중 하나는 우리의 새로운 리뷰는 내 google+내부드 리뷰 질문가 생성되는 공정한 금액의 토론과 불확실성이 있다는 것입니다. 묻는 제자를 선택하는 최고의 즉각적인 응답을 가진 환자의 합병증 중심 정맥카테터(CVC)를 배치합니다., 의 경우 기반의 질문구인지 단계를 포함하여 고려하고 가능한 부작용할 수 있는 이벤트 발생 후에 CVC,해석하는 물리적 검사 결과를 구성하는 적절 한 개입에 대한 ICU 비상 사태가 있습니다. 사건을 살펴봄으로써 시작합시다.
경우&질문
83 세의 남자의 역사를 가진 고혈압 및 만성 신부전공으로 최고의 불만을 변경한 정신 상태와 온도의 39.5°C, 그의 혈압은 104/64mm Hg 이며,심장 박동수는 분당 144 박자이며 호흡률은 분당 25 회 호흡입니다.
초기 실험실 테스트는 mm3 당 26,500 의 백혈구 수를 나타냅니다(참조 범위,4500-11,000). 소변 검사에 대한 긍정적이 아질산염 및 백혈구 esterase,쇼 50 백혈당 높은 전력 필드(0-2),을 보여준 그램 음성에 막대 그램 얼룩합니다.환자는 광범위한 스펙트럼의 항생제에서 시작됩니다., 가난 때문에 혈관에 액세스,왼쪽 쇄골의 중앙 정맥 카테터 위치(후 여러 시도는);그것의 위치를 확인에 의해 휴대용 흉부 방사선 사진.
두 시간 이후에도 불구하고 계속 소생과 치료,환자가 심하게 저혈압과 혈압의 65/35mm Hg. 또한,그의 보충 산소 요구량은 비rebreather 마스크를 통해 분당 2 리터에서 15 리터로 증가했습니다.,
는 물리적 검사 기관을 보여준 편차를 오른쪽에,호흡이 없을 통해 왼쪽 가슴,그리고 지루함을 타악을 통해 전방과 후방 왼쪽 가슴입니다.
이 환자를 관리하는 가장 적절한 다음 단계는 무엇입니까?
- 바늘 감압
- 배치의 구멍이 큰 흉관 삽관 관
- 휴대용 가슴 방사선
- CT 가슴의 정맥 주사 반면
- 즉각 외과 개흉술 및 탐색
정답
B., 의 배치 구멍이 큰 흉관 삽관 관
의 합병증 중심 정맥 카테터 배치는
첫 번째 단계로서 작업을 통해 임상 시나리오를 종합적으로 검토 될 수 있는 합병증과 관련된 중앙 라인에 배치에서 골 위치입니다. 대부분의 임상의에게 CVC 배치 중 가장 큰 관심사는 기흉을 일으킬 가능성입니다. 그러나 기흉 만이 유일한 위험은 아닙니다. CVC 배치는 또한 혈흉을 일으킬 수있는 동맥 천자를 통해 가장 일반적으로 혈관 손상을 초래할 수 있습니다.,
Hemothorax 와 pneumothorax 는 위에 제시된 경우 가장 가능성있는 두 가지 합병증입니다. 모두가 약간 더 일반적으로 쇄골상 내부 경 CVC 배치 및 임상의 위험을 줄일 수 있습니다 모두를 위해 초음파를 사용하여 동안 절차입니다. 는 동안 손상 결과에 혈흉 및 기흉하는 동안 발생 라인에 배치,그것은 일반적으로 약간의 시간이 소요 환자에 대한 임상적으로 악화에서 이러한 합병증이 있습니다., 혈흉 발생할 수 있습 중 하나에 긴장 생리학 또는 저혈량 쇼크,이는 모두 몇 분 정도 걸릴 것입하는 시간으로 명시 피가에 축적 흉막 공간입니다. 기흉 수 있는 결과 긴장의 생리학뿐만 아니지만 hemodynamic 타협에서 이 때,환자에서 호흡기,일반적으로보다 더 빨리와 혈흉. 이는 양압이 몇 분에 걸쳐 흉막 공간의 공기량이 증가하는 결과를 초래하기 때문입니다.
CVC 를 배치 할 때 고려해야 할 두 가지 다른 합병증은 부정맥과 공기 색전증입니다., 부정맥은 일반적으로 우심실로 들어가는 가이드 와이어에 의해 발생하며 일반적으로 가이드 와이어를 뒤로 당겨서 중단됩니다. 공기 색전증은 일단 혈관 접근이 도입기 바늘로 얻어지고 카테터를 배치하는 단계가 진행되면 발생할 수 있습니다. 모든 포트를 캡핑하기 전에 바늘을 통해 또는 카테터를 통해 공기를 유입 할 수 있습니다. 공기 색전증의 증상은 호흡 곤란에서 심혈관 붕괴에 이르기까지 다양합니다., 모두 공기 폐색전증 및 부정맥은 합병증이 발생하는 배치하는 동안 CVC 하지 않는 경우,이 환자와의 합병증이 나타난 후 2 시간의 절차입니다.
기의 위험을 CVCs 포함한 감염,혈전증,그리고 정맥 협착—그러나,위에서 언급한 바와 같이,이는 환자의 증상이 발생한 후 2 시간,절차 그래서 아무도 이러한 위험은 합리적인 문제입니다.,
것으로 간주되고 가능한 합병증이 좁아 그들이 아래로,학습자가 있어야에 초점을 구분하는 가장 가능성이 높은 두 가지 합병증이 이 경우에 기흉 및 혈흉—다음을 결정하는 최고의입니다.
혈흉 대 기흉
긴급,중환자 실에서 첫 번째 단계로 이동하는 머리맡을 검사합니다. 이 경우 저혈압의 원인을 파악하고 혈흉과 기흉을 구별하는 데 도움이되는 몇 가지 주요 신체적 발견이 있습니다., 첫 번째 주목할만한 발견은 절차가 수행 된 쪽에서 멀리 오른쪽으로 기관 편차입니다. 이것은 즉시 혈압의 급성 강하의 원인으로 긴장 생리학에 대한 우려를 제기해야합니다. 편차에서는 측 CVC 배치되었다는 건 뭔가를 작성 흉막 공간과 밀어장 및 종격동으로 hemithorax.
호흡 소리의 부족은 둘 다 결석 한 호흡 소리를 초래하기 때문에 혈흉과 기흉을 구별하는 데 도움이되지 않습니다., 그러나 타악기 시험은이 두 가지 합병증을 차별하는 데 도움이됩니다. 이 경우 왼쪽의 전후 및 전후 모두 타악기에 칙칙함이 있습니다. 이 결과는 공기가 아닌 흉막 공간에 액체가 있음을 시사합니다. 기흉은 타악기에 과민 반응을 일으킬 것입니다.
전반적으로,이는 환자의 신체 검사 결과의 설정에서 최근 CVC 배치는 일관성이 상대적으로 빠르게 축적 혈흉으로 결과의 긴장 physiology.,
즉각적인 치료
가장 적합한 다음 단계는 다음에 개입 혈흉,려고의 긴장을 완화하는 생리학에 의한 급속하게 축적되는 피입니다. 피해야에 배수 구멍이 큰 가슴 튜브(>36 프랑스)기 때문에 그것을 가능성이 매우 높고하고 작은 구경 관입니다.
Dev et al. 임상 의학의 비디오:흉부 튜브 삽입. N Engl J 의 의대 2007 10 월;357:e15.,
바늘을 압축 해제 될 것이 올바른 개입에 대한 기흉이지만,그것은 것이 효과적으로 치료하기 때문에 혈흉 의 구경 angiocath 것을 너무 작고 효과적으로 혈액을 배출 가슴—흐름이 너무 느린 것이 없을 것이라는 점에 미치는 영향 긴장 생리학,경우에도 proceduralist 했을 흡인 가능한 한 빨리 그것. 또한,바늘은 일반적으로 두 번째 늑간 공간에 배치됩니다., 는 혈액 것에 흉부 의존 영역,그 가능성을 배출하는 무언가에서는 그렇게 배치에서 높은 흉부 케이지입니다.
지만 일부 환자들에게 필요한 외과 탐험의 흉막 공간 중 하나에 대한 지속적인 출혈 또는 불완전하게 대피하는 혈액,이하지 않을 것이 최고의 초기 단계에 걸릴 것이기 때문에 너무 많은 시간을 얻게됩니다.
마지막으로 흉부 방사선 사진은 어떻습니까?
이미징
에서 거의 모든기관,그것은 몇 분 정도 걸립(하지 않을 경우는 더 이상)을 얻을 흉부 방사선 사진., 혈흉으로 인한 긴장성 생리학이 급격히 저하되는 환자의 경우 흉부 방사선 사진을 위해 치료를 지연해서는 안됩니다. 흉부 방사선 사진은 기흉과 혈흉을 구별하는 데 도움이되지만 신체 검사는 충분해야합니다.
의 예 혈흉
이미지 제공의 박사 Bruno 디 Muzio 고 Radiopaedia.org 이 케이스에서 제거:47394.,
의를 기흉
이미지 제공의 박사 루 Asadov,고 Radiopaedia.org 이 케이스에서 제거:9484.
모두에서 혈흉 및 기흉,우리는 우리를 볼 것으로 예상 종격동과 심장의 실루엣에 밀려의 반대쪽 흉부(즉,혈액에서 멀리 또는 공기 충전 흉막 공간입니다.) 기흉의 경우,우리는 폐 표시가없는 흉막 라인과 영향을받는 hemithorax 의 상당 부분을 볼 것입니다., 대조적으로,hemothorax 는 전체 영향을받은 hemithorax 를 opacify 할 것입니다.
많은 Icu 에서 침대 옆 초음파가이 두 병인을 구별하는 데 사용됩니다. 초음파는 종종 장치에서 빠르게 사용할 수 있으므로 왼쪽 가슴에 적용 할 수있었습니다. 흉벽과 폐 사이에 큰 무반향 수집이 있었다면 삼출액이 진단 될 것입니다. 대신 폐가 미끄러지지 않으면 기흉이 발생할 가능성이 높습니다. 폐 슬라이딩은 내장 흉막이 정수리 흉막을 따라 미끄러지면서 보이는 가시적 인 움직임입니다., 이것은 정상적인 폐에서 볼 수 있지만 공기가 이제 내장과 정수리 흉막을 분리하는 기흉에는 없을 것입니다. 빠른의 사용은 초음파를 확인할 수 있습니다 물리적인 시험 결과를 줄 임상에 더 큰 자신감을 앞으로 이동에 필요한 가슴 관니다.
을 집
이 경우 보험의 긴장 혈흉으로 합병증의 CVC 배치 값의 물리 시험에서 구분하는 혈흉 및 기흉,과 치료의 중요성은 혈흉으로 구멍이 큰 가슴 튜브입니다.,
Patricia A.Kritek,MD,연습이 폐고 중요한 치료사 및 의과대학 교수 부문에서의 폐하고 중요한 치료학 대학에서 워싱턴,시애틀. 그녀는 매사추세츠 주 보스턴에있는 브리검 여성 병원에서 내과 훈련을 받았으며 하버드 PCCM 프로그램에서 펠로우쉽 훈련을 마쳤습니다. 그녀는 현재 Uw Medical Center 의 Medical Intensive Care Unit 과 Surgical Intensive Care Unit 에서 모두 참석합니다. 박사, Kritek 은 하버드 교육 대학원에서 EdM 을받은 임상의 교육자입니다. 그녀는 의대생,거주자 및 동료의 교육 및 자문에 참여합니다. 그녀의 교육 작업은 모든 수준의 의료 연수생에게 피드백과 지침을 제공하는 최선의 방법을 조사하는 데 중점을 두었습니다. Kritek 박사는 2011 년부터 NEJM Journal Watch General Medicine 을 위해 글을 쓰고 있으며 NEJM Knowledge+의 섹션 편집기입니다.