W.B.Matthewsを”めまい”について言い換えると、患者の脳MRIが微小血管疾患、脱髄、片頭痛、または他の原因と互換性のある非特異的な白質T2-高インテンス病変を示すことを知ったときに、精神のわずかな低下を経験しないほど、彼らの芸術に専念する医師はほとんどいない可能性がある。1複数の非特異的脳病変を有する患者にも複数の非特異的感覚症状、前庭、認知症状、および感情症状がある場合、状況は特に厄介である。, この患者は、多発性硬化症（MS）、多様な症状および白質病変の多様性によって特徴付けられる潜在的に壊滅的な、神経炎症性障害を有する可能性がある
著者は、MS様再発の病歴がなく、正常な神経学的検査-ありそうもないMS—を有する患者では、脱髄に典型的な病変がないことは、MSの診断を支持できないと主張している。 この主張は，ＭＲＩ上の脳脱髄徴候がＭＳ診断の非正弦と考えられるほど十分に認識可能で特徴的であるという前提に基づいている。,2当然のことながら、複数の白質病変の存在は、msの典型的な病変のどれも、または非常に少ない限り、MSの可能性を増加させないということである。 このすべての重要な質問に答えるために、私は脳MRIを見直すための体系的な、チェックリストベースのアプローチを提案し、私の臨床経験と広範な文献 それはまだ検証されていません。,
MS病変チェックリスト
MS病変チェックリストは、軸または矢状T2重み付け（T2W）および流体減衰反転回復（FLAIR）シーケンスで最もよく理解されている病変の10 代表的な例を図1-8に示します。 MS病変チェックリストの記述に準拠する病変のみが、明確にMS様とみなされるべきである。 例えば、Dawsonの指（図6参照）は、Dawsonによって最初に説明されたように、心室としっかりと接触していなければならない。,FLAIR配列で最もよく見られる3つの隣接する皮質病変（図8参照）は、皮質と連続している必要があります。4MS脳幹病変はFLAIRよりもT2W配列でより明確に見られることがあり、くも膜下腔または心室に接する場合にのみ明確にMS様とみなされるべきである図1-4参照。5MS脳梁病変は、図7のように矢状眼識上の脳梁受容界面に接する必要があります。
図1. 神経根エントリゾーン病変。 矢印：左三叉神経根に沿った病変;三叉神経は前橋槽に見られる。,
図2. 小脳半球の病変。 右小脳半球に二つの小さな脱髄病変が見られる。 左舌咽頭神経根に沿って追跡するように見える典型的な末梢脳幹病変もあることに注意してください。
図3. 中小脳茎病変。 両側中小脳茎（MCP）病変ならびに基底橋および小脳半球内の病変。,
図4. 内側縦束病変。 中央中脳の垂直病変は、背側縁近くの内側縦束を含み、腹側表面まで広がり、分割された中脳の外観を与える。 右側頭葉くも膜下嚢胞は偶発的所見である。
図5. 下側頭葉病変。, 逆Ｊ病変は左下側頭葉にあり，微妙な病変は右側頭葉にある。 左中脳の末梢脳幹病変および左側頭皮質の病変に注意してください。
図6. 側脳室（ドーソンの指）に隣接する病変。 初期のＭＳ患者からのＭＲＩでは，矢状流体減衰反転回復（ＦＬＡＩＲ）画像（Ａ）に数本のＤａｗｓｏｎの指を示した。 より高度なＭＳ患者からのＭＲＩでは，軸性フレア画像（Ｂ）に多数のＤａｗｓｏｎの指を示した。,
図7. 脳梁病変。 脳梁病変（矢印）は左の中顎像では容易に理解できる。 同じ巨大病変はまた右の軸T2で斑点を付けることができます。
図8. 皮質病変、並皮質病変、およびU繊維病変。 矢印：大脳半球全体に複数の小さな隣接する皮質および皮質病変。 定義により、白質は、隣接する皮質病変と皮質との間に介在してはならない。, 中左前頭葉の円弧状線維に沿ったU線維病変に注意してください。,脱髄の非常に特徴的で、正常な老化や血管疾患では見られません。.
MS病変チェックリストを使用して、臨床医は10の病変タイプのそれぞれを存在または不在としてスコア付けし、患者のT2W/FLAIRシーケンスにそれぞれが見つかった数に注意することができます。, 10種類のいずれかまたはいずれかが存在せず、MS様再発、神経疾患の進行、または検査上の異常（例えば、求心性瞳孔欠損、眼外または感覚欠損、長路徴候）の既往 高確率の患者では、正常または正常に近い脳ＭＲＩ所見でさえ、必ずしもＭＳの診断を排除するものではない。, 患者は主に脊髄MSを有している可能性があり、その場合、脳は病変を主に免れることができるが、脊髄MRIには脱髄に典型的な末梢に配置された短いセグメントの髄内病変が含まれる。6別のまれなシナリオは、古典的なMS様再発例、視神経炎または脳幹症候群の病歴を有する患者であり、その後のMriで病変が解決した可能性がある。,
期待に反して、ありそうもないMSを有する患者の脳MRIが、MSを示唆する所見を示す（すなわち、複数の病変がMS病変チェックリスト基準に適合する）場合のシナリオに関する追加の警告がある。 この場合、前臨床または無症候性MS—放射線学的に単離された症候群—の可能性は、MSと一致する病歴がなくても楽しまれるべきである。, この場合、脊髄のMRI、腰椎穿刺および脳脊髄液（CSF）分析、眼コンピュータ断層撮影（OCT）、および専門のMSセンターへの紹介を含む、より包括的な評価が示され得る。
Ms病変チェックリスト対Barkhof基準
MS病変チェックリストは、2つの重要な側面でMS(Box)のBarkhof基準とは異なります。,7まず、バルホフイメージング基準は、”MSに典型的な臨床的症候群である炎症性脱髄を示唆する臨床的に単離された症候群(CIS)の患者におけるMSの発症を予測するために作成された8″バルホフ基準は、真陽性の結果よりも偽陽性をもたらす可能性が高いMSの疑いのない患者(例えば、慢性頭痛の症例)に適用されるように設計されていなかった。9この免責事項は、放射線科医がMSの患者の確率をめったに知らされていないため、翻訳で失われることがよくあります。, MS病変チェックリストは、頭痛、疲労、めまい、または他の非局在症状のためにMRIと呼ばれる低確率の患者におけるMSを除外するのに役立つように設計
第二に、MS病変チェックリストは、MSを他の病因、最も重要なのは正常な老化および血管疾患と区別するのに役立つ所見にのみ焦点を当てている。 例えば、皮質下または大脳基底核病変は、その数にもかかわらず、MSを微小血管疾患から分離するのに役立たない。, 一方，下側頭葉の離散性病変はＭＳでは一般的であり，微小血管疾患ではまれである。 したがって、下側頭葉病変が含まれ、皮質下および大脳基底核病変は、MSにおけるそれらの遍在性にもかかわらず、そうではない。 同様に、CSF空間に接する脳幹病変のみが含まれる。 CSF空間に接していないより内側に位置する脳幹病変は、MSで発生するが、MSを区別するのにあまり役立たないため省略される。,
MRIレッドフラッグ
MSをその模倣からさらに区別するために、MSにとって非典型的な所見をMSレッドフラッグリストとしてコンパイルする。 これらのスクリーニングには、T2重み付けおよび非T2重み付け配列の両方のレビューが含ま MS赤旗のチェックリストは代わりとなる診断の調査が順序であり、特定の病因学を指すかもしれないこと臨床医に警告するように意図されている。7,10,11
チェックリストアプローチの制限
MS病変チェックリストは、著者の経験と文献レビューを反映しており、まだ検証されていません。, 臨床医のために臨床医によって開発され、それはMRI所見がMSの診断をサポートするかどうかを判断しようとするための迅速かつ実用的なツールとして設計されていますMS病変チェックリストは、他の原因（例えば、様々な配列、形状、ガドリニウム増強の存在に関する病変信号強度）からMSを区別するのに役立つ可能性のある特徴の完全な範囲を考慮し、病理学的プロセスの多種多様な存在を評価する資格のある神経放射線学者によるレビューを置き換えることを意図していません。12-,13第三の制限は、レビューのための関連するMRI画像の可用性と品質です。, 患者のスキャンパラメータがMSの推奨MRIプロトコルから大幅に逸脱している場合、脱髄病変に対する14の包括的な評価は不可能な場合があります。
概要
放射線学のレポートはmriがMSの診断を確認するか、または混乱させるかどうかに関して不確実性を残す非特異的である場合もあります。 MSのレントゲン写真の特徴がほとんどまたはまったくない患者における脱髄疾患の言及は、MS誤診の最も一般的な原因である。,15MSを診断する臨床医にとって、脱髄の証拠について脳MRIを独立してレビューするのに必要なスキルセットを習得することは有益であり、おそらく この記事は練習の臨床医および神経学研修生のための実用的な、チェックリストベースのアプローチの輪郭を描く。 うまくいけば、MS病変チェックリストの公開は、その出席心理学的、経済的、および医学的費用と、MRIサポートされている誤診を減らすのに役立ち、疑わMSにおけるMRI報告を改善するための研究を刺激する
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Ilya Kister MD,FAAN
ディレクター,NYU多発性硬化症フェローシッププログラム,
神経学准教授,NYU医学部
ニューヨーク,NY
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開示
著者は、バイオジェンIdecとジェネンテックのための科学諮問委員会に務め、Guthy-ジャクソン慈善財団、国立多発性硬化症協会、バイオジェン-Idecからの研究支援を受けています。セロノ、ジェンザイム、ジェネンテック、およびノバルティス。