Fondaparinux(trade name Arixtra),항응고제를 사용되는 약물의 처리를 위한 깊은정맥혈전증(DVT)와 폐색전증(화학적으로 관련하여 낮은 분자량 헤파린).
경우
77 세 여자의 역사를 가진 다섯 스트로크 개월 이전에,bileaflet 대동맥 밸브 족,고혈압,및 인슐린을 의존하는 당뇨병은 인정을 위한 복강경으로 lysis 의 유착., 환자는 입원 10 일 전에 와파린을 중단하고 5 일 후에 에녹 사파 린을 시작했다. 에녹 사파 린은 언제 중단해야합니까?
Intra-수술,외과 의사로 변환 케이스 열려 있는 개복 대장 절제술 재 문합;post-operatively 해야 할 때,hospitalist 재개 와파린과 에녹 사파?
배경
많은 환자들이 혈전 색전증의 장기 위험을 최소화하기 위해 만성 경구 항 응고 요법을받습니다., 입원 및 외래 환자 제공자는 종종 의료 절차 또는 수술을 받아야하는 그러한 환자를 돌 봅니다. 의료 절차와 관련된 출혈의 위험은 환자의 만성 구강 항 응고 요법의 중단을 필요로합니다. 이 시나리오에서 공급자에 직면하는 여러 가지 결정을 치료:
- 는 방법 즉시 절차 전에해야한 환자 복용 중지 구강 약?
- 기간 도중 환자가 취하지 않는 만성 경구 항해야한 환자 받기 비경구적인 브리지 약 치료?,
- 시술 후 환자는 언제 만성 경구 항응고제 치료를 다시 시작해야합니까?
‘다’항응고제 치료 관리의 짧은 연기 비경구적인 항응고제 중 peri-operative 기간,환자용하는 것이 아닌 만성 경구 항응고제.1 교량 항응고제 치료의 의도는 혈전 색전증 사건의 위험과 수술 주변 기간 동안 출혈의 위험을 모두 최소화하는 것입니다. 브리징 항응고제 요법은 의료 절차를 겪고있는 일부 환자가 아니라 모든 환자에게 적절합니다.,
데이터
와파린을 중단 할 때? 가장 일반적으로 처방되는 경구 용 항응고제 인 와파린은 내인성 비타민 K 의존성 응고 인자의 작용을 길항하여 치료 효과를 얻습니다. 에 대한 결정할 때를 중지 warfarin 수술 이전에 의존에서 재생 시간이의 응고인자는 다음의 중지 와파린 치료입니다. 지만 warfarin 자가 일반적으로 36-42 시간,치료 효과는 일반적으로 마지막까지 오일 건강한 피험자에서 종종에서 더 이상 노인 환자입니다.,2
현재 지침은 수술 최소 5 일 전에 와파린의 중단을 권장합니다(1c 등급 권장 사항).3 에도 불구하고 이 추천서,약 7%의 환자에 여전히 international normalized ratio(INR)>1.5 지 않으면 warfarin 입니다.4 이러한 이유로 지침은 모든 환자가 수술 당일에 INR 검사를 받도록 권장합니다. 수술 전날 INR 이 1.5~1.9 인 환자의 경우 1mg 의 비타민 K 를 투여하면 INR 이 1 로 낮아진다는 증거가 있습니다.,90%이상의 경우 4.5
peri-procedural thrombotic risk 의 평가. 환자의 과거 병력에 대한 지식은 제공자가 환자의 peri-procedural thrombotic 위험을 계층화하도록 돕는 데 중요합니다. 에 따르면 2012 년 American College of Chest Physicians(ACCP)지침의 역사는 심방 세동(에이핍),기계적인 심장 밸브(의),이전 VTE 독립적 위험 요소에 대한 요정 절차 thrombotic 이벤트입니다.,3hospitalists 는 수 있 위험 충 그들의 환자에 따라 예상되는 연간 금전 또는 색전술:<5%,5%-10%또는>15%해당하는 저,중,그리고 위험이 높은 그룹이 있습니다.6
Afib 병력이있는 환자. 이 환자들에게 CHADS2 점수는 peri-procedural thrombosis 의 위험을 계층화하는 데 도움이됩니다. 낮은 위험은 일시적인 허혈 발작(TIA)또는 뇌 혈관 사고(cva)에 대해 두 점이 득점되지 않았다고 가정 할 때 CHADS2 점수가 0 에서 2 로 정의됩니다., 이전 3 개월 이내에 TIA 또는 CVA 를 가진 모든 환자는 자동으로 고위험으로 간주됩니다. 중간 위험은 3~4 의 점수입니다.
외에도 앞서 언급한 티아나 CVA 내에서 이전에 세 개월 동안,위험이 높은 환자는 또한 그들을 포함 CHADS2 점수의섯 또는 환자의 역사를 가진 류마티스성 심장 질환입니다.Chads2 점수가 5 점 미만이지만 과거에 tia 또는 CVA 가 3 개월 이상인 3 명의 환자는 위험이 높습니다.7
기계적 심장 판막의 존재., 환자를 위한 기계적인 심장 밸브,지식 밸브의 종류와 위치에 필수적인 도움 hospitalists 는서 stratifying 위험의 근-혈전증 절차. 현재 ACCP 지침을 고려한 환자 bileaflet 대동맥판 보철물을 추가하지 않고 위험 요소에 대한 행정 또는 심방 세동될 위험성이 낮습니다.,3
지침 정의는 다음과 같은 특성으로 매체에 위험을 위한 환자:의 존재 bileaflet 밸브와 추가적인 위험 요소에 대한 스트로크와 같은 심방 세동,나이 큰 75,전 CVA(보다 더 많은 여섯 개월 전),고혈압,당뇨병,또는 울혈성 심부전입니다.
이 높은 환자들에게 위험한 상태는 다음을 포함합니다 그들과 대동맥 밸브 족와 감금-공 또는 틸팅 디스크,환자 승모판 보철물,그리고 그 기계적 밸브 CVA 또는 티아 동안은 이전에 여섯 개월입니다.,7
이전 VTE 의 역사. 이 환자들에게 마지막 VTE 사건 이후 경과 한 시간의 지속 기간은 peri-procedural thrombosis 에 대한 위험을 계층화하는 데 도움이되는 중요한 요소입니다. 입원 의사는 시술 전에 1 년 이상 VTE 를 가졌다면 위험도가 낮은 환자를 고려해야합니다.,
Medium-위험 환자들과 함께 VTE 이벤트에 앞의 세 가지를 열두 개월 동안,사람들이 재발 VTE,그들과 함께 활성암 받은 암 치료에서,또는 환자 심각한 비 thrombophilias(예:이종 factor V Leiden 또는 프로트롬빈 유전자 돌연변이).
hospitalists 는를 식별한 위험이 높은 환자들과 함께 VTE 발생한 내에 세 개월 또는 그 심한 thrombophilias 와 같은 단백질 C S 결핍,antithrombin III 결핍,또는 인지질 항체증후군이 있었습니다.,
절차 관련 혈전 성 위험의 평가. 예상되는 절차의 유형 자체는 peri-procedural thrombotic 위험을 전달합니다. 예를 들어,심장 밸브 교체,경동맥 내막절제술 또는 기타 중요한 혈관 수술을 자동으로 계층화 환자에서 위험이 높은 카테고리에 관계없이 기본 약물 상태입니다.
출혈 위험 평가. 입원 전문의는 절차 후 출혈 위험 이외에 기존의 출혈 위험 인자(즉,혈우병 또는 혈소판 감소증)를 식별해야합니다., 위험 요소에 대한 증가 post-procedural 출혈을 포함한다:중요한 수술로 다양한 조직 손상,절차와 관련된 높은 혈관 장기 제거의 큰 결장암,비뇨기과 절차의 배치를 삽입형 제세 동기/맥박 조정기,절차 사이트에서는 출혈 부 것 임상으로 엄청난 두뇌와 같은 또는 척추입니다.3
따라서 예상되는 출혈 위험과 관련하여 절차 학자 또는 외과 의사와의 의사 소통이 중요합니다.환자가 브리징 항응고제를 받아야합니까?, 환자의 높은 위험으로 여겨 요정을 위한 절차 상의 혈전증을 받아야 한 요정 절차상 브리지 부분은 항응고제를 복용하는 동안,사람들로 간주 저렴한 위험을 해야하지 않습니다. 환자를 위한 적당한 요정 절차 상의 위험을 혈전증,hospitalists 는 한 기본 의사 결정에서 개인 및 예상 수술 전/절차 혈전 위험이 있습니다.
최근 증거는 브리징 항 응고 피해야에서 환자를 겪고 있는 절차와 고혈 위험하지 않은 높은 혈전 위험이 있습니다.8
브리징 약물의 선택 및 수술 전 중단., 현재의 ACCP 지침은 브리징 항응고제로서 비분자 헤파린(UFH)또는 저 분자량 헤파린(LMWH)의 사용만을 지원합니다.3 증거는 정맥 내 UFH(목표 aPTT1.5~2 회 대조군 aPTT)또는 enoxaparin(1mg/kg BID 또는 1.5mg/kg1 일 1 회)의 사용을 지원합니다.9UFH 는보다 예측 가능한 약물 동태 학적 프로파일로 인해 만성 신장 질환 병기 IV 또는 V 환자에서 LMWH 보다 선호된다.
임상의는 환자의 INR 이 2.0 미만으로 떨어지면 다리를 시작하고 절차 4~6 시간 전에 UFH 다리를 중단해야합니다.,10 가이드 라인에 대한 최근 업데이트는 이제 LMWH 가 중단되어야한다고 명시 24,대신 12,절차 전에 시간.3
UHF 또는 LMWH 브리지 사후 절차를 다시 시작할 때. 수행되는 절차의 유형은 브리징 항 응고가 재개되어야 할 때 지시합니다. 높은 출혈 위험을 수반하는 수술을받은 환자의 경우 수술 후 48-72 시간(2c 등급 증거)까지 LMWH 를 투여해서는 안됩니다.3 출혈 위험이 낮은 수술을받는 환자의 경우,시술 후 약 24 시간 후에 브리징을 재개해야합니다.,
참고로,분할 된 용량과 비교하여 1 일 1 회 투여 된 enoxaparin 은 수술 후 출혈의 더 큰 위험과 관련이 있습니다. UFH 브리징은 저 위험 출혈의 경우 24 시간 또는 고위험 출혈의 경우 48-72 시간에 볼 루스 투여없이 수술 후 재개해야합니다(2c 등급 증거).3
경우에,예상하지 못하는 조정이 수술의 경우—또는 합병증—변경 이전에 결정된 수술 후 출혈의 위험이 있습니다., 이러한 경우에,hospitalist 및 외과 의사/proceduralist 검토해야 하는 경우 재평가 출혈의 위험을 전용 브리지는 항 응고 프로토콜.
장기 비타민 K 길항제(VKA)후 시술을 다시 시작할 때. 대부분의 경우에 관계없이의 사전 수술 후 출혈의 위험 계층의 재개 VKA 발생할 수 있습니다면 수술 후 충분히 달성되었습 및 환자가를 지시 다시 시작으로 먹고 proceduralist 또는 외과 의사입니다., 이것은 INR 이 치료 수준을 달성하는 데 약 5 일이 걸리기 때문에 수술 다음 달력 일에 가장 자주 발생합니다.
다시는 경우
환자의 역사를 보철 밸브 스트로크에서는 이전의 여섯 개월 계층화는 그녀를 고 thrombotic 위험 카테고리입니다. 혈전증의 위험이 높다는 점을 감안할 때 LMWH 와 다리를 놓기로 결정했습니다. 입원 전문의는 수술 24 시간 전에 LMWH 를 중단했으며,절차 아침에 INR 을 검사했습니다.,
지만 환자 받지 않고 작업 중 출혈,부터 조정하는 탐 강경을 오픈 개복 증가 그녀의 수술 후 출혈의 위험성을 중간에서 높습니다. 따라서,lmwh 로 브리징 항 응고는 수술 후 48 시간보다 빨리 재개되지 않았다. 그녀의 와파린은 수술 다음 날에 다시 시작되었고,일단 그녀가식이 요법을 재개했습니다.,
Bottom Line
hospitalists 는 모두 알고 있어야 합니다 사전-그리고 포스트 절차 thrombotic 위험뿐만 아니라,전후의 절차 출혈의 위험을 결정할 경우 선택과 물류의 시작과 중단 antithrombotic 브리지에 대한 입원환자.
Drs.McCormick,Carbo 및 Li 는 보스턴의 Beth Israel Deaconess Medical Center 의 입원자입니다. Kerbel 박사는 University Of California Los Angeles 의 입원 전문의입니다.
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