출판 July2013 의 문제는 오늘날의 Hospitalist
는 청구서는 DOWNCODED 감사에 의해 또는 다른 사람이 그들을 검토? 기회는 범인이 역사와 시험 요소에 대한 너무 빈약 한 문서입니다.
관련 기사-2016 년 10 월:귀하의 문서는 가능한 한 정확합니까?
이러한 요소 오른쪽입니다해야하는지 확인 문서를 지원합 수준의 서비스는 빌., 다음은 역사 및 시험을 문서화하기위한 지침에 대한 독자의 몇 가지 질문과 몇 가지 답변입니다.
선생님과 시험 세부 사항
우리는 템플릿을 사용에 대한 우리의 수술 전 상담을 덮는 12 시스템에 대한 우리의 검토는 시스템(ROS)과 신체의 모든 시스템에 대한 우리의 육체적인 시험입니다. 우리가 문서화하는 것의 관점에서,이들 각각에 대한 구체적인 내용으로 얼마를 포함시킬 필요가 있습니까?
나는 우리가 단지 주요 불만과 이상을 문서화 할 수 있다고 들었고,그 다음에 12 점 ROS 의 다른 것들은 부정적이라는 것을 주목한다., 그러나 나는 또한 우리가 각 시스템에 문서화 된 적어도 세 가지 부정적인 결과를 가져야한다고 들었습니다. 와 나도 같은 질문에 대한 신체 검사:방법은”정상”항목을 우리가 필요한 문서당 기관 고려하는 시스템에게 청구하는 포괄적인 신체 검사를 받아야 합니까?
“평가 및 서비스 관리”가이드에 의해 밖으로 넣어 Centers for Medicare 및 Medicaid Services(CMS)을 제공하지 않습에 필요한 수의 네거티브 시스템당해야 할 문서입니다. 대신,가이드 라인은 시스템의 검토를 위해 모든 긍정적이고 관련 부정적인 반응을 문서화하도록 지시합니다.,
“ROS 음수”또는”HPI 이외의 음수”와 같은 문은 완전한 ROS 수행을 지원하지 않습니다.
그것은 여전히 수용하는 성명을 사용하는”다른 모든 시스템들이 검토되고 있는 부정적이다.”그러나 주의 말씀:을 사용할 때”모든 다른 시스템 검토 및 부정적인”문지 확인,당신은행 10-플러스 시스템을 검토합니다. 성명서는 문서 바로 가기가 아니라 성능 하나,그리고 의사는 여전히 적어도 10 시스템을 검토해야합니다.,
또한 문서는 시스템에 대한”완전한”검토를 수행하는 것과 명확하게 통신해야합니다. 그렇게 할 수 있습으로”다른 모든 시스템들이 검토되고 있는 부정적인 예”또는 당신에 명시된 당신의 질문에”다른 사람에 12 포인트 선생님들 부정적이다.”
그러나”ROS negative”또는”HPI 이외의 부정적인”과 같은 진술은 완전한 ROS 를 수행하는 것을 지원하지 않습니다. “다른 모든 시스템”문을 사용하지 않는 경우 최소 10 개의 시스템에 대한 연구 결과를 개별적으로 문서화해야합니다.,
으로는 검사에 대한”평가 및 서비스 관리 가이드”마찬가지로 하지 않 철자의 필요한 수를 정상 또는 부정적인 결과입니다. 1995 년 지침은 포괄적 인 다중 시스템 시험을 8 개 이상의 장기 시스템의 시험으로 정의합니다.
여기에 몇 가지에서 따옴표를”평가 및 서비스 관리 가이드”시험에 포함되지 않았습니다.
- “pecific 이상 및 관련 부정적인 결과의사의 영향을 받거나 증상 본문 영역(s)또는 기관이 시스템(s)문서화되어야 한다. 정교하지 않고’비정상’이라는 표기법만으로는 충분하지 않습니다.,”
- “이상하거나 예기치 않은 결과의사의 증상이 본문 영역(s)또는 기관이 시스템(s)설명되지 않았습니다.”
- “간략한 진술 또는 표기를 나타내는’음’또는’정상’은 충분한 문서를 정상적인 결과와 관련된 영향을 받지 않는 지역(s)거나 증상이 없는 장기 시스템(s).”
또 다른 팁을 유지하는 마음을 명확히 이해하는 데 도움이 되는 지난점:사용하지 않는 간단한”부정적인”또는”일반”문으로만 설명서의 시험 시스템에 대한(s)관련하여 제시하는 문제입니다., 예를 들어,가슴 통증이있는 환자를 검사 할 때”심혈관:음성”을 문서화하지 마십시오.”대신,귀하의 모든 연구 결과가 부정적이라 할지라도 그 심혈관 검사의 구체적인 내용을 문서화하십시오.
이전에 기록된 역사
나는 작품으로 큰 hospitalist 그룹 및 사용하는 열에”일곱은 실수를 피하기 위해 경우 결제 이후에 방문하”(월 2006). 에서는 열을,당신은 상태에서는 공급자를 참조할 수 있습은 이전에 기록된 역사만큼 그 날짜 이전의 역사를 취하고 제공한 업데이트.,
그 진술에 현재 질병(HPI)의 병력을 포함시키는 것을 의미 했습니까? 의사가 이전 HPI 를 업데이트 할 수 있다고 들었던 것은 이번이 처음입니다.나는 더 구체적이어야했다. 임상의는 이전에 문서화 된 시스템 및 과거,가족 및 사회 역사에 대한 검토 만 업데이트 할 수 있습니다. 의사는 업데이트되는 시스템 및 과거,가족 및 사회 역사에 대한 검토 날짜와 위치를 구체적으로 참조해야합니다. 그런 다음 해당 정보에 대한 새로운 문제 나 변경 사항을 문서화하거나 변경 사항이 없음을 명시해야합니다.,
무응답 환자
환자가 반응이 없거나 초기 입원 이력 및 신체에 대한 시스템 검토를 제공 할 수 없다고 말합니다. 1 단계 초기 병원 방문(99221-99223)보다 높은 수준으로 청구 할 수 있도록 어떻게 문서화해야합니까? 우리가 보낸 시간을 문서화해야합니까? 또는 우리는 할 수 있는 법안 중요한 치료 경우 시간이 환자의 상태 보고 의사를 충족하는 설명서의 지침에서 지출을 30 분 이상을 제공하는 중요 관리 서비스? 그리고 환자가 치열 해지고 시스템에 대한 부정확 한 검토를 제공한다면 어떨까요?,
지 않는 경우를 얻을 수 있는 역사가 환자에서 또는 다른 출처로 인해 환자의 임상 상태”는 삽관,혼수 또는 정신적 장애가,예를 들어”문서 특정한 이유는 당신이 걸릴 수 없습니다. 이러한 상황에서 포괄적 인 역사에 대한 크레딧을받을 수 있어야하지만 이동 통신사와 함께 확인하는 것이 좋습니다.
Kristy Welker 는 샌디에고에 본사를 둔 독립적 인 의료 코딩 컨설턴트입니다. 에서 문서 및 코딩 질문을 이메일로 보내주십시오 [email protected]., 우리는 오늘의 입원 의사의 향후 문제에서 귀하의 질문에 대답하려고 노력할 것입니다.나는 이것을 할 수 없다.