一般的な肛門直腸の状態の鑑別診断への症例報告とアプローチ。 ダニエルWJから一般開業医のロイヤルオーストラリア大学からの許可を得て複製。 肛門直腸の痛み、出血およびしこり。 Aust Fam医師2010;39(6):376-81. で利用できるwww.racgp.org—–,au/afp/2010/june/anorectal-pain,-bleeding-and-lumps
本症例では、患者の病歴は、肛門直腸合併症の発症の既知の危険因子である潰瘍性大腸炎に対して顕著であった。8潰瘍性大腸炎の患者のおよそ15-20%が患者のおよそ12%で見られる肛門裂傷および患者の5%で見られる肛門直腸膿瘍および瘻孔である肛門直腸合併症を経験すると推定される。,8肛門直腸膿瘍は、通常、一定であり、性格がズキズキしており、歩行及び緊張によって悪化する痛みを呈する。 これは、彼女が強度の波で変動した一定の痛みを経験し、彼女は痛みのために歩行困難を有していたので、現在の患者と一致している。 腫れ、紅斑、発熱、および変動する塊は、存在する可能性のある追加の徴候および症状である。,8-10
膿瘍は、骨盤底筋肉の内層および外層によって形成される潜在的な肛門直腸腔における解剖学的位置に従って分類される：肛門周囲（最も一般的）、9-12これらの膿瘍が肛門または直腸の周りの肛門直腸腔を通って周方向に追跡する能力は、本症例の状況と同様に、馬蹄膿瘍9–11の形成をもたらす可, この場合に行われるように、麻酔下でのタイムリーな積極的な外科的治療は、長期の罹患率を避け、再発率を低くすることをお勧めします。13肛門直腸膿瘍の遅延または不十分な治療の結果は、重度または致命的でさえあり得る。 排液されない場合、膿瘍が広がり、瘻孔形成、菌血症および敗血症、および/または組織壊死をもたらすことがある。,8,12,13大腸炎患者の肛門直腸合併症に対する感受性を考えると、膿瘍などの慢性肛門直腸痛の構造的起源は、これらの患者との鑑別診断を考慮する
慢性肛門直腸痛を有する多くの患者にとって、痛みの原因は特定の病態生理学的機序1によって決定的に説明することはできず、これらの症例は一般に機能性肛門直腸障害と定義される。, 4,7,14-16これらの機能性消化管条件のための決定的な診断生物学的マーカーの欠如は、機能性消化管障害のためのローマ診断基準の開発につながっています,それは機能性肛門直腸痛の二つの形態を認識します:慢性直腸痛とproctalgia fugax.4慢性直腸痛の診断は、直腸痛の慢性または繰り返しのエピソードの病歴、各持続20分以上、および直腸痛の他の原因の排除に基づいて行われる。, この基準は、診断の少なくとも3ヶ月前に症状発症を伴う最後の6ヶ月間満たされる。17慢性直腸痛は、さらに二つのサブタイプ、挙筋ani症候群および不特定の機能性肛門直腸痛に特徴付けられ、puborectalis musculature上の後部traction引中に報告された圧痛の有無に基づいている。17この分類法は、骨盤底筋肉の慢性緊張または痙縮である挙筋ani症候群の病態生理学的根拠に関する支配的な仮説を反映している。, 1,3,16これらの疼痛症候群は、臨床医にとって多くの診断上の課題をもたらす15,主に彼らの症状のかなりの重なりにより,頻繁な共存,未知の病因と病因,だけでなく、予測不可能な予後18. したがって、気になる考慮事項が体系的に除外されている包括的な鑑別診断プロセスは、正確な診断の基礎となるはずです。1,18
慢性肛門直腸および/または肛門周囲の痛みを有する患者の詳細な病歴を得ることは、臨床的相互作用の重要な要素である。, これは、練習の範囲が、主に筋骨格系の環境で動作するカイロプラクターなど、これらの患者に対する特定の診断技術または手順のパフォーマンスを制限する可能性がある臨床医にとって特に重要である。 Billinghamとcolleagues9は、身体検査と意思決定プロセスを導くために必要な特定の質問を組み込んだ肛門直腸痛の評価におけるシステムベースのアプローチを提唱している(図4)。, 著者らは、これらの質問は網羅的または包括的ではなく、補足的な質問は必ずしも個々の症状に適用される可能性があることに注意している。 排便は機能的な肛門直腸痛（挙筋ani症候群など）2,4と関連している可能性は低く、実際には挙筋筋痙攣の患者にとっても緩和される可能性があるため、排便による痛みについて問い合わせることが重要である9。,
肛門直腸痛患者の病歴に対するシステムベースのアプローチ9
排便後数分から数時間持続する排便中に激しく始まる肛門直腸痛は、裂肛2,3,9と特徴的に関連しているが、排便によって著しく変化しない痛みは肛門膿瘍および血栓性hemorrhoids9のより典型的である。, 排便中のトイレットペーパーやボウルの中の少量の明るい赤色の血液は、しばしば痔核に関連しています。19さらに、再発腹痛または不快感が患者によって報告され、排便習慣の変化（便の頻度および/または一貫性）および排便後の救済とともに、過敏性腸症候群3,4痛みが食事または月経に関連している場合、機能的な肛門直腸痛の診断もまた起こりにくい。,4
肛門直腸の痛みの場合に診断を立証するために、ほとんどの場合、検査および触診を含む包括的な検査が必要である。2,4,9検査は、患者の歩行および座位習慣の観察から始め、特定の身体領域またはside20のガードを特定し、その後、肛門周囲領域の構造疾患の徴候を検査するべきである。, 特定の印はexcoriations、傷、肛門狭窄またはindurationsの検出に加えて前方か後部のperianalティッシュを、穏やかに別れている間歩哨の山または皮の札、瘻孔の開始、苦痛の存在2,3,9患者は、開業医の意図を完全に知らされ、検査が行われる前に明示的な同意を提供しなければならない。 検査のために保護者またはシャペロン（例えば、診療所の管理アシスタント）を提示することを提供することは、患者の快適さを促進するのに役立ち,
外部検査の後、括約筋の緊張、高さおよび対称性を評価するために、ならびに腫瘤および圧痛領域を触診するために、デジタル検査を含めるべきである。2,9一部の臨床医にとっては、ライセンス制限のために直腸指診を行うことは不可能かもしれない;その場合、適切な医療専門家とのこれらの患者の共管理は、管理とさらなる診断検査の必要性を導くために、領域の完全な検査が行われることを確実にするために確立されなければならない。, ラボ検査（完全血球数および赤血球沈降速度など）、肛門鏡検査/直腸鏡検査、柔軟なs状結腸鏡検査、および超音波、MRIまたはCTスキャンによる肛門周囲イメージングが必要な場合があり、病歴および検査の結果に応じている。2,4,14
このレポートの主な焦点ではありませんが、機能的および慢性の肛門直腸および骨盤痛障害を有する患者に対する特定の治療的介入には、手, Levator aniシンドロームおよびcoccydyniaのような条件の患者のための頻繁に推薦された処置はlevator aniのmusculatureおよび/または尾骨の動員のデジタルマッサージを含んでいます。21-26これらの手順は、通常、意図された構造へのより良いアクセスを可能にするために直腸内で行われる;しかし、開業医は、これらの介入を実施するこ, 法的観点から取られなければならない予防措置に加えて、正体不明の構造病理の存在下で特定の手動療法を投与することから行われる可能性のある有害性に留意しなければならない。