MANAGEMENT
一次管理は、可能であれば、ICPの上昇を担う特定のプロセス（腫瘤病変の外科的除去、頭蓋内腫瘍に関連する浮腫のデキサメタゾン治療、水頭症の制御など）に向けられる。 特定の条件の管理のこれらの側面は、ここでは見直されません。 Ｉｃｐを高めた医療管理のための方策について論じた。, この分野における臨床研究の多くは重度の頭部外傷であった（Bullockらによって批判的にレビューされた）。 治療は、ＩＣＰの制御が得られるまで逐次的に適用され、頭部損傷患者におけるＩＣＰの管理のために多数の公表されたプロトコルが存在する。
第一層治療
一般的な生理学的恒常性
正常な生理学的状態からの有意な逸脱は、ICPおよび/または脳灌流に悪影響を及ぼす可能性がある。, 従って注意はeuvolaemicおよびeuosmoticである十分な幹線酸素の張力および患者の維持で指示されます。 発熱はICPを増加させるので避けるべきであり、重度の頭部外傷後の不良転帰の独立した予測因子である。 発作はICPの上昇に寄与し、標準的な抗けいれん薬負荷レジメンを使用して積極的に管理する必要があります。
CSFドレナージ
ICPを監視するために脳室内カテーテルを使用する場合、CSFドレナージはICPを低下させるための有効な方法である。, これはICPの高度に応じて短い期間の間欠的な排水によって達成することができます。 脳室切開の主なリスクは、感染および出血である。 ほとんどの調査は0-19%から及ぶ徴候の伝染よりもむしろ細菌の植民地化の率を報告します。 脳室吻合関連血腫の発生率は約2％である。
ベッドの頭部の上昇
ベッドの頭部を30°に上昇させると、頸静脈流出が改善され、ICPが低下する。, 血液量減少症の患者では、これは血圧の低下および脳灌流圧の全体的な低下と関連している可能性がある。 したがって、血液量減少を排除するために最初に注意する必要があります。 動脈圧変換器の位置も、CPPの信頼性の高い測定を確実にするために調整する必要があります。
鎮痛および鎮静
これは、通常、鎮静のために静脈内プロポフォール、エトミデートまたはミダゾラムを使用し、鎮痛および鎮咳効果のためにモルヒネまたはアルフェンタニルを使用して達成される。,
神経筋遮断
筋活動は、胸腔内圧を上昇させ、脳静脈流出を妨害することによってICPをさらに上昇させる可能性がある。 これが鎮痛および鎮静に反応しない場合、神経筋遮断が考慮される。 しかしながら、証明された頭蓋内高血圧症のない患者における神経筋遮断の予防的使用は、転帰を改善することが示されていない。 それは肺炎および敗血症のような複雑化の高められた危険と関連付けられ、発作活動を不明瞭にします。,
利尿薬
最も一般的に使用される薬剤は、正常および異常な脳から流体を引き出すことができる血管内浸透剤であるマンニトールである。 従ってさらにそれは心臓前負荷およびCPPを高めま、大脳のautoregulationによってICPを減らします。 マンニトールは反射の血管収縮および減らされた脳血管容積に終って血の粘着性を、減らします。 マンニトールの管理と関連付けられる主要な問題はhypovolaemiaおよび高浸透圧の状態の誘導です。 血清浸透圧は320mOsm/kgを超えて上昇させるべきではない。,
過換気
過換気は、代謝自己調節を介して仲介hypocapnoeic血管収縮を誘導することによってICPを低下させる。 残念なことに、過換気はまた、患者の割合で脳虚血を誘発または悪化させる。 さらなる問題は、全身性アルカローシスの補償としてのタキフィラキシーの開発が続くことである。 これはhypocapniaの確立されたレベルの効果を減少し、eucapniaが元通りになるとき反動のCSFのアシドーシスおよびvasodilatationの結果として離乳をより困難にさせます。, 頭部外傷患者のアウトカムに対する予防的換気の効果は、損傷後一年過換気からの利益を示すことができなかった前向きランダム化比較試験で調
第二層の治療
バルビツール酸昏睡
高用量のバルビツール酸塩は、難治性頭蓋内高血圧症を低下させるのに有効であるが、頭部外傷患者における第一線または予防的治療として効果がないか、または潜在的に有害である。, 大量服用の精神安定剤の処置は大脳の新陳代謝の活動を憂鬱にすることによって機能します。 これは新陳代謝につながれる、およびICPの落下の大脳の血の流れの減少で起因します。 難治性頭蓋内高血圧症の治療におけるバルビツール酸塩の使用は、集中的なモニタリングを必要とし、合併症の重大なリスクと関連しており、最も これは頭部外傷の結果の証明された利点の欠乏を説明するかもしれません。, 大脳の電気活動は線量の滴定に生理学的な終点を提供する大量服用の精神安定剤の処置の間に理想的に、できれば連続的に、破烈の抑制の活動監 治療の中止は、頭蓋内圧のリバウンドを避けるために徐々に行うべきである。
最適化された過換気
これは、過換気誘発虚血を防ぐための試みで頸静脈の飽和の同時測定と、より積極的な過換気の使用を含みます。, それは頭部外傷の後で大脳の血の流れおよび新陳代謝の分離があるという仮説に基づいています。 相対的な脳充血が起こり、酸素の低い脳動脈静脈差として現れる。 このような患者では、過換気によって脳血液量を減少させ、したがってＩＣＰを減少させることは、脳虚血を引き起こさない。 この技術の一つの大きな関心事は、一つの頸球から採取したサンプルが対側半球における血液の酸素飽和度または同側半球の変化を表す程度である。, したがって、全体的な措置が十分な酸素供給を示唆しているにもかかわらず、脳虚血の焦点領域が生成される可能性がある。
低体温症
低体温は、ICPを制御する手段として、可能な神経保護戦略として頭部外傷の両方で検討されています。 34°Cへの冷却は処理し難いintracranial高血圧の低下で有効である場合もありますが、肺、伝染性、凝固および電解物問題を含む複雑化の比較的高いレートと関連 また、誘発された低体温が逆転したときにICPに有意なリバウンドがあるように見える。, 重度の閉鎖頭部外傷後の中等度低体温の最近の無作為化比較試験は、治療群間の不均衡にもかかわらず、結果に何らかの利益を示すことができなかった。
減圧頭蓋切除術
この技術は、頭部外傷、脳梗塞、自発的脳内およびくも膜下出血、およびライ症候群を含む多くの疾患において有益であると報告さ などの手術で確実に低下ICPもの死亡率の低減に受け入れ難いほど高い罹病率., 今日まで、結果に説得力のある有益な効果を示す前向き無作為化比較試験は存在しない。 しかしながら、この技術は、難治性頭蓋内高血圧症の患者の選択されたサブグループにおいて有効であることが判明し得る。
代替治療の哲学
頭部外傷後に発生したICPの管理にICPターゲットアプローチへの代替アプローチがあります。 CPPベースの治療では、特定のレベルのICPを治療するのではなく、CPPを一定のレベル以上に保つことが目的です。, しかし、最近の無作為化試験では、CPPベースのプロトコルで治療された頭部負傷患者において、ICPベースのプロトコルで治療された患者と比較して、改善された転帰を示さなかった。 ＣＰＰ標的群は肺合併症の発生率が高かった。
Lundプロトコルは、血管形成性浮腫の予防に焦点を当てています。 これは、頭部外傷後の血液脳関門の破壊を前提としており、血管内区画内の流体の維持を支持する静水圧および浸透圧力を増加させるために様々な, 制御されていない試験は、確立された管理プロトコルに匹敵する結果をもたらしたが、ICP管理の他の方法に対するこのプロトコルの優位性を実証する対照臨床試験はまだ存在しない。
標的療法は、異なる病態生理学的プロセスに治療法を一致させることを目指しており、明らかに不均一な多因子状態である頭部外傷後の頭蓋内高血圧症の治療に対する論理的なアプローチと見ることができる。, 頭蓋内監視とイメージング技術の継続的な進歩は、患者の特定の病態生理学的プロファイルの同定を可能にする可能性があります。 これは処置の養生法が改善された結果のよりよい見通しの個々の患者に、合わせられるようにするべきです。