概要
ミエログラフィーは、water性造影剤の導入からCTミエログラフィーへの着実な発展を遂げたほぼ九十歳の方法である。 1980年代半ばに臨床ルーチンへの磁気共鳴イメージングの導入以来、ミエログラフィーの役割は脊髄診断において常にあまり重要ではないように見えたが、それはおそらく特別な臨床問題のためのMRIよりも優れている方法のままである。, ミエログラフィーの歴史的発展を簡単にまとめ，手技を述べ，ＣＳＦ漏れや頚部根剥離の検出などの現在の適応について論じた。
1. はじめに
私たちが”脊髄造影”として知っている方法は、1921年にSicardとForestierによって最初に記述されました。1920年代の終わりまでに、それは確立された技術, 1944年、ヨウ素化油（リピオドール）は髄腔内適用の造影剤としてイオフェンディル酸（パントパーク）に置き換えられたが、手術終了時に髄腔内注射によって適用された造影剤を吸引しなければならず、造影剤そのものに副作用はなかった。 しかし、何十年もの間、脊柱管の軟部組織構造に関する情報を得ることを可能にした唯一の診断方法は、脊髄造影法であった。, 椎間板ヘルニア，出血や腫ようによる硬膜嚢の狭窄，髄内腫ようによる拡張，従来のＸ線では見えなかった神経根圧迫を可視化できた。
七十年代および八十年代では、コンピュータ断層撮影および水溶性の非イオン性造影剤の導入はプロシージャを行うこと容易に、より安全および診断 Myero-CTは1976年にDi ChiroとSchellingerによって最初に出版され、すぐに標準的な手順になりました。,
その後、MRイメージングは臨床ルーチンにその方法を発見し、わずか数年の期間にわたって、それは脊髄造影が時代遅れに見えるようになりました。 PubMedの”コンピュータ断層撮影”および/または”磁気共鳴”と組み合わせた”ミエログラフィー”の検索は、過去六十年の表1に記載されている結果をもたらした;これらのデータによると、ミエログラフィーの最高の年は明らかに1980年代の終わりに終わった。, しかし、徐々に、放射線科医および臨床医は、MRは多くの面で優れているが、脊髄病理に関連するすべての質問に答えることができないことに気付いた。,r>
今日、脊髄造影はまだいくつかの特別な臨床問題のための安全な方法として確立されています。, この短いペーパーの目的は私達の経験を共有することである—最後の6,000年の約17myelographiesに基づいている—手続き型面および器械使用に関しておよびmyelographyが21世紀初頭に選択の方法に残っている徴候を論議する。
2. どうすればいいですか？
多くの場合、脊髄造影の予定されている患者はすでに以前の画像検査を受けています。,、脊柱側弯症、Baastrup）と穿刺のための最も適切なレベルを選択します。 プロシージャは最も低く可能な放射線被ばくと行われるべきです;これは最新式のfluoroscopic装置を要求します。 私達は十分に傾く忍耐強いソファが付いているSiemens Artis多目的システム（Siemensの医学システム、Erlangen、ドイツ）を使用します（図1）。 穿刺は、直立姿勢、すなわち特別に設計された椅子に座って患者と一緒に行われ、患者は”猫のアーチ状の背中”を形成するように指示される（図2）。,
骨髄造影の職場。 テーブルは90°以上によってヘッドダウンの位置を達成することができるようにtiltableである。
腰椎タップの患者の位置を示すボランティア。,
これは、腹臥位を示唆する米国放射線大学と米国神経放射線学会によって共同で定義された脊髄造影のためのガイドラインに従っていない;しかし、私たちの経験では、ほとんどの患者にとってわずか数分（必要に応じてサポート付き）座っていることが可能であり、腰椎穿刺を大幅に簡素化する。 丸みを帯びた背中は、腰椎の棘突起が可能な限り気を散らすようにします。,
私たちは通常、腰椎レベル2/3で脊髄穿刺を行います;これにより、誤って円錐を穿刺することはなく、臨床的に最も頻繁に罹患した部分のすぐ上にあり、椎間板ヘルニアへの穿刺を避けることができます。 穿刺のための標準は20G（0.9mm）90のmm Quinckeの針（Pic Indolor、Artsana S.p.A.、Grandate、イタリア）である。
日常的な処置では、実験室での研究のために5-10mlのCSFが採取される。 次いで、造影剤（イオパミロ（腰椎：200および300、それぞれ10ml、子宮頸部：300、20ml）、ブラッコ、ミラノ、イタリア）を透視制御下に注入する。, これはすぐにepiduralスペースに偶然の注入を識別し、訂正し、対照の流れが妨げられるかどうか確認することを割り当てる。 その場で針を用いた画像を文書化のために撮影し、次いで針を除去する。 忍耐強いソファは椅子の”着席の”位置の患者が付いている水平姿勢にまだ回る。
腰部脊髄造影では、コントラスト充填は胸部レベルD10まで達し、円錐が含まれるべきである。, その後、特別な椅子が取り外され、患者が胃の腹臥位になり、硬膜嚢および根の充填が厳密なa.p.ビューで記録され、c-archを回転させて、腰部の根が最適に視覚化されるように、すなわち各方向に約25°横方向になるようにする（図3）。
腹臥位の標準投影。 左から右へ：a.p.、約25°左右に腰神経根を示す。, これらの画像を透視制御の下で撮影することは、三つのレベルで安定化材料であっても、根がその起源から孔まで見えることを確認する。
次に、テーブルを傾けて、患者が直立した（立った）位置になるようにします。 Ａ．ｐ．と斜めのショットを繰り返し，屈曲と伸展における機能写真を撮影した。 ACR/ASNRガイドラインでは、これらの追加予測については言及されていませんが、私たちの経験では、これらが診断上最も関連性の高い研究である可能性があります(図4)。, 全体の手順は、経験豊富なチームのために五分以上かかることはありません。
(a)
(b)
(a)
(b)
追加の直立/機能ビューの診断値。 (a)拡張(左)は、安定化直上の矢状硬膜嚢径の著しい狭小化を示しています。 曲がった位置（右）での所見は正常である。, この情報は腹臥位だけでは得られません。 （b）斜めの眺め、上:腹臥位、底:患者の立った直立した。 左L4ルートの短縮と左L5原点の圧縮は、直立位置でのみ表示されます。
安全上の理由から腰椎穿刺による上行のみを行う頚椎脊髄造影では、造影剤の注入中、すなわち横に横たわっている間に頭をリクライニングしておくように患者に指示することが重要である。 これにより、造影剤が頭蓋内脊髄液腔に入らないことが保証される。, 胸椎を通過するためには、通常、患者のソファヘッドを10-15°下に傾ける必要があります。 再度、上向きの対照の流れはfluoroscopyに先行している。 コントラストが頚椎の下部に達すると、患者は胃をオンにする。 この回転は、コントラスト列を無意識にはるか上方に動かす過度の動きを避けるために、患者自身ではなく、チームによって行われるべきである。 患者の頭部は横たわったままでなければならない。 腹臥位の患者が胃の上に横たわっていると、a.p.および斜めの眺めが取られる（図5）。,
子宮頸部脊髄造影（腹臥位）。 患者の頭をリクライニングして、コントラストを失うことなく、頚部神経根を高い詳細に示す画像を取得するのに十分な時間があります。 （図3のような標準投影）。
3. ミエログラフィー:私達はいつそれをするか。
私たちの施設の患者の大部分は、整形外科医および神経外科医によって脊髄造影のために紹介されています。, 表2と図6は、今日、これらの手順の総数は、それが十年前だったものの45％未満であることを示しています。,
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Development of myelography exams at the authors’ institution 1999–2009.,
安全上の理由（例えば、ペースメーカー）のためにMRイメージングが不可能な患者、金属インプラントによる重度の画像品質の低下、閉所恐怖症、または脊柱後弯症が画像取得および解釈を極めて困難にする場合を除いて、しかしながら、独立した診断ツールとしてのミエログラフィーの適応症は依然として存在する。
MRIは、脊髄造影/骨髄CTに比べて明らかな利点があるため、脊髄イメージングに最適なツールであると思われます：腰椎穿刺、X線展示、髄腔内造影剤、優れた軟部組織造影。,BartynskiとLinは、外科的に確認された症例の約30％において、脊髄造影ではわずか5-7％に過ぎないことを示している。, 2005年に発表された研究では、重度の脊柱管狭窄症の症例における脊髄造影、骨髄CTおよびMRIの診断および予測値に差はなかったが、最近の日本の研究では、CT脊髄造影による脊髄造影が、どのレベルの減圧腰部手術を行うべきかを決定する際に”MRIよりも信頼性が高く再現性がある”ことが判明した。 さらに、手術が議論される場合に特に重要なのは、MRIは脊柱管および孔の幅を過小評価する傾向があり、それによって脊柱管狭窄が脊髄造影/骨髄-CTよりも厳しく見えるようになる。,
詳細なresolution解能イメージングを必要とする特別な臨床状況は、子宮頸部根剥離である。 典型的な髄膜瘤はあらゆるイメージ投射モダリティで容易に識別されるが、より古い調査はctのミエログラフィーのための85%とintraoperative調査結果に関連してMRIのための58%の正確さの腹側および背側のrootletsの輪郭を描くことのミエログラフィーがMRIより優秀であることを示す。, より最近の研究では、MRIでは88％の精度とコロナと斜めのコロナ再フォーマットビューを持つCTでは100％の感度が報告されているため、この設定で最も適切な方法を決定するためにはさらなる研究が必要になるでしょう。 主に骨髄造影と骨髄CTの併用を行い、良好な結果を得ています（図7）。,
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オートバイの事故後の子宮頸部根剥離。 （a）脊髄造影は、外傷性偽髄C7-D1を示す。 根茎は識別できません。 （b）薄いセクション（1.25ミリメートル）骨髄CTと再フォーマット冠状画像は明らかに腹側および背根の完全な剥離を示しています。,
最近注目されている状態は、脊髄CSF漏れによる慢性頭蓋内硬膜下血腫である。 症例の報告によると，ＭＲ画像は漏れの位置を特定する際に骨髄造影より明らかに劣っていることが示された。 コントラストフローを動的に視覚化して記録する可能性があるため、これらのケースでは脊髄造影法が選択されます（図8）。,
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(b)
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硬膜下血腫を引き起こす脊髄csf漏れ。 （a）左：D11ルートのレベルで左へのコントラスト漏れ。 右：45秒後、コントラストは硬膜嚢の周りを飛行し、右に脊柱管を出ています。 動的シリーズは容易にこれらの流れの原動力を調査することを割り当て、誤解を避ける。, （b）矢状（左）および冠状（右）その後の骨髄CTからの再フォーマット画像は、左D11/12孔に漏れを示し、上の右の一つのセグメントにコントラスト漏れを示す。 この静的研究では、硬膜嚢内および硬膜嚢周辺のコントラストの流れを正確に決定することはできません。
4. 結論と視点
脊髄造影は、椎間板ヘルニアおよび根圧迫の診断においてもはやゴールドスタンダードではない。, しかし、MRIが不可能な場合は、その場しのぎではありません。ミエログラフィーは、MRIを超えて貴重な診断情報を提供することができます。患者の位置変化を含む動的イメージングシーケンスを取得するオプション、および歪みのない画像を提供するCTとの組み合わせ—金属インプラントであっても—高い空間分解能とコントラスト分解能でミエログラフィーが神経放射線診断ツールのポートフォリオに残ることを保証します。,
最近導入された”位置MRI”の技術は、垂直穴ローフィールドMRスキャナーにおける機能（屈曲、伸展、回転）ビューを含む直立姿勢で患者を検査することができますまだ広く受け入れられていません;将来は、この技術が実際に機能的脊髄造影に代わることができるかどうかを示すでしょう。,
脊髄造影が選択された症例の”特別な手技”になる途中にあるため、世界中の神経放射線学者が脊髄造影の訓練が住民のカリキュラムに含まれていることを確認し、この手技の経験が次世代の医師に利用可能であることを確認することがさらに重要になっている。