Madame Lelica

私たちのNEJM Knowledge+内科ボードレビューの質問の一つは、議論と不確実性のかなりの量を生成しています。 それは学習者に中心静脈のカテーテルの(CVC)の配置の複雑化の患者への最もよい即時応答を選ぶように頼みます。, ケースベースの質問には、CVCを導入した後に起こりうる有害事象の検討、身体検査所見の解釈、ICU緊急事態に対する適切な介入の特定など、いくつかの認知 まず事件を見てみましょう。

ケース&質問

高血圧および慢性腎不全の病歴を有する83歳の男性は、精神状態の変化および39.5℃の温度の主訴を呈する。, 彼の血圧は104/64mm Hgであり、彼の心拍数は毎分144ビートであり、彼の呼吸数は毎分25呼吸である。

最初の実験室試験では、白血球数は26,500/mm3（基準範囲、4500-11,000）であることが明らかになった。 尿検査は亜硝酸塩および白血球のエステラーゼのために陽性であり、高出力分野ごとの50の白血球（0-2）を示し、グラムの汚れのグラム陰性の棒を明ら

患者は広域抗生物質で開始される。, 悪い管のアクセスのために、左鎖骨下の中心静脈のカテーテルは（数回の試みの後で）置かれます;その位置は携帯用胸のレントゲン写真によって確認さ

二時間後、継続的な蘇生および医学的治療にもかかわらず、患者は65/35mm Hgの血圧で急激に低血圧になる。 さらに、彼の酸素補給要件は、非呼吸マスクを介して毎分2リットルから15リットルに増加しました。,

身体検査では、右への気管の偏差、左胸の呼吸音の欠如、および左胸の前部および後部の打楽器の鈍さが明らかになる。

この患者を管理する上で最も適切な次のステップは何ですか？

選択

1. 針減圧
2. 大口径胸腔切開チューブの配置
3. ポータブル胸部x線写真
4. 静脈コントラストを有する胸部CT
5. 即時外科開胸と探査

正解

B., 大口径胸腔切開チューブの配置

中心静脈カテーテル配置の合併症

この臨床シナリオを通じて作業するための最初のステップは、鎖骨下位における中央線配置に関連する可能性のある合併症を包括的にレビューすることである。 ほとんどの臨床医にとって、CVC配置中の最大の懸念は、気胸を引き起こす可能性である。 しかし、気胸だけがリスクではありません。 CVCの配置はまた、最も一般的には動脈穿刺による血管損傷をもたらし、その後血胸を引き起こす可能性がある。,

血胸および気胸は、上記の症例で最も可能性の高い合併症である。 両方とも、内頸静脈CVC配置よりも鎖骨下でわずかに一般的であり、臨床医は、処置中に超音波を使用することにより、両方のリスクを軽減することが 血胸および気胸に終って傷害はライン配置の間に起こるが、通常患者がこれらの複雑化から臨床的に悪化するのに時間をかけます。, Hemothoraxは血が胸膜スペースで集まらなければならないと同時に明示するために数分から数時間を取る張力生理学またはhypovolemic衝撃で起因できます。 気胸は緊張生理学をもたらす可能性があります—これからの血行動態の妥協点は、患者が機械換気を受けている場合、通常は血胸よりも速いです。 これは肯定的な圧力が数分にわたる胸膜スペースの空気の増加する量で起因するのであります。

CVCを配置する際に考慮すべき他の二つの合併症は、不整脈および空気塞栓症である。, 不整脈は、一般的に右心室に入るガイドワイヤによって引き起こされ、通常はガイドワイヤを引き戻すことによって中止される。 空気エンボリズムは管のアクセスがintroducerの針と得られ、カテーテルを置くステップが進行中であれば起こることができます。 空気は針を通してまたはカテーテルを通して港すべてをおおう前に引きずることができる。 空気塞栓症の症状は、呼吸困難から心血管虚脱までの範囲である。, 空気塞栓症および不整脈の両方は、cvcの配置中に起こる合併症であり、この患者ではそうではなく、処置の2時間後に合併症が現れた。

CVCsの長期的なリスクには、感染、血栓症、静脈狭窄が含まれますが、上記のように、この患者の症状は処置の2時間後に発生したため、これらのリスク,

可能な合併症を考慮し、それらを絞り込んだ後、学習者はこの場合の最も可能性の高い合併症—気胸と血胸—を区別し、最良の介入を決定することに

血胸vs.気胸

ICUの緊急事態では、最初のステップはベッドサイドに行き、患者を検査することです。 この場合、低血圧の原因を特定し、血胸と気胸を区別するのに役立つ重要な身体所見がいくつかあります。, 最初の注目すべき所見は、処置が行われた側から離れた右への気管偏位である。 これはすぐに血圧の激しい低下の原因として張力生理学のための心配を上げるべきです。 CVCが配置された側からの偏差は、何かが胸膜腔を満たし、心臓および縦隔を反対側の半胸郭に押し込んでいることを示唆している。

呼吸音の欠如は、血胸と気胸を区別するのに役立たず、両方とも息音が存在しないためである。, しかし、パーカッション試験は、これら二つの合併症を区別するのに役立ちます。 この場合、パーカッションには左の前方と後方の両方にくすみがあります。 この結果は、空気ではなく胸膜腔に流体が存在することを示唆している。 気胸はパーカッションでハイパーレゾナントになるでしょう。

全体的に、最近のCVC配置の設定におけるこの患者の身体検査所見は、結果として生じる緊張生理学を伴う比較的急速に蓄積する血胸と一致,

即時治療

最も適切な次のステップは、血胸に介入し、急速に蓄積する血液によって引き起こされる緊張生理を緩和しようとすることである。 血液は、より小さな口径のチューブで凝固する可能性が非常に高いため、大口径の胸部チューブ（>36French）で排出する必要があります。

針の減圧は気胸のための正しい介入であろうが、angiocathの口径は効果的に胸から血液を排出するにはあまりにも小さいので、効果的に血胸を治療することはできない—手続き派ができるだけ早く吸引しようとしたとしても、流れは非常に遅く、緊張生理学に影響を与えないだろう。 さらに、針は、通常、第二の肋間腔に配置される。, 血液が依存する胸部領域にあることを考えると、胸郭の非常に高い場所に置かれたものから流出する可能性は低いでしょう。

一部の患者は、最終的に進行中の出血または不完全に排気された血液のいずれかのために胸膜腔の外科的探査を必要とするが、手術室に到達するのに時間がかかりすぎるため、これは最良の最初のステップではないであろう。

最後に、胸部x線写真はどうですか？

イメージング

ほぼすべての施設では、胸部x線写真を取得するのに数分（それ以上でない場合）かかります。, 血胸からの緊張生理学で急性代償不全を呈している患者では、胸部x線写真の治療を遅らせるべきではない。 胸部ｘ線写真は気胸と血胸を区別するのに役立つが，身体検査で十分であるべきである。

血胸の例

気胸の例

血胸と気胸の両方で、縦隔と心臓のシルエットが胸郭の反対側に押し出される（すなわち、胸膜腔を満たす血液または空気から離れる）ことが予想される。 気胸の場合、胸膜ラインと肺マーキングなしの影響を受けるhemithoraxのかなりの部分が表示されます。, 対照的に、血胸は、影響を受けたhemithorax全体を不透明にするであろう。

多くのＩｃｕでは、これら二つの病因を区別するためにベッドサイド超音波が使用されるであろう。 超音波は頻繁に単位で急速に利用できます、従って左の箱に適用できます。 胸壁と肺の間に大きな無響コレクションがあった場合、滲出液が診断されるであろう。 代わりに、肺の滑りがなかった場合、気胸は非常に可能性が高いでしょう。 肺滑走は、内臓胸膜が頭頂胸膜に沿って滑るときに見られる目に見える動きである。, これは正常な肺で見られますが、空気が今内臓および頭頂の胸膜を分ける気胸ではないでしょう。 超音波の速い使用は物理的な検査の調査結果を確認し、必要な箱管の配置と先に動くために臨床医により大きい信任を与えることができます。

Take Home

この症例は、CVC配置の合併症としての張力血胸のリスク、血胸と気胸を区別する際の身体検査の価値、および大口径胸部チューブで血胸を治療することの重要性を示している。,

Patricia A.Kritek、MDは、ワシントン大学シアトル校の肺およびクリティカルケア医学部門の練習肺およびクリティカルケア医 マサチューセッツ州ボスト 彼女は現在、Uwメディカルセンターの医療集中治療室と外科集中治療室の両方に出席しています。 ドクター, Kritekはハーバード大学大学院教育学研究科から彼女のEdMを受けた臨床医-教育者です。 彼女は医学生、居住者および仲間の教授そして助言に加わります。 彼女の教育をする最高のフィードバックを供給するため、指導医の研修生ます。 Kritek先生は2011年以来のNEJMジャーナル腕時計の一般医学のために書いて、NEJMの知識+のためのセクション編集者である。