今日のホスピタリストの月2013号に掲載
あなたの法案は、監査人や他の人がそれらを見直していることによってダウンコードさ チャンスは犯人が歴史および試験の要素のための余りに乏しいドキュメントである。
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これらの要素を正しく取得することは、ドキュメントが請求するサービスのレベルをサポートしていることを確認するため, ここにいくつかの例がありますの質問読者からのガイドラインに記録履歴や入学試験は、一部の答えなのです。
ROSと試験の詳細
私たちは、システム（ROS）のレビューのための12のシステムと私たちの身体検査のためのすべてのボディシステムをカバーする私たちの術前相談のためのテンプレートを使用します。 私たちが文書化するものに関しては、これらのそれぞれの詳細としてどれくらい含める必要がありますか？
私たちは主な苦情や異常を文書化することができると聞いたので、12ポイントのROSの他の人は否定的であったことに注意してください。, でも私も聞いたこまでできるだけ少なくとも三つの負の成果は記録されていきます。 そして、私は身体検査のために同じ質問をしています：包括的な身体検査を請求することを検討するために、臓器システムごとに文書化する必要があ
メディケアとメディケイドサービスセンター（CMS）によって出された”評価とサービス管理”ガイドは、あなたが文書化する必要があるシステムごとにネガの必要な数を与えるものではありません。 その代り、指針はシステムの検討のためのすべての肯定的で、適切で否定的な応答を文書化するために指示する。,
“ROS negative”や”hpi以外のnegative”などのステートメントは、完全なROSの実行をサポートしていません。
“他のすべてのシステムはレビューされ、否定的です。”しかし注意の単語:”見直される他のすべてのシステムおよび否定的な”声明を使用するとき、10プラスシステム検討を行っていることを確かめなさい。 本書にショートカットは、性能、医師ものを見直す必要があるのではな少なくとも10システム。,
また、あなたの文書は、システムの”完全な”レビューを実行することを明確に伝える必要があります。 あなたは”他のすべてのシステムが見直され、否定的である”例でそうすることができます、またはあなたの質問で述べたように、”12ポイントROSの他のただし、”ROS negative”や”hpi以外のnegative”などの文は、完全なROSの実行をサポートしていません。 組み合わせて使用しない場合は、”その他の全てのシステム”の声が必要個別文書の結果少なくとも10システム。,
試験に関しては、”評価およびサービス管理”ガイドも同様に、必要な数の正常または否定的な所見を綴っていません。 1995年のガイドラインでは、包括的なマルチシステム試験を八つ以上の臓器システムの試験と定義している。
ここでは、試験ポイントに関する”評価とサービス管理”ガイドからいくつかの引用があります：
- “影響を受けたまたは症候性の身体領域または臓器系の検査のpecific異常および関連する陰性所見を文書化する必要があります。 精緻化のない”異常”の表記では十分ではありません。,”
- “無症候性の身体領域または臓器系の検査の異常または予期しない所見を記述する必要があります。”
- “”陰性”または”正常”を示す簡単な声明または表記は、影響を受けない領域または無症候性臓器系に関連する正常な所見を文書化するのに十分である。”
その最後のポイントを明確にするために心に留めておくべきもう一つのヒント：提示された問題に関連するシステムの試験の唯一のドキュメントとして、単純な”否定的な”または”通常の”ステートメントを使用しないでください。, 例えば、胸痛と示す患者を検査するとき、”心血管を文書化してはいけない:陰性。”代わりに、あなたの調査結果がすべて陰性であっても、その心臓血管検査の詳細を文書化してください。
以前に文書化された歴史
私は大規模なホスピタリストグループと協力し、あなたのコラム”その後の訪問を請求するときに避けるために七つの間違い”（2006年）を使用しています。 その列では、プロバイダーは、以前の履歴が取得された日付を含み、更新を行う限り、以前に文書化された履歴を参照できると述べています。,
あなたはその声明に現在の病気（HPI）の歴史を含めることを意味しましたか？ 医師が以前のHPIを更新できると聞いたのはこれが初めてです。
私はもっと具体的にすべきでした。 臨床医は、システムおよび過去、家族および社会歴の以前に文書化されたレビューのみを更新できます。 医師は、更新されるシステムおよび過去、家族および社会の歴史の見直しの日付および場所を具体的に参照する必要があります。 彼らはそれからその情報への新しい問題か変更を文書化するか、または変更がないことを示すべきである。,
応答しない患者
患者が応答しないか、または最初の入院履歴および身体のためのシステムのレビューを提供することができないと言います。 レベルワンの最初の病院の訪問（99221-99223）よりも高いレベルに請求できるように、それをどのように文書化する必要がありますか？ 過ごした時間を記録する必要がありますか？ または、患者の状態がそれを保証し、医師がクリティカルケアサービスを提供する少なくとも30分を費やすという文書ガイドラインを満たしている場 そして、患者が認知症で、システムの不正確なレビューを与えた場合はどうなりますか？,
“挿管されたり、昏睡状態になったり、精神障害者になったりしている”などの理由で、患者などから病歴を取得できない場合は、病歴を取得できなかった具体的な理由を文書化してください。 このような状況で包括的な履歴のクレジットを受け取ることができるはずですが、キャリアでそれを確認することができます。
Kristy Welkerはサンディエゴで基づく独立した医学のコーディングのコンサルタントである。 E-mailをお書の符号化問題、自[email protected]., 私たちは、今日の病院の将来の問題であなたの質問にお答えしようとします。