contraste está obstruído. Retire a agulha do frigorífico e depois remova a agulha. O sofá do paciente é rodado para uma posição horizontal com o paciente ainda em uma posição “sentada” na cadeira.para a mielografia lombar, o enchimento de contraste deve atingir o nível torácico D10 de modo a incluir o conus., A cadeira especial é então removida, o paciente girado na posição propensa no estômago e saco dural e enchimento de raiz são documentados em estrita visão A. p.e girando o arco-C de modo que as raízes lombares são visualizadas de forma otimizada, ou seja, cerca de 25° lateral em cada direção (Figura 3).
Padrão de projeções em posição prona. Da esquerda para a direita: A.p., Cerca de 25° à esquerda e à direita para mostrar as raízes nervosas lombar., Tomar estas imagens sob controle fluoroscópico garante que mesmo com material estabilizador em três níveis as raízes são visíveis a partir de sua origem para o forame.
então, a tabela é inclinada de modo que o paciente entra em uma posição vertical (de pé). As tomadas de ARP e oblíqua são repetidas e imagens funcionais em flexão e extensão são tomadas. As Diretrizes ACR / ASNR não mencionam essas projeções adicionais; na nossa experiência, no entanto, elas podem ser o diagnóstico mais relevante do estudo (Figura 4)., Todo o procedimento não leva mais de cinco minutos para uma equipe experiente.
(a)
(b)
(a)
(b)
valor de Diagnóstico adicionais vertical/funcional de pontos de vista. a) a extensão (à esquerda) apresenta um estreitamento acentuado do diâmetro Dural sagital do saco directamente acima da estabilização. O achado na posição flexionada (direita) é normal., Esta informação não pode ser obtida apenas na posição propensa. B) visão oblíqua, superior: posição inclinada, inferior: posição vertical do doente. O encurtamento da raiz L4 esquerda e a compressão da origem L5 esquerda só são visíveis na posição vertical.
cervical myelography que só executar ascendente através de punção lombar, por razões de segurança, é importante instruir o paciente a manter a cabeça reclinada durante a injeção de meio de contraste, isto é, enquanto ainda deitado sobre o lado. Isto garante que o agente de contraste não entra nos espaços do líquido cefalorraquidiano intracraniano., Normalmente é necessário inclinar a cabeça do sofá do paciente em 10-15° para passar a coluna torácica. Mais uma vez, o fluxo de contraste para cima é seguido por fluoroscopia. Quando o contraste atinge a parte inferior da coluna cervical, o doente está virado para o estômago. Esta rotação deve ser feita pela equipe, não pelo próprio paciente, para evitar o movimento excessivo que pode conduzir a coluna de contraste involuntariamente muito para cima. A cabeça do paciente deve permanecer reclinada. Com o doente na posição propensa deitado no estômago, são tomadas visões oblíquas e A. p. (Figura 5).,
Cervical myelography (decúbito ventral). Com a cabeça reclinada do paciente, há tempo suficiente para adquirir imagens que mostram as raízes nervosas cervicais em alto detalhe sem perder contraste. (Projecções padrão, como Figura 3).
3. Mielografia: Quando Fazemos Isso?
a maioria dos pacientes em nossa instituição são encaminhados para mielografia por cirurgiões ortopédicos e neurocirurgiões., O quadro 2 e a Figura 6 mostram que, actualmente, o número total destes procedimentos é inferior a 45% do que era há dez anos.,
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Development of myelography exams at the authors’ institution 1999–2009.,
Além de pacientes onde MR imaging não é possível por razões de segurança (por exemplo, marcapasso), grave degradação da qualidade de imagem devido a implantes metálicos, claustrofobia, ou nos casos em que kyphoscoliosis faz de aquisição de imagem e interpretação extremamente difícil, no entanto, há ainda indicações para myelography como independente da ferramenta de diagnóstico.a IRM parece ser a ferramenta ideal para a imagem da coluna vertebral, pois tem algumas vantagens óbvias sobre a mielografia/myelo-CT: sem punção lombar, sem exposição de raios-X, sem agentes de contraste intratecal, excelente contraste de tecidos moles.,
MRI moderna, no entanto, não é automaticamente superior à mielografia “antiquada”: Bartynski e Lin mostraram que a compressão das raízes nervosas no recesso lateral é subestimada pela MRI em quase 30% dos casos confirmados cirurgicamente em comparação com apenas 5 a 7% na mielografia., Enquanto um estudo publicado em 2005, não vi nenhuma diferença no diagnóstico e valor preditivo myelography, myelo-TC e RM em casos de grave estenose espinal, um recente estudo Japonês mostrou myelography com CT myelography “mais confiável e reproduzível de ressonância magnética” ao decidir em que níveis decompressive lombar, a cirurgia deve ser realizada. Além disso, e especialmente importante nos casos em que a cirurgia é discutida, a ressonância magnética tende a subestimar a largura do canal espinal e da foramina, fazendo com que a estenose espinhal pareça mais grave do que a mielografia/mielo-CT .,uma situação clínica especial que requer imagens detalhadas de alta resolução é avulsão da raiz cervical. O típico meningocele é facilmente identificado em qualquer modalidade de imagem, mas um antigo estudo indica que myelography é superior à ressonância magnética delinear ventral e dorsal radículas, com uma precisão de 85% para CT myelography em comparação a 58% para RM em relação aos achados intra-operatórios., Estudos mais recentes relataram uma precisão de 88% para ressonância magnética e uma sensibilidade de 100% para TC com cortes coronal coronal oblíquo reformatado pontos de vista para que mais estudos serão necessários para definitivamente decidir qual método é o mais adequado a esta definição. Usamos principalmente mielografia combinada e mielo-CT com bons resultados (Figura 7).,
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Cervical da raiz arrombado depois de acidente de moto. a mielografia mostra pseudoceles traumáticos C7-D1. As raízes não são discerníveis. b) de secção fina (1, 25 mm) as imagens do mielo-CT e as imagens coronais reformatadas mostram claramente uma avulsão completa de raízes ventrais e dorsais.,
uma condição que recentemente ganhou alguma atenção é o hematoma subdural intracraniano crónico devido a uma fuga no líquido cefalorraquidiano. Os relatórios mostram que o Sr. imaging é claramente inferior à mielografia na localização da fuga. Fizemos a mesma experiência em alguns casos; a possibilidade de visualizar dinamicamente e registrar o fluxo de contraste faz da mielografia o método de escolha nesses casos (Figura 8).,
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(b)
(a)
(b)
Espinhal QCA vazamento causando hematoma subdural. (a) Left: contrast leaking to the left at the level of the D11 root. Certo: 45 segundos depois, o contraste voou em torno do saco dural e está a sair do canal espinhal para a direita. A série dinâmica permite facilmente estudar essas dinâmicas de fluxo e evita interpretações errôneas., b) as imagens reformatadas sagital (esquerda) e coronal (direita) da mielo-CT subsequente mostram fugas no forame d11/12 esquerdo e fugas de contraste para o segmento superior direito. Este estudo estático não permite determinar exatamente como o contraste flui dentro e em torno do saco dural.
4. Conclusion and Perspective
Mielography is no longer the gold standard in the diagnosis of disc herniation and root compression., É, no entanto, mais do que apenas um simulacro, uma quando a IRM não é possível; myelography pode fornecer valiosas informações de diagnóstico, além de ressonância magnética: a opção para aquisição de imagens dinâmicas de sequências, incluindo alterações posicionais do paciente, e a combinação com o CT, que proporciona imagens sem distorções, mesmo com implantes metálicos—com alta resolução espacial e contraste garantir que myelography permanecerá na carteira de neuroradiologic ferramentas de diagnóstico.,
recentemente, a técnica de “posicional de ressonância magnética” que permite examinar os pacientes na posição vertical, incluindo funcional (flexão, extensão, rotação) vistas na vertical furo de baixo campo MR scanner ainda não ganhou ampla aceitação, ainda, o futuro vai mostrar se esta técnica pode realmente substituir funcional myelography.,
Como myelography está no caminho para se tornar um “procedimento especial” para determinados casos, torna-se ainda mais importante que neuroradiologists todo o mundo certifique-se de que a formação em myelography fica incluído em residentes de currículos, de forma a que a experiência com este procedimento permanece disponível para a próxima geração de médicos.