Madame Lelica

관리 깊은 감염의 후 총 무릎 보충(TKR)구분될 수 있다 광범위하게 사용으로 구성 요소의 보존이나 구성 요소 exchange 절차가 있습니다.,

구성 요소를 보유하고사 수행할 수 있습 중 하나 arthroscopically1 으로 하는 절차,2 개의 이익에 후자는 능력을 교환하는 폴리에틸렌 삽입합니다. 이러한 절차에 대해 다양한 수준의 성공이보고되었지만 진단이 일찍 이루어질수록 성공적인 치료의 기회가 높아집니다.3,4

부품 교환 수술이 널리 보고와 함께 다른 형태의 절차,5 이용의 스페이서 devices6 할 수 있는 static7 또는 모바일,8,9 다른 기간의 고정화 및 절차의 타이밍., 대부분의 시리즈는 국소 및 체계적으로 투여되는 항생제의 장기간 사용을보고합니다. 간격 장치의 지지자들은 연조직 봉투가 2 단계 수술 당시 더 잘 보존된다고 주장한다. 정적 스페이서로 달성 된 고정화가 감염 치료의 일환으로 관절을 쉬는 원리를 더 잘 준수한다고 느끼는 사람들이 있습니다. 관절 스페이서의 사용을 선호하는 사람들은 결정적인 구성 요소를 다시 이식 한 후 운동이 더 쉽게 회복된다고 생각합니다.,7

에서 단위의 관리에 이러한 환자들로 구성되어 있는 두 개의 단조로 삽입의 항생제 실는 분명히 말하는 시멘트 스페이서. 는 항생제 투여를 위한 두 가지 후 주의 첫 번째 단계 수술 및까지 부정적인 조직문화와 조직학 보고서를 받은 후 두 번째 단계입니다. 우리는이 치료 체제에 대한 우리의 경험 결과를보고합니다.

환자 및 방법

1998 년과 2003 년 사이에 두 단계의 재건에 의해 수행되었 수석 저자(RSJ)에서는 연속 시리즈의 48 가진 환자에 깊은 감염의 TKR., 데이터는 1998 년부터 탐사적으로 수집되었으며 현재 소급 검토되었습니다. 가 있었 pre-operative 제외 시리즈에서,있지만 환자 진단의 감염을 설정할 수 없습에서 미생물 또는 조직학적 결과가 포함되어 있지 않습니다. 모든 수술은 일회용 드레이프와 불 침투성 가운이있는 동일한 층류 극장에서 수행되었습니다. 높은 허벅지 지혈대는 말초 순환이 적절하고 신체 습관이 허용되는 모든 환자에게 사용되었습니다.

평균 연령이 68.2 세인 28 명의 남성과 20 명의 여성이 있었다(37.,2 내지 81.3). 40 초기 TKR 대 관절염에서 여덟를 위한 류마치스성 관절염,네가에 면역억제제의 치료 중 하나는 스테로이드 또는 methotrexate.

25 명의 환자에서 tkr 이외의 수술은 본 개정 전에 수행되지 않았다. 11 환자에 어떤 형태의 다른 부드러운-조직 또는 뼈 수술을 진행되었 주소:서울특별시 중구 세종대로,하나 환자가 두 이전 절차(표)., 에서 여섯 환자가 이전 버전에 대한 무균 완화되었다 수행에서 다섯가 이전 버전에 대한 감염에서 하나 환자가 두 개정되었다 수행뿐만 아니라 초기의 기본 공동 교체입니다. 총 41 개의 표준 condylar 보철물과 7 개의 stemmed revision 보철물이 사용되었습니다.

33 명의 환자에서 감염 진단을 확인하기 위해 진단 흡인 또는 관절 경 생검을 시행 하였다. 나머지 15 명에서 9 명은 구성 요소의 빠른 풀림과 염증 마커를 상승 시켰으며 개정 전에 더 조사되지 않았다., 다른 6 명의 환자는 부비동을 배출했고 침습적 인 절차로 다시 추가 조사가 불필요한 것으로 간주되었습니다.

개정까지의 평균 시간은 3.3 년(5 개월에서 6 년)이었고,38 명의 환자가 초기 시술 후 5 년 이내에 수술을 받았다. 10 명의 환자가 1 차 수술 후 5 년 이상에 발표되었습니다.

감염의 수술 전 진단은 특정 임상 적,혈청 학적 및 방사선 학적 소견의 존재 하에서 고려되었다. 염증 지수와 일반 방사선 사진이 주요 초기 진단 보조기구였습니다., 총 14 명의 환자가 감염 진단을 뒷받침하는 technetium-99 스캔을 받았고 2 명은 양성 인듐-111 스캔을 받았습니다. 최종 감염의 진단 확인되었으로 긍정적인 미생물학와 조직학 연구 결과에서 여러 깊은 표면 조직의 표본의 시간을 촬영 수술입니다. 하나 이상의 조직 배양이 유사한 유기체를 밝혀 냈을 때 감염은 미생물 학적으로 진단되었습니다. 조직학 검사는 모두에서 수행되는 냉동면 표본에서의 시간,수술 및 더 많은 공식적으로 나중에 무대에 완벽하게 준비를 표본이 있습니다., 조직 학적 진단은 고출력 필드 당 10 개 이상의 호중구 다형성의 존재를 기반으로 하였다.

이 환자들은 매년 임상 적으로나 방사선 학적으로 추적 관찰에 손실되지 않고 추적 관찰을 받았다. 우리는 성공적인 결과를 얻을 작동하는 족 좋은 고통에서 구제의 부재에서 임상의 증거를 감염. 방사선 학적 성공은 임플란트-뼈 계면에서 진보적 인 루시의 증거가없는 안정적인 보철물이었다., 모든 환자와 지속적인 불편들을 사용하여 조사를 반복 염증 마커,뼈를 검사하고 포부를 할 때 필요한 규칙에 감염.

항생제가 함유된 관절성 폴리메틸메타크릴레이트 스페이서의 삽입으로 제 1 단계 괴사를 수행하였다. 구식 라텍스 몰드(Biomet,Warsaw,Indiana)를 사용하여 GENTAMICIN(DePuy,Leeds,United Kingdom)과 함께 CMW 시멘트를 사용하여 스페이서를 제작했습니다. 반코마이신 1 그램을 시멘트 40g 혼합마다 첨가 하였다., 배양 및 민감도가 이용 가능 해지면 조정 된 수술 후 14 일 동안 정맥 내 반코마이신을 투여 하였다. 무릎이었다 따라서 다리 부목 처음 다섯 개의 수술 후 일 후에는 동원됐다고 환자를 격려했을 부담하량으로 용납하여 두 팔꿈치 목발.

환자는 일단 염증 마커가 개선되고 무릎 주위의 연조직이 부드러워지면 2 단계 시술을 위해 재 입원했다. 단계 사이의 평균 시간은 4.3 개월(6 주에서 15 개월)이었다., 9 명의 환자는 공동 병적 때문에 6 개월 이상의 지체가있었습니다. 냉동 절 표본과 수술 당시의 임상 적 모습이 만족 스럽다면 재 이식이 이루어졌습니다. 혈액 매개 변수 및 무릎의 임상 모양이 개선되지 않으면 추가 괴사가 수행되었습니다.

에서 최종 재 주입,추가사 수행 한 후 최종적인 구성 요소가 확보와 동일한 조합의 항생제 실는 시멘트., 제 1 단계 표본으로부터의 민감도가 항생제 내성을 보였을 때,시멘트 내의 항생제가 적절하게 변형되었다. 비경 구 항생제는 수술 내 조직 배양 및 조직 학적 결과가 2 단계 수술에서 이용 가능할 때까지만 투여되었다. 이들 배양이 양성인 것으로 밝혀지면 전신 항생제를 추가로 2 주 동안 계속 하였다.

결과

평균 추적 관찰은 48.5 개월(26~85)이었다. 한 명의 환자가 추적 관찰 중에 관련이없는 원인으로 사망했습니다., 우리는 48 명의 환자 중 42 명에서 성공적으로 감염을 근절했습니다. 무릎에 대한 유일한 이전 수술이 초기 관절 성형술이었던 25 명의 환자에서 우리의 치료는 24 에서 성공적이었습니다. 여러 이전 절차 감염과 23 에서 근절되었다 18. 류마티스 관절염 환자 8 명 중 1 건의 재발 성 감염이 있었고 골관절염 환자에서 비슷한 재발 발생률을 보였다.

6 명의 환자는 지속적인 감염이 있었으며 그 중 4 명은 성공적인 추가 2 단계 절차를 거쳤습니다., 두 개는 힌지 보철물로,두 개는 관절강으로 수정되었습니다. 나머지 두 환자는 항생제의 간헐적 인 과정으로 감염의 억제를 선호하는 추가 수술을 거부했다.

의 미생물에서 찾을 시간이의 첫 번째 단계 수술,응고 부정적인 황색포도상구균 가장 자주 발생되고,발견의 30 48 환자(표 II). 11 명의 환자에서 여러 유기체가 발견되었습니다.,

그것은 필요한 것으로 간주한의 육을 받아야 하는 환자의 반복사이 첫 번째와 두 번째 단계 때문에 지속적으로 높은 염증 마커와 따뜻하고 부종 무릎을 보유하고 있습니다. 생물에서 발생하는 이들 환자에서 강조 표 II. 이러한 육 환자,세했다 더 긍정적 인 문화는 모든 경우에서 밝혀 다른 생물체에서 이러서 첫 번째 단계 수술입니다.

2 단계 수술 당시 11 명의 환자에서 더 긍정적 인 배양이 있었고 이들 중 2 명은 재발 성 감염을 일으켰다., 칠 이러한 문화의 밝혀 다른 생물체와 네 밝혀 지속적인 응고 부정적인 황색포도상구. 나머지 37 명의 환자는 2 단계 수술 당시 음성 배양을 가졌으며 이들 중 4 명은 재발 성 감염을 일으켰다.

에서 결과 냉동 섹션에서 수행 시간의 두 번째 단계 수술을 표시하는 33 환자에서는 없었 잔류 감염이지만,이러한 네 가지 개발의 재발을 감염. 14 명의 환자에서 냉동 표본이 감염을 배제 할 수 없다고 생각되었으며이 환자 중 2 명은 재발 성 감염이 있었다.,

사이의 시간 간격이 첫 번째와 두 번째 단계로보는 여섯 개월에서 39 명의 환자,누구의 다섯 개의 재발했 감염. 두 번째 단계를 위해 6 개월 이상 기다렸던 9 명의 환자에서 1 건의 재발이있었습니다.

30 명의 환자에서 모듈 형 줄기 수정 보철물이 재건을 위해 사용되었습니다. 48 명의 환자 중 16 명은 회전 힌지 보철물이 필요했고 2 명은 관절염의 손톱에 의해 안정화되었다. 이 두 환자는 이전에 두 번의 이전 수정을 거쳤습니다.,

추적 관찰에서 운동 범위를 고려할 때 1°(0°~15°)의 평균 고정 굴곡 변형이 있었다. 5 명의 환자는 10°이상의 고정 굴곡 기형을 가졌다. 평균 최대 굴곡은 92°(30°~120°)로 80°미만의 굴곡을 가진 환자는 5 명뿐입니다. 2 단계 수술의 타이밍과 달성 된 운동 범위 사이에는 연관성이 없었다.

사용 된 각 조사에 대한 정확도 및 양-예측 및 음-예측 값의 분석이 표 III 에 제시되어있다.,

우리는 2 단계 수술 당시 조사 중 어느 것이 가장 유익했는지를 결정하려고 노력했습니다. 모두 긍정적 또는 부정적인 예측 값을 미생물학 문화의 시간에서 두 번째 단계 수술을 했다 정확히 예측하의 재발 안정적으로 감염. 수술 당시 취해진 미생물 학적 표본의 주된 역할은 각 단계에서 항균 요법을 정의하는 것이었던 것으로 보인다., 자신의 부정적인 예측하고 특이성을 의미하는 부정적인 결과를 수 있는 환영하지만,전반적인 정확도의 이 테스트는 여전히 73%.

냉동 절은 2 단계 수술 당시 양성 예측 값이 좋지 않은 것으로 나타났습니다. 를 위해 필요한 리소스,대부분의 외과 기대하는 것이 더 중대한 전반적인 정확도를 사용하면 결과는지 여부를 결정을 다시 임플란트 확실한 보철물., 부정적인 예측 값을 위해 냉동된 섹션은 유사한과 비교했을 때는 이전의 연구 결과,10 지만 여전히 실패했을 식별하는 네 가지의 실패는 없었다는 것보다 더 유용한 염증 indices.

염증 마커었다 최고의 부정적인 예측에 조사 시간의 두 번째 단계 수술이지만,자신의 전반적인 정확성을 고려하는 경우와 그들의 긍정적인 예측 값을 의미하는 자신의 유용성이 제한되었습니다. 그럼에도 불구하고 그들은 성공적인 결과에 대한 가장 정확한 가이드 중 하나로 남아 있습니다.,

토론

초기의 관찰의 전반적인 속도 성공의 치료 방법에서 우리의 시리즈는 결과되지 않을 수 있으로 유리한과 비교할 때 그 다른 출판 시리즈입니다. 대부분의 시리즈는 85%에서 95%에 이르는 성공률을보고합니다.7-9,11 그러나 이러한 보고서에서 다중 수술 환자는 우리 시리즈의 52%와 반대되는 경우의 작은 비율 만 구성했습니다.

최소한의 이전 수술로 감염에 대한 첫 번째 개정을받는 환자의 경우이 수술 기법의 성공률은 96%였다., 두 개의 환자들이 그룹에서 필요한 반복사들과 감염으로 메티실린 내성 황색포도상구균(MRSA)in 한 여러 생물습니다.

이전 연구 보고에 특히 결과와 환자의 곱 운영하는 무릎에 있는 다음과 같이 높은 요금의 실패로도 장기간 치료는 항생제,일부로 요금의 성공을 만큼 낮은 41%.8 이 큰 환자 그룹에서 78%의 성공률을 유리하게 비교합니다.,

이러한 차이를 처리 속도에서의 성공적인 퇴치의 감염이 나타납 아이디어를 지원하는 다른 처리를 정권에 대한 다양한 패턴의 감염. 그것은 나타나는 주의 역사 이전 수술의와 사전 협동조합 미생물학에서 결과 aspirates 도움이 될 수 있을 안내하는 외과의사의 자신의 선택에 기간의 항균성 치료입니다., 주어진,그러나 없는 연구의 오래-용어의 결과를 상당수의 곱 운영하는 무릎,우리의 결과는 깊은 감염의 주위에 인공 관절하지 않은 단순히의 문제를 더 추가하는 항생제입니다.

우리는 우리의 한계 내에서도 비교적 작은 그룹이 없는 단 하나 조사할 수 있는 시간에 다시 주입할 수 있는 정확하게 예측 가능성을 성공적인 결과입니다. 2 기 수술 당시 모든 조사가 정상이었던 환자는 20 명에 불과했다., 이 환자 중 한 명은 여전히 더 많은 감염을 일으켰습니다. 2 단계 수술 당시 적어도 한 번의 비정상적인 조사를받은 28 명의 환자 중 23 명이 성공적인 결과를 보였습니다. 2 단계 수술 당시에 수행 된 추가 괴사는 이러한 성공에 기여했을 수 있습니다.

이러한 결과를 보여 사용할 수 있는 조사를 재생할 수 있습니다 제한된 부분에 도달하는 결과 외과의사들이 알고 있어야 하기 전에 너무 크게 의존에서 하나의 결과를 가진다., 우리의 결과하지 않는 지원에 대한 탐구는 전체 세트의 부정적인 조사를 하기 전에 재 치환술 이후로도 이를 재보증을 성공을 보장하지 않습니다.

감염 생물을 고려할 때 우리는 생물체의 전반적인 분포가 다른 계열의 분포와 유사하다는 것을 발견했다. 대부분은 우리의 첫 번째 라인 항생제에 민감했으며 MRSA 감염 사례는 단 한 건 뿐이었습니다. 주어진 작은 숫자의 대부분의 생물리를 식별할 수 없는 특정 미생물 실패와 관련된 이 기술입니다. 그 포도상 구균이 나타날 것입니다., 균와 관련될 수 있는 증가 필요한 반복사이고 그 응고 부정적인 황색 포도상에서 확인 첫 번째 단계는 관련으로 긍정적인 문화에서 두 번째 단계입니다. 그러나,이들 환자의 대부분은 또한 혼란 변수로 작용 여러 이전 작업을했다. 다른 studies12 제안 큰 독성의 저항하는 생물과 여러 개의 유기체 문화,그러나 우리는 할 수 없었을 추가 이 인수의 결과입니다.

우리의 연구는 2 단계 절차를 고려할 때 이전 개입의 중요성을 보여주었습니다., 여러 절차의 가장 큰 기능적 효과는 신전 메커니즘의 품질과 기능의 감소 인 것으로 보입니다. 이러한 이유로,다발성 수정 무릎 중 두 개는 모듈 식 관절 못을 최종 임플란트로 요구했습니다.

지만 이들은 의심의 여지없이 다른 기능 그룹 포함되어 있는 이 시리즈에서 이후 그들은 그들의 애플리케이션을 보여서 이 방법을 곱하기-개정된 무릎을 보유하고 있습니다. 우리는 수술 후 운동 범위와 이전 절차의 수를 상관시킬 수 없었습니다., 최종 운동의 범위에서 이 그룹에 비해서 잘하는 다른 series6 75%이상의 환자들을 달성하기 최소 90°의 굴곡과 89%의 최소 80°.2 단계 수술의 타이밍은 종종 환자의 마음 속에 가장 중요합니다. 거기에는 종종 일부에 압력을 촉진하는 두 번째 단계에서 수술을 반환하기 위해 더 많은 정상적인 삶의 방식으로 가능한 한 빨리. 우리는 성공 가능성 또는 두 단계 사이의 간격과 달성 된 최종 운동 범위를 상관시킬 수 없었습니다., 연구 기간 동안 단계 사이의 간격은 대부분의 초기 사례에서 8 주에서 꾸준히 증가했습니다. 우리의 인식은 무릎의 재 노출과 연조직의 질이 단계간에 최소 3 개월이 경과 한 경우 더 좋았다는 것입니다. 환자의 일반적인 건강이 허용하는 경우 이것은 이제 우리의 목표 간격입니다.

정적 스페이서를보고있는 이전 시리즈는 이러한 장치로 단계간에 추가 뼈 손실의 문제를 확인했습니다.,7 다른 저자와 마찬가지로 8,9 우리는 관절 스페이서를 사용하여 단계간에 상당한 추가 뼈 손실의 사례가 없었습니다. 이러한 장치의 사용과 관련된 두 가지 합병증 만있었습니다. 과는 달리 이전 authors8 우리가 경험 한 경우 각각의 탈구의 대퇴 구성 요소와의 경골 트레이,모두의 기간 이후에 두 개월입니다. 두 환자 모두 동원을 줄이고 체중을 제한함으로써 관리되었습니다.

항생제 치료를 고려할 때 유사한 성공률을 보여주는 대부분의 이전 시리즈는 장기 항생제의 사용을 권장했습니다.,8,13,14 이들의 정확한 기간은 가장 일반적으로 6 주에서 몇 개월의 기간까지 다양했습니다. 최근에,단기 비경 구 항생제를 사용한 국소 치료는 확장 된 프로그램의 것과 비교 가능한 결과를 제공한다고보고되었다.14 우리는 우리의 결과를 보여 동일하게는 장기간 항생제 치료되지 않을 수 있습에 필수적인 성공적으로 박멸의 깊은 감염.결론적으로,우리는 이러한 어려운 경우에 개정 수술의 2 단계 기술이 만족스러운 결과를 가져올 수 있음을 발견했습니다., 적절한 항생제가 두 단계 모두에 대해 시멘트에 추가되도록 재 이식을 계획 할 때 전문가의 미생물 학적 조언을 사용할 수 있어야합니다. 을 고려할 때 조사를 시간에 사용할 수 있의 두 번째 단계 수술 치료 결과를 해석하지 않기 때문에 정확히 결정적이다. 모든 노력에도 불구하고 그것은 피할 수 없는 것이 지속적인 업데이트할 수 있도록 이 정보를 전달해 환자에 착수하기 전에 이전 수술입니다.,

우리가 인정하는 작업의 박사 R., Warren(컨설턴트 미생물 학자),C.Mangham 박사(컨설턴트 조직 병리학 자)및 늦은 박사 A.Darby(컨설턴트 조직 병리학 자),Robert Jones And Agnes Hunt Hospital,Oswestry,United Kingdom.

No 혜택에 어떤 형태로 되었을 받았거나 받을 것이에서 상용자와 관련이 직접 또는 간접적으로 주제에 이 문서에서 설명하지 않습니다.