肥満の30歳のアフリカ系アメリカ人女性は、筋肉の痛みと優しさでリウマチクリニックで彼女の体全体に触れるように提示します。 患者、機械技師は、上昇した炎症性マーカーを伴うびまん性筋痛の第二の評価のために彼女のプライマリケア医師によって参照されています。 彼女は長く複雑な病歴を持っています。
彼女は41の体格指数を持ち、喫煙やアルコールを飲まない。, 彼女は全身に筋肉痛があると言いますが、関節は痛くないと言います。 彼女はまた、極度の疲労を報告します。
彼女の病歴は、高血圧、酸逆流、および未治療の睡眠時無呼吸を含む肥満に関連することが多い状態によって特徴付けられる。 彼女はまた片頭痛の頭痛に苦しみ、喘息の歴史があると言います。
彼女は、発熱、発疹、腸の症状、跛行、または巨細胞動脈炎の症状はないと報告している。, 家族歴に関しては、彼女は彼女の妹が足の手術後に複雑な局所痛症候群を発症したと指摘している。
彼女の評価の時点で、彼女は3週間のプレドニゾンのいくつかのコースの最新のテーパーをオフにされています。 彼女は増加する痛みを報告します。
患者の1年の病歴
彼女は突然嚥下に問題があり始めたとき、彼女の症状は約一年前に現れたと説明しています。 同時に、彼女は彼女の首に痛い柔らかい筋肉と敏感なリンパ節を開発しました。,
彼女は彼女の家族の医師から抗生物質（未知の理由のために）とプレドニゾンのテーパーコースで治療を受け、その後、彼女は治療を受けている間、彼女ははるかに良く感じたと述べました。
しかし、プレドニゾンが中止されたときに筋肉の痛みが戻った。 彼女はリウマチ専門医によって評価されるのを待っている間、治療は、毎日25-35mgの平均用量で約3ヶ月間復活した。 彼女の筋肉の症状は、この時間の間により広範になりました。,
リウマチ専門医は、100mm/hの赤血球沈降速度（ESR）（正常<29）および35mg/LのC反応性タンパク質（CRP）レベル（正常は8.0mg/L未満）を除いて陰性の結果をもたらした広範な自己免疫ワークアップを行った。 首の磁気共鳴イメージングスキャンは、変性椎間板疾患の初期の兆候を示した。症状の原因としてリウマチ性多発性筋痛症（ＰＭＲ）が疑われた。, 彼女は機能を維持するために毎日20mgの最低のprednisoneの線量を必要としたので（それ以上の線量は取り除かれたが、徴候を解決しなかった）、彼女は先を細くすることを可能にするようにmethotrexateを規定されました。
胸部、腹部、および骨盤のコンピュータ断層撮影（CT）スキャンによる悪性腫瘍の可能性は陰性であったと伝えられている。 起立症状のため神経科医に紹介されたが，ティルトテーブル検査を含む評価はすべて陰性であった。 この間のステロイド治療の結果，高血圧，糖尿病，末梢浮腫を発症した。, 彼女はまた30ポンドを得た。
戻るクリニックで
セカンドオピニオンを提供するための臨床検査は、触れる圧痛のびまん性領域を有するクッシング性女性を明らかにした。 彼女の関節は滑膜炎を伴わず、全可動域を有していた。 彼女は座位から難なく立ち上がることができ、正常な筋力を有していた。 周辺パルスは強く対称であった。
MyoMarkerパネルおよび血清タンパク質電気泳動を含む広範な自己免疫検査の結果は陰性であった。, 患者のESRは53mm/h（正常は20mm/h未満）であり、CRPは27mg/L（正常は8mg/L未満）であった。
彼女の臨床医は、免疫抑制療法を受けていない間にさらなる評価を命じた。 神経学的検査では根底にある筋肉疾患を除外した。 左上肢の筋電図所見も目立たず，陽電子放出トモグラフィー（ＰＥＴ）／ＣＴスキャンでは炎症や悪性の証拠はなかった。
患者の元の臨床医は彼女を線維筋痛症と診断した。, メトトレキサートによる免疫抑制治療を中止し，プレドニゾンを再開しないことを勧めた。
臨床医はまた、線維筋痛症の管理方法について彼女に指示し、睡眠時無呼吸の治療、筋弛緩剤、食事の変更、身体活動を推奨しました。
数週間後、彼女は症状が幾分改善し、免疫抑制剤を服用していないことを報告した。 彼女の炎症性マーカーは可変的に上昇し続ける。,
ディスカッション
この症例を報告する臨床医線維筋痛症の最初の誤診の1は、医学的意思決定に対するcrp/ESRの肥満関連上昇の交絡影響を強調していることに注意してください。
著者らは、肥満（米国の人口の推定40％に影響を与える2）とCRPおよびESRの上昇との関連を理解することの重要性を強調し、線維筋痛症を有する肥満患者, しかし、炎症性マーカーが上昇した肥満患者を線維筋痛症（一般人口の推定2-4％に影響する3）と同定する前に、他の状態を排除するために適切な臨床検査措置を追求すべきであると著者らは述べている。
PMRおよび線維筋痛症を区別するのに役立つ重要な因子には、発症年齢および人種、ならびに症候学、炎症マーカー、およびプレドニゾンに対する応答が
PMRは、50歳以上の患者においてほぼ独占的に診断され、50/100,000人口までの年間発生率が70歳以上でピークに達しています。,4症例著者は、50歳以上の年齢がPMR分類に必要な基準であることに注意している。5しかし、PMRは40歳の患者で時折報告されており、PETイメージングによって確認されているように、PMRの診断精度が良好である6、著者らは述べている。7
PMRはしばしば北ヨーロッパの祖先の人々に影響を与えます-男性よりも女性が多く-そしてアフリカ系アメリカ人では非常にまれです。8さらに、PMRの苦痛および剛さは主に肩およびヒップのガードルに影響を与え、条件はCRPおよびESRのような炎症性マーカーの重要な上昇によって示されます。,
これらはすべて、あらゆる人種およびあらゆる年齢の人々に起こり得る線維筋痛症とは異なりますが、20歳から55歳までの女性で最も一般的である
線維筋痛症は、しばしば疲労を伴う慢性の広範な筋骨格痛を特徴とし、線維筋痛症の患者の中には、付随する認知障害、精神症状、および様々な体
線維筋痛症の主要な臨床徴候は筋肉の圧痛である。 滑膜炎は特徴ではなく，ステロイドは管理に有効ではない。,9慢性筋肉苦痛および剛さと示す患者では、fibromyalgiaはspondyloarthritis、全身の自己免疫の無秩序、rheumatica polymyalgia、炎症性myopathyおよび甲状腺機能低下症のような条件の除外の後で診断されるかもしれません。
典型的な線維筋痛症患者とは異なり、PMRを有する患者はまた、低用量のグルココルチコイドに迅速に応答する-具体的には、75％の改善プレドニゾン相当量の7日以内に15mgの臨床および実験室パラメータに対応する。,10
症例報告の著者はまた、潜伏悪性腫瘍の症状である可能性のある非定型PMRについて説明し、11これらの患者は播種性癌、結合組織疾患、または他の血管,オーニング剛性
- 一つのサイトに限定された関与
- ESR40mm/h未満または100mm/h以上
- 末梢関節炎
- 非定型サイトでの非対称関与
- ステロイドに対する部分的または遅延応答12
診断手がかりの潜在的な誤読この場合のpmrについては、患者が50歳未満であり、アフリカ系アメリカ人であり、肩および股関節ガードルの硬直および痛みとは対照的にびまん性筋痛を有し、延長されたプレドニゾン治療に対する反応が悪い（重大な悪影響を伴う）ことが含まれる。, CRPとESRの上昇は、この患者の場合の最初の誤診につながる赤いニシンとして役立った、と著者らは述べている。
古典的な教えは、crpとESRは線維筋痛症では上昇しないということですが、著者らは、肥満症と線維筋痛症の患者のサブセットにおけるこれらの炎症性マーカーの上昇の可能性を強調するために、この症例を報告したと述べました。,
プレドニゾンに対する患者の初期反応は不可解であり、部分的にはプラセボ効果に起因する可能性があると著者らは述べ、肥満関連炎症を有する線維筋痛症患者における疼痛管理におけるステロイドの潜在的な役割を明らかにする必要があると付け加えた。
肥満は独立して上昇した炎症性マーカーに13リンクされています。14特に、腹部脂肪組織は、肝CRPの産生の増加をもたらす腫瘍壊死因子-αおよびインターロイキン-6を含むサイトカインの主要な供給源である。,15
さらに、症例報告の著者は、線維筋痛症患者のサブセットの皮膚に炎症病巣が見出され、いくつかの線維筋痛症患者に認められた非ステロイド性抗炎症薬に対する反応の理論的説明として提案されていると書いている。,16
肥満が慢性および低悪性度の全身性炎症反応によって特徴付けられるという証拠の増加、および線維筋痛症患者で報告されたCRPと肥満および併存症との間の観察されたリンクを考えると、17炎症性線維筋痛症は、さらなる研究のためのオープンエリアのままである、と著者らは結論付けた。
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