대동맥류(AR)을 특징으로 역류의 혈액에서 대동맥을 좌심실(LV)이완기와의 귀책사유로 인한 다양한 선천성 및 후천성이상의 대동맥 판막 또는 벽의 대동맥 루트입니다. Ar 은 만성 또는 급성 일 수 있습니다. 만성 AR 의 고전적인 특징은 거의 2 세기 동안 임상의에게 알려져 왔습니다. Corrigan 은 1832 년 그의 텍스트에서”대동맥의 입의 영구적 인 개통 성 또는 대동맥 판막의 부적합성에 관한 만성 AR 을 설명했다.,”1 환자와 만성 AR 증상이 남아 있는 많은 년간으로 LV 가 점차 확대;심장 증상 및 임상 울혈성 심부전 다음 개발합니다. 반면에 급성 중증 AR 은 치료를받지 않으면 진행된 심부전 및 조기 사망을 초래합니다. 급성 심 AR 인식하기 어려울 수 있습니다 임상으로 그리고 자주 잘못으로 진단된 다른 심각한 상태이 등 패혈증,폐렴,또는 nonvalvular 심장 질환을 치료하고 있습니다. 급성 또는 아 급성 전염하는 심내막염,대동맥 해부 및 대동맥판막 손상 외상에 의해 발생은 원인은 급성 AR., 우리는 급성 AR2 건(사례 1,감염성 심내막염;사례 2,스탠포드 a 형 대동맥 박리)을 제시하고 각 사례에 대한 관리 계획을 제안합니다(그림 1A 및 1B).
그림 1. 감염성 심내막염(A)및 대동맥 박리(B)로 인한 급성 대동맥 역류(AR)에 대한 관리 계획을 제안했다., CHF indicates congestive heart failure; TTE, transthoracic echocardiogram; TEE, transesophageal echocardiogram; IE, infective endocarditis; AR, aortic regurgitation; PMVC, premature mitral valve closure; DMR, diastolic mitral regurgitation; ESMR, early systolic mitral regurgitation; ICU, intensive care unit; EKG, electrocardiogram; LVOT, left ventricular outflow tract; and AV, aortic valve.,
경우 1
A23-year-old man 인정하는 집중 치료 장치 포도상구균 균혈증 발표와 부드러운 마음의 소리와 왕음,진행 자동 precordium24 시간 이내., 침대 흉부 2 차원 그리고 M-모드 초음파 검사(TTE)그리고 경기도 초음파 검사(티)밝혔 대동맥판 식물을 심각한 AR,조 승 모 밸브를 폐쇄하고 확장기하고 초기 수축 승모판류,나타내는 급성 심장이 왼쪽에 실패를 필요로 환기를 지원하고 시급한 대동맥 밸브 교체과 대동맥 루트와 함께 homograft(그림 2).
급성 AR 은 만성 AR(그림 3A 및 3B)의 병태 생리 학적 특징이 다른 별개의 증후군의 발달을 초래합니다.,2 급성 심 AR 부과 갑자기 과도한 볼륨을 로드하는 준비 LV 는 정상적인 크기인 극단적인 상승 LV 이완기 압력(LVDP),할 수 있는 방식으로 동등한 대동맥 이완기 압력이다. 기 때문에 LV 압력을 초과 왼쪽 심 압력 이완기,그 결과 신속한 ventriculoatrial 그라데이션의 원인 승모판을 닫을 조기에 발병하기 전에 다음 수축기(숫자 2G 와 3A)., 조기 승모판 폐쇄는 높은 LVDP 가 폐 정맥 시스템으로 전달되지 않아 폐부종 및 임상 적 좌 심부전을 예방한다는 의미에서 유익합니다. 그러나,제공되는 보호에 의해 조 mitral valve 밈은 잃었을 때 추가 상승에 ventriculoatrial 그라데이션을 여는 승모판에서 늦은 심장 확장을 선도,확장기 mitral 역류. 급성 AR 에서 승모판 역류는 이완기 또는 수축기(LVDP 가 좌심방 압력을 초과 할 때)에서 발생할 수 있습니다(그림 2E,2F 및 2H)., 그것은의 지속성 ventriculoatrial 그라데이션의 결과로서의 확장 높은 LVDP 수준을 isovolumic 수축 기간 및 초기 심장 수축,원인 승모판을 열 이 기간 동안,그 결과 초기에는 심장 수축 mitral 역류. Mitral 역류는 일반적으로 효과적인 낮은 LVDP;왼쪽 아트리움에서 제공을 위한 저수지로 혈액 regurgitated 에서 대동맥을 LV. 그러나,왼쪽방 압력이 상승 할 수 있다 또한,주 폐 부종과 순환 오류로서 우리의 환자입니다.,
Figure 3. Schematic representations contrasting the hemodynamic, echocardiographic, and phonocardiographic manifestations of acute severe (A) and chronic severe (B) AR.1 Ao indicates aorta; AR, aortic regurgitation; EDP, end-diastolic pressure; LV, left ventricle; LA, left atrium; AML, anterior mitral leaflet; PMC, posterior mitral leaflet; ECHO, echocardiogram; PCG, phonocardiogram; C, mitral valve closure; S1, first heart sound; S2, second heart sound; SM, systolic murmur; and DM, diastolic murmur.,
조 mitral valve 밈이 존재할 때 AR 은 모두 급성하고 심각하고,그것은 최고의하여 M-모드 초음파로 동시 electrocardiography. 조 mitral valve 마감 특정한 민감한 비 침습적 표시의 급성 심 AR,그리고 범위의 조 mitral valve 폐쇄되었다 상관관계의 정도 상승에 LVDP. 일반적으로 승모판은 LV 수축이 시작된 직후까지 닫히지 않으며 전단지 폐쇄는 QRS 복합체가 시작된 후 40ms 가 발생합니다., 조 mitral valve 밈은 온화한(등급 I)때 coaptation 의 전방과 후방 mitral 전단지에 발생하기 전에 또는 초기의 비문 QRS(즉,최대 50ms 하기 전에 Q wave 하지만 후 P 파);조 mitral valve 퍼주는 표시(는 초고속 무선 인터넷을 무료)면 승모판을 닫는 아주 중간에 최대 200ms 하기 전에 Q 다.3 같은 환자에 비해,그들과 함께 학년 내가 조 mitral valve 로,전시회 극단적인 고도에 LVDP,볼륨 및 수 있습만 소폭 보상(그림 1A).,긴급하거나 응급 대동맥 판막 수술이 생명을 구하기 때문에 급성 AR 의 신속하고 정확한 진단이 매우 중요합니다. 그러한 환자들은 비판적으로 아프지 만 ar 의 임상 징후를 최소화하거나 전혀 나타내지 않습니다. 따라서,고전적인 decrescendo 이완기 중얼 거림과 시조 고전 말초 동맥 징후가 부족할 수 있습니다. 초기 이완기 중얼 거림은 종종 들리지만,만성 AR 환자의 것과 비교하여 중얼 거림은 더 부드럽고 짧습니다. 이와 함께 존재의 짧고 부드러운 수축기 잡음,종종 결과에서 개발의 부드러운 왕됩니다., 때때로 그러한 중얼 거림은 없습니다. 이러한 연구 결과,결합되는 부드러운거나 결석한 첫 번째 마음의 소리(S1)또는 A2(대동맥 구성 요소의 두 번째는 심장 소리),때로는 만드는 자동 precordium. S4 와 Austin Flint murmur 의 presystolic 구성 요소는 없지만 Austin Flint murmur 의 짧은 중간 이완기 구성 요소가 종종 있습니다. 이완기와 수축기를 구별하기가 어렵 기 때문에 청진 징후가 혼란 스러울 수 있습니다. 이것은 심장 소리가 부드럽거나 결석하고 이완기가 수축기보다 짧아지기 때문입니다., 승모판 닫을 일찍 엽니 늦었기 때문에,의 연장의 수축기 배출 시간에 의해 발생량 및 압력의 로드 LV. 이것을 반전의 정상적인 사이의 관계를 수축기 및 이완기.
특징적인 심장 청진은 어떻게 설명 될 수 있습니까? 첫째,조 mitral valve 폐쇄에 대한 책임은 부드러움이나 부재의 S1 기 때문에 승 모 밸브가 닫힌의 시작 부분에서 LV 심장 수축., 짧은 초기 확장기 잡음 및 짧은 중앙 확장기 잡음(종결 부드러운 조 mitral valve 퍼드)생산을 명백하게 합계 질주. Mid-심장 확장은 부분의 오스틴 플린트 잡음에 의해 영향을 받지 않 조 mitral valve 폐쇄;짧은 확장기 충전 시간과 높은 왼쪽 심 압력을 동반하여 사나운 혈액의 흐름을 통해 mitral valve. 유동 역학은 승모판 협착증과 관련된 것과 유사합니다. 둘째,a2 는 밸브 조직의 파괴와 밸브 폐쇄 메커니즘의 손상으로 인해 부드럽습니다., 셋째,부드러운 수축기 잡음에 기인 증가를 통해 흐름을 대동맥 밸브 및/또는 개발의 심장 확장 승모판 역류하고 초기 수축 mitral 역류.
감염성 심내막염 환자는 tte 및 TEE 에 의해 검출 될 수있는 급성 및 중증 AR 이 발생할 위험이 있습니다. 대동맥 판막 수술은 조기 승모판 폐쇄가 경증인지 중증인지를 참조하여 시간을 정할 수 있습니다. 심 초음파의 사용은 ar 중증도가 등급이 매겨 지도록 허용하고 그러한 환자의 의학적 및 외과 적 관리를 용이하게합니다., 우리는 2 등급 조기 승모판 폐쇄를 나타내는 AR 환자가 긴급 대동맥 판막 치환술을 필요로한다고 제안합니다. 2 등급 조기 승모판 폐쇄 및 승모판 역류 환자는 응급 대동맥 판막 치환술을 받아야합니다. 이 2 그룹의 환자에서 수술은 감염 상태에 관계없이 항생제 치료의 완료를 기다리지 않고 진행되어야합니다., 환자가 조 승 모 밸브를 폐쇄하고는 표시하지 않는 임상 심장 마비 관리할 수 있는 의학 치료,결정에서 초기에 대동맥 밸브의 교체를 포함해야 한다 고려하여 상대 hemodynamic 심각도(으로 판단에 의한 물리적 검사 에코-도풀러 연구 결과)및 엄격 및 범위의 감염을 포함하여(intra-and extracardiac 증(그림 1A).
사례 2
59 세의 남성이 흉부 및 허리 통증과 실신으로 응급실에 출두했습니다., 흉부 x-레이는 확대 된 종격동을 밝혀 냈고 스탠포드 a 형 해부의 진단은 가슴의 컴퓨터 단층 촬영으로 확인되었습니다. 해부 플랩 유래의 수준에서 대동맥 밸브 및 참여하 전체 흉부 대동맥 포함하여,오름차순으로 대동맥,대동맥궁,과 기원의 innominate,왼쪽에는 일반적인 경동맥,그리고 왼쪽 쇄골 동맥. TTE 와 intraoperative TEE 는 심한 AR,대동맥 판막의 noncoronary cusp 수준의 해부 플랩 및 조기 승모판 폐쇄(그림 4)를 나타 냈습니다., 긴급 수술로 수행했 대동맥 루트 및 대동맥 밸브의 교체를 사용하여 세인트 유 복합 밸브 도관,관상 동맥 재 치환술(Bentall 절차)의 사건이 복구합니다.
그림 4. Av(B)의 비 관상 동맥 절제 수준에서 심한 AR(A)및 해부 플랩. Ar 은 대동맥 역류를 나타냅니다;av,대동맥 판막;및 TTE,경흉 심 초음파.,
급성형한 대동맥 해부가 기타 하지만 치명적인 급 이벤트로 연간 발생률의 3 4 경우 당 100 000 일반 인구의에서 영국과 미국 preadmission 사망률은 20%이고,입원 환자의 사망률은 30%입니다. 초기 단계의 사망률은 처음 몇 시간 동안 시간당 1%에서 2%로 높지만 최근 몇 년 동안 생존 수준이 향상되었습니다., 임상식은 지금 신속;최종 진단 테스트의 사용으로 티 및/또는 가슴을 계산한 단층 촬영할 수 있;와 긴급 수술이 설립 되고있다. Ar 은 근위 대동맥 박리의 중요한 합병증이며,이러한 모든 환자의 16%~67%에서 AR 중얼 거림이 감지됩니다. 자가 티은 필수적인 메커니즘을 보여 줍 AR 을 촉진하는 중에서 선택는 대동맥 판막 수술 절차,resuspension,또는 교체입니다., 이러한 메커니즘을 포함하의 팽창동맥 뿌리고 환대(그림 5A),압력의 거짓에 루멘 1 끝을 일으키는 비대칭형 첨단 coaptation(5B),도리의 대동맥 첨단에 귀속되는 환상을 지원 중단(그림 5C),그리고 탈출증의 모바일 플랩 내을 통해 대동맥 밸브(그림 5D).4
그림 5. A through D,근위 대동맥 박리에서 AR 의 메커니즘은 본문에서 설명했다.4AR 은 대동맥 역류를 나타냅니다. Isselbacher 등의 허가를 받아 증쇄.,4 저작권 엘스비어,1997.
에서 요약,환자의 전염하는 심내막염과 대동맥 해부에 걸릴 위험이 있는 급성 심 AR 감지할 수 있는 도움으로의 TTE 및/또는 티. 이러한 기술은 ar 중증도가 등급이 매겨지고 급성 ar 환자의 적절한 의학적 및 외과 적 관리를 용이하게합니다(그림 1A 및 1B).
인정
이 원고의 준비에 도움을 주신 Linda Jeffcoat 에게 감사드립니다.
공개
없음.,
각주
- 1. 코리건 DJ.대동맥의 입의 영구적 인 개통 또는 대동맥 판막의 부적합에.Edinbh 의대 및 Surg J.1832;37:225-245.구글 학자리>2. Morganroth J,Perloff JK,Zeldis SM.급성 심한 대동맥 역류. 병리 생리학,임상 인식 및 관리.앤 인턴 의대.1977; 87:223–232.CrossrefMedlineGoogle 학자
- 3. Pridie RB,Benham R,Oakley CM.대동맥 판막의 승모판의 심 초음파 검사 disease.Br 심장 J.1971;31:296-304.CrossrefGoogle 학자
- 4. Isselbacher EM,Eagle KA,Desanctis RW.,대동맥의 질병. 그림 45-8.브라운 발트의 심장병:심혈관 의학 교과서.권 2.5 번째 에드.필라델피아,PA:손더스 공동;1997:1557.Google Scholar