US Pharm。 2017;42(1):41-44.
概要：三叉神経痛（TGN）は、咀嚼や話すなどの日常の活動によって沈殿した第五脳神経の圧迫から生じる突然の発症、短期間、まだ衰弱させる神経因性 この慢性の状態はより古い女性で共通であり、27個人ごとの100,000まで世界的に影響を与えます。, TGNのための第一選択薬理学的治療は、抗けいれん薬カルバマゼピンであり、オックスカルバゼピンはその同様のメカニズムに利用されるが、より穏やかな有害作用プロファイルのために利用される。 セカンドライン薬物療法（バクロフェン、ラモトリギン）は、標準的な治療だけでは効果がないか、患者によって許容されない場合は、あまりよく研究されていない薬物療法または手術が予約されている有用な補助剤と考えられている。,
三叉神経痛（TGN）、またはチックdouloureuxは、食べる、歯を磨く、話す、または冷たい空気のバーストにさらされるなどの単純な活動によって引き起こされる、数秒から数分 TGNはおよそ12.6から27個人ごとの100,000worldwide1、2に影響を与えると推定され、50年の年齢にわたる女性で共通です。3米国では、TGNの有病率は15.5症例あたり100,000である。,4
痛みのこの”稲妻”は、様々な顔の領域に感覚を提供する三つの部門を持っている第五の脳神経に由来します。 眼神経（V1）は目と額、上顎神経（V2）は頬と上唇領域に、下顎神経（V3）は噛む、噛む、嚥下に関与する顎領域を支配する。 TGN痛みは、上顎および下顎の部門に由来する。, TGNは、患者の生活の質が慢性pain痛の影響を受ける可能性があり、抗うつ薬が必要になる可能性があるため、うつ病の発生率が高くなります。5
病因および診断
TGN病因に関与するメカニズムは明確に理解されていない。 血管の圧迫、典型的には三叉神経の橋への入り口における静脈または動脈ループは、限局性三叉神経脱髄をもたらすと考えられている。,6-8TGNは三つの方法で分類されます：特発性には明確な原因がなく、古典的には脳神経Vの圧迫によって引き起こされ、二次的には脳腫瘍や多発性硬化症などの基礎疾患の結果である。9臨床所見、病歴、および頭部、頸部、歯および顎の詳細な検査は、神経障害性pain痛の他の原因を排除するための主要な方法のままである。 MRIによる神経イメージングは、神経圧迫が疑われる場合、または手術を考慮すべき場合に診断的に使用される。 薬物療法はTGNのための第一次処置に残ります。,
ファーストライン薬物療法
カルバマゼピン：臨床試験に基づいて、カルバマゼピンはTGNのためのestab-lishedファーストライン治療オプションである;それはまた、TGNのための特定の適応症を持つ唯一のFDA承認薬です。10-13カルバマゼピンの通常の開始用量は、毎日二回100-200mgであり、経口投与され、分割された用量で毎日600-800mgの維持用量に耐容性を高めることがで 最大用量は毎日1,200mgを超えてはならない。, 投与量のこれらの遅い滴定は、眠気、めまい、運動失調、および眼振などの中枢神経系（CNS）の影響を減少させる。 カルバマゼピンは、てんかんを治療するためのメカニズムである活動電位の伝播を停止する電圧ゲートナトリウムチャネル遮断薬である。 この”反復発火”の阻害は、カルバマゼピンをTGNに対する適切な一次治療にする。 Carbamazepineはまたリチウムまたはvalproateのようなマニアのための他の薬剤を、容認してない両極病気の患者の処置のために示されます。,10-13
カルバマゼピンは骨髄の状態を変化させ、赤血球、白血球、血小板の減少をもたらし、再生不良性貧血として知られている状態である。 従って、患者は処置の最初の3か月の間に行われる定期的なCBCsおよび結果によって定められる頻度がmyelosuppressionの印そして徴候を、知るように助言されるべ14カルバマゼピンは、抗利尿ホルモン（ADH）の放出を刺激し、水の再吸収および低ナトリウム血症の可能性を高め、TGNの治療を受けた高齢患者に悪影響を与える可能性がある。, この集団はまた、慢性カルバマゼピン投与でビタミンDレベルの減少が起こることが観察されているので、骨石灰化の変化を経験することができる。15
カルバマゼピンはCYP450 3A4のよく知られた誘導物質であり、ワルファリンや経口避妊薬の有効性の低下などの重要な薬物相互作用が報告さ16マクロライド系抗生物質、バルプロ酸、アゾール系抗真菌剤、グレープフルーツジュースを含むCYP450阻害剤と同時に投与すると、より高いレベルの血清カルバマゼピンが得られる。, 一緒に取られるこれらの効果はTGNの発生が最も高い年配の患者を扱う医者に挑戦することができます。17
カルバマゼピンは、HLA-B*15:02対立遺伝子の陽性試験を受けた東アジアおよび東南アジアの集団の人には禁忌である。18これらの個体は、スティーブンス-ジョンソン症候群（SJS）および毒性表皮壊死症（TEN）の発症リスクが高い。 この反応は非常に起こりそうもありませんが、致命的であり、発疹が報告された場合はカルバマゼピンを速やかに中止する必要があります。,
オックスカルバゼピン：オックスカルバゼピンは、活性代謝物に変換されたプロドラッグであるカルバマゼピンのケト類似体であり、10-モノヒドロキシ誘導体である。 薬剤は毎日600mgの口頭線量として始まり、300mgによって毎日1,200から1,800mgの総一日の線量に増加します。 作用機序はカルバマゼピンと同じですが、オックスカルバゼピンは高電圧活性化カルシウムチャネルの活性も低下させます。, Oxcarbazepineはcarbamazepineよりより少ない悪影響および薬物相互作用をもたらし、それは腎臓、レバーおよび心機能障害の高齢の患者のための適した代わりです。 オキシカルバゼピンはカルバマゼピンの類似体であるため、まれな皮膚反応のために遺伝的HLA-B*15:02対立遺伝子を発現する患者でも避けるべきである。19,20
要約すると、カルバマゼピンおよびオックスカルバゼピンはTGNの薬物療法のためのゴールドスタンダードのままである。 抗けいれん薬は、有害作用および薬物相互作用を頻繁に監視しながら、慎重に滴定する必要があります。, 表1は、TGNの第一選択治療としてのカルバマゼピンおよびオキサルバゼピンをまとめたものである。
セカンドライン薬物療法
以下の薬剤は、TGN管理の補助薬と考えられるため、カルバマゼピンおよびオキサルバゼピンに反応しない、または有害作用や薬物相互作用が懸念される患者を対象としている。 さらに、有効性の証拠のために利用できる少数の調査があります。,
ラモトリギン：ラモトリギンは抗けいれん薬であり、ニューロンの急速な発火を抑制し、ナトリウム（Na+）チャネルの電圧および使用依存性遮断を生成し、ニューロン膜を安定化させる。 興奮性神経伝達物質であるグルタミン酸放出の減少もある。 TGNのために、lamotrigineは有効なadjunctive療法を提供します。21ラモトリギンは、最初の25週間の2mgの毎日の用量で経口投与され、その後、ラモトリギンの総投与量が一日あたり400mgに達するまで、週3および4のために毎日mgに増加させられる（二つの分割用量で）。, CYP3A4の誘導剤による同時治療を受けている患者は、ラモトリギンで毎日50mgの用量で開始し、必要に応じて100mgまで3週目に、200mgまで5週目に、300mgまで6週目に、400mgまで7週目に滴定する必要がある。 CYP3A4の阻害剤を服用している患者は、一日おきに低用量（12.5-25mg）から始め、25週ごとに2mg増加させ、合計400mg/日にする必要があります。, 潜在的に致命的な皮膚反応は、特に治療の最初の数週間で、ラモトリジン治療で報告され、患者は発疹の最初の兆候で薬物を速やかに中止するよう22
バクロフェン：バクロフェンは骨格筋弛緩剤であり、γ-アミノ酪酸B型（GABAB）のアゴニストとして作用する。 Baclofenの処置は筋肉痙攣を減らすためにCNSのexcitatory送信機の解放を減らすシナプス前カルシウムチャネルの高められた塩化物イオン流入そして閉鎖を可, 疼痛管理のために、バクロフェンは脊髄のサブスタンスPを減少させる。 TGNのためのバクロフェンの開始用量は、毎日15mgの三分割用量で経口投与され、毎日50-60mgの維持用量に徐々に滴定される。 TGNのために苦痛なエピソードの数を減らし、赦免を拡張するために、baclofenは観察されます。23
GABAの増強により、バクロフェンは過剰摂取の場合に眠気および呼吸抑制を誘発することができる。 薬剤はゆっくり先を細くされるべきであり、反動のけいれん、幻覚および捕捉が起こることができるので突然の回収は落胆します。,24
表1は、TGNのセカンドライン薬物療法としてのラモトリギンおよびバクロフェンの作用をまとめたものである。
難治性療法
ガバペンチン：ガバペンチンは、神経因性pain痛の治療に有用であることが観察されるGABAの類似体である。25薬剤は直接受容体の行為なしでGABAの解放を、調整します。 CNSでは、ガバペンチンはn型カルシウムチャネルに結合し、その結果、ニューロンへのカルシウム侵入が減少する。 ガバペンチンはTGNのための300mgの毎日の線量で口頭で始まり、300mgによって2から3日毎に容認されるように高めることができます。, ガバペンチンの最大日用量は1,800mgである。 Gabapentinと関連付けられる共通の効果は眠気、目まい、運動失調、頭痛および震えです。 このGABAアナログに関連する最小限の薬物相互作用があります。
ボツリヌス毒素A型（Botox-A）：ボトックス-Aは頭痛を含むいくつかの神経学的病変に対する有効な治療法であることが観察されている。26日から28日になることを防ぎまでのカルシウム依存性リリースのアセチルコリンの誘導と筋ます。, ＴＧＮにおけるこの毒素の有効性は完全には理解されていないが，侵害受容性調節性ペプチドの放出は中枢および末梢感作を阻害すると考えられている。29
いくつかの臨床試験では、TGNの治療のためのボトックス-Aの標準用量は、トリガーゾーンに注入された25-100uであり、痛みの軽減は12週間まで持続する。 報告された副作用には、注射部位における顔面非対称性および浮腫が含まれ、これは回復期間が短い患者によって許容された。,TGN治療におけるBotox-Aの長期臨床転帰を確立するためには、30-32のさらなる研究が必要である。
他の薬剤：患者は、画期的な痛みまたはTGNの持続時間および強度の増加を経験することがあり、これはモルヒネまたはオキシコドンなどの強力なオピオイド鎮痛薬の使用を必要とする。 Mu-オピオイド受容体作動薬の使用に関する懸念は、過剰投与の場合に極端な鎮静、中毒、および呼吸抑制の可能性のままである。,33
ドーパミン遮断薬ピモジドは、カルバマゼピンによる第一選択療法に応答しないTGNに対していくつかの利益を有することが観察されている。34しかし、特に高齢患者では、このdopamine2（D2）アンタゴニストによる錐体外路効果および心臓不整脈の懸念がある。34従って、pimozideはTGN療法のためのほとんどの臨床医によって避けます。
リドカインはナトリウムチャネル遮断薬であり、中枢神経系および末梢神経系における活動電位伝播を停止する。, 短い半減期がTGNのためのIVによって管理されたとき鎮痛のリドカインの持続期間を24時間以下に減らすので、この麻酔薬のpharmacokineticsは使用を限ります。さらに35、リドカインの大量服用は心筋の伝導を減らし、先端の震えそして異常な感覚を引き起こすことができます。35
フォスフェニトインは、抗けいれん薬フェニトインのプロドラッグである。, TGNの急性発症を呈する経口薬に難治性になった患者は、他の薬理治療剤が考慮されるか、外科的介入前に鎮痛を提供するまで、このナトリウムチャネル遮断薬で約48時間の疼痛緩和を経験することができる。36
手術：手術は成功せずに、少なくとも三つの薬を試してみましたか、副作用や薬物相互作用に耐えることができない患者のために予約されています。 外科はある特定のプロシージャが侵略的であり、麻酔を利用し、伝染の可能性を高めるので注意深く考慮されるべきです。, 最も一般的に使用される方法には、微小血管減圧、根切開術、およびガンマナイフ放射線手術が含まれる。37
結論
薬理学的療法は、TGN患者の初期治療のままであり、抗けいれん薬カルバマゼピンは確立された第一選択療法である。 患者が副作用または薬物相互作用に耐えることができない場合、第二選択薬が添加される。 薬剤師はこれらの結果のための患者を監視することの独特な役割を担います。, 臨床研究は、この神経因性pain痛の治療のための他の薬物の可能な役割を拡大しており、これらのメカニズムは、将来この慢性pain痛を管理するための