Madame Lelica

膝関節全置換術（TKR）後の深部感染の管理は、成分保持または成分交換術の使用に大きく分けることができる。,

成分保持およびデブリードマンは、関節鏡で行うことができる1または開いた手順として、2後者の利点は、ポリエチレンインサートを交換する能力である。 多様なレベルの成功が報告されているがこれらの手順により、その前に診断していることを確認し、これらの上に成功。3,4

コンポーネント交換手術は、異なるタイプの手順で広く報告されています,5スペーサーデバイスの使用6static7またはモバイルであってもよいです,8,9, ほとんどのシリーズは、局所的および全身的に投与された抗生物質の長期使用を報告する。 間隔デバイスの支持者は、軟組織エンベロープは、第二段階の手術の時によりよく保存されると主張する。 静的なスペーサによって達成される固定が伝染の処置の一部として接合箇所を休ませることの原則によりよく従うことを感じる人がある。 連結のスペーサの使用を支持する人は動きが限定的な部品の再注入の後でより容易に取り戻されることを考慮する。,7

私達の単位でこれらの患者の管理は抗生物質を含んだ連結のセメントのスペーサの挿入を用いる二段デブリードマンから成っている。 抗生物質は、手術の第一段階の後、および第二段階の後に陰性組織培養および組織学的報告が受け取られるまで二週間投与される。 我々は、この治療レジームの我々の経験の結果を報告します。

患者と方法

1998年から2003年の間に二段階再建は、TKRの深部感染を有する48人の患者の連続したシリーズでシニア著者（RSJ）によって行われた。, データは1998年以来、前向きに収集されており、現在は遡及的に見直されています。 微生物学的または組織学的結果から感染の診断が確立できなかった患者は含まれていなかったが、シリーズからの術前の除外はなかった。 すべての手術は、使い捨てのカーテンと不浸透性のガウンを備えた同じ層流劇場で行われました。 末梢循環が十分で身体習慣が許されるすべての患者に高大腿止血帯を用いた。

28人の男性と20人の女性があり、平均年齢は68.2歳であった（37。,2から81.3）。 40では、最初のTKRは変形性関節症のためのものであり、関節リウマチのためのものであり、そのうちの四つはステロイドまたはメトトレキサートによる免疫抑制療法を受けていた。

25人の患者では、この改訂前にTKR以外の手術は行われていなかった。 11人の患者では、改訂前に他の軟組織または骨手術のいくつかのフォームが行われていた、一人の患者は二つの以前の手順を持っていました（表I）。, 六つの患者では無菌緩みのための以前のリビジョンが行われていた、五つの感染のための以前のリビジョンと一つの患者では二つのリビジョンが行われていただけでなく、最初の一次関節置換。 合計41の標準的なcondylarの語頭音添加および七つの茎の修正の語頭音添加は使用されました。

33人の患者では、診断吸引または関節鏡下生検のいずれかが感染の診断を確認するために行われた。 残りの15では、ナインは、コンポーネントの急速な緩みと上昇した炎症マーカーを持っていたし、改訂前にさらに調査され, 他の六つの患者は副鼻腔を排出しており、再び侵襲的処置によるさらなる調査は不要であると考えられた。

リビジョンまでの平均時間は3.3年（5ヶ月から6年）であり、38人の患者が最初の手術から五年以内に手術を受けていました。 一次手術後五年以上で十人の患者が提示されました。

感染の術前診断は、特定の臨床的、血清学的および放射線学的所見の存在下で考慮された。 炎症性指標と単純ｘ線写真が主な初期診断助剤であった。, 合計14人の患者は、感染の診断をサポートするテクネチウム-99スキャンを持っていたし、二つは陽性インジウム-111スキャンを持っていた。 手術時に採取した複数の深部組織標本および表在組織標本からの微生物学的所見および組織学的所見により感染の確定診断を確認した。 複数の組織培養で同様の生物が明らかになった場合，感染は微生物学的に診断された。 組織学的検査は手術時に両凍結切片標本について行われ，より正式には完全に調製された標本については後の段階で行われた。, 組織学的診断は、高出力フィールドあたり10以上のneut球多型の存在に基づいていた。

これらの患者は、臨床的および放射線学的に毎年追跡されており、フォローアップに失われていない。 我々は、成功した結果は、感染の臨床的証拠がない場合に痛みから良好な救済と機能プロテーゼであると考えられました。 放射線学的成功は、インプラント-骨インターフェイスでの進行性のlucenciesの証拠なしに安定した補綴物であった。, すべての患者の永続的な不快感を検討した利用を繰り返炎症性マーカー、骨のスキャン及び呼吸が必要な場合には否定再発感染症です。

抗生物質を含んだ関節ポリメタクリル酸メチルスペーサーの挿入による第一段階のデブリードマンを行った。 予め作られたラテックス型（Biomet、Warsaw、Indiana）を使用して、スペーサーは、gentamicin（DePuy、Leeds、United Kingdom）を含むCMWセメントを使用して作られました。 バンコマイシンの一グラムは、セメントの各40グラムの混合物に添加しました。, 静脈バンコマイシンは、培養および感受性が利用可能であった後に行われた調整と手術後14日間投与された。 膝をストレートレッグスプリントで固定し，その後動員し，患者は二つの肘松葉杖を用いて許容されるように体重を負担することを奨励した。

患者は、炎症マーカーが改善し、膝周囲の軟部組織が軟化した後、第二段階の手順のために再入院しました。 ステージ間の平均時間は4.3ヶ月（6週間から15ヶ月）であった。, 併存病変のために半年以上の遅延があった。 凍結切片標本および手術時の臨床的外観が良好であれば再移植が行われた。 血液パラメータと膝の臨床的外観が改善しなかった場合、さらなるデブリードマンが行われた。

最終的な再移植では、さらにデブリードマンは、決定的なコンポーネントは、抗生物質を含んだセメントの同じ組み合わせで固定された後に行われました。, 第一段階の試料からの感受性が抗生物質耐性を示したとき，セメント中の抗生物質は適切に修飾された。 非経口抗生物質は、術中組織培養および組織学的結果が第二段階の手術から利用可能になるまでのみ投与された。 これらの培養物が陽性であることが判明した場合、全身性抗生物質をさらに二週間継続した。

結果

平均フォローアップは48.5ヶ月（26-85）でした。 ある患者はフォローアップ中に無関係な原因で死亡した。, 我々は正常に42の48患者の感染を根絶しました。 膝の唯一の以前の手術が最初の関節置換術であった25人の患者では、私たちの治療は24で成功しました。 複数の以前の手順で23で感染は18で根絶されました。 関節リウマチ患者では一つの再発感染があり，変形性関節症患者でも同様の再発率があった。

六つの患者は、成功したさらに二段階の手順を受けている人の四つは、持続感染を持っていました。, 二つはヒンジ付きプロテーゼに改訂され，二つは関節固定に改訂された。 残りの二人の患者は、抗生物質の断続的なコースによる感染の抑制を好むさらなる手術を拒否しています。

第一段階の手術時に見つかった生物のうち、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌が最も頻繁に遭遇し、30人の48人の患者で発見された（表II）。 複数の生物は11人の患者で発見された。,炎症性マーカーの持続的な上昇と膝の暖かさと腫脹のために，第一段階と第二段階の間に繰り返しデブリードマンを受ける必要があると考えられた。 これらの患者のうち、三つは、すべての場合において、第一段階の手術でのものとは異なる生物を明らかにしたさらに陽性の培養を有していた。

第二段階の手術の時には、11人の患者にさらに陽性培養があり、これらの二つは再発感染を発症した。, 七つのこれらの文化が異なる生物種が持続coagulase-negative staphylococcus. 残りの37人の患者は、第二段階の手術時に陰性の文化を持っていたし、これらのうち、四つの再発感染を開発しました。

第二段階の手術時に行われた凍結切片からの所見は、33人の患者に残存感染はなかったが、これらのうちの四つは感染の再発を発症したことを示 14人の患者では、凍結した標本は感染を排除することができず、これらの患者の二人は再発感染を有していたと考えられた。,

第一段階と第二段階の間の時間間隔は、39人の患者で半年未満であり、そのうちの五つは再発感染を有していた。 第二期まで半年以上待っていた患者には再発があった。

30人の患者では、モジュラー茎のリビジョンプロテーゼは、再建のために使用されました。 48人の患者のうち16人は回転ヒンジプロテーゼを必要とし、二つは関節固定爪によって安定化した。 これらの患者は両方とも以前に二つの以前の改訂を受けていた。,

フォローアップでの動きの範囲を考慮すると、1°（0°-15°）の平均fixed屈曲変形があった。 五患者は10°以上の固定屈曲変形を有していた。 平均最大屈曲は92°（30°から120°）であり、80°未満の屈曲を有する患者のみであった。 第二段階の手術のタイミングと達成された動きの範囲との間には関連はなかった。

使用される調査のそれぞれについて、精度、および陽性予測値および陰性予測値の分析を表IIIに示す。,

我々は、第二段階の手術時に最も有益であった調査のどれを決定しようとしました。 第二段階の手術時の微小生物学的培養物の正または負の予測値は、感染の再発を確実に予測するのに十分な正確さではなかった。 手術時に採取した微生物学的標本の主な役割は、各段階で抗菌療法を定義することであったと思われる。, それらの陰性予測値および特異性は、陰性の結果を歓迎することができることを意味したが、この試験の全体的な精度は依然として73％に過ぎなかっ

凍結切片は、第二段階の手術時に不良な陽性予測値を有することが判明しました。 必要なリソースについては、ほとんどの外科医は、決定的なプロテーゼを再インプラントするかどうかを決定するために結果を使用するときに、より大き, 凍結切片の陰性予測値は、以前の研究と比較して類似していたが、10はまだ障害の四つを同定することができず、炎症性指標よりも有用ではなかった。

炎症性マーカーは、第二段階の手術時に最高の陰性予測調査であったが、それらの陽性予測値で考慮したときの全体的な精度は、その有用性が限られていたことを意味しました。 それにもかかわらず、彼らは成功した結果への最も正確なガイドの一つです。,

Discussion

私たちのシリーズにおける治療方法の全体的な成功率の最初の観察は、他の公開されたシリーズのものと比較したときに結果が好ましくないかもしれないことを示唆している。 ほとんどのシリーズは85%から95%まで及ぶ成功率を報告する。7-9,11しかし、これらのレポートでは、増殖手術された患者は、私たちのシリーズの52％とは対照的に、症例のわずかな割合を占めていました。

最小限の以前の手術で感染のための最初のリビジョンを受けている患者のために、この外科的技術の成功率は96％であった。, この群の患者は繰り返しデブリードマンを必要とし，一方と他方の複数の生物にメチシリン耐性Ｓｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃｕｓａｕｒｅｕｓ（ＭＲＳＡ）感染を認めた。

これまでの研究では、多重手術を受けた膝の患者の転帰を具体的に調べたところ、抗生物質による長期治療でも失敗率が高く、成功率は41％と低いものもありました。8患者のこの大きいグループの78%の成功の私達の率は好ましく比較します。,

感染の根絶の成功率のこの格差は、感染の異なるパターンに対する異なる治療レジームの考えを支持するように見える。 前の外科の歴史への注意および吸引物からの術前の微生物学の結果は抗菌処置の持続期間の選択の外科医を導くのを助けるかもしれないよう, しかし，かなりの数の多重操作膝に関する長期的な結果の研究がないことを考えると，人工関節の周りの深部感染の治療は単に抗生物質を追加するだけの問題ではないことを示唆した。

我々は、この比較的小さなグループの制限の中で、成功した結果の可能性を正確に予測することができる再注入時に利用可能な単一の調査がないこ 第二段階の手術時にすべての調査が正常であった患者は20人しかいなかった。, これらの患者の一人はまださらなる感染を発症し続けました。 第二段階の手術時に少なくとも一つの異常な調査を有する28人の患者のうち、23は成功した結果に進みました。 第二段階の手術時に行われたさらなるデブリードマンは、これらの成功に貢献している可能性があります。

これらの結果は、利用可能な調査は決定に到達する上で限られた役割を果たすことができ、外科医はそれらを導くために単一の結果にあまりにも重く頼る前にこれを認識するべきであることを示している。, 我々の結果は、この安心さえ成功を保証するものではないので、再移植の前に否定的な調査の完全なセットの探求をサポートしていません。

感染する生物を考慮すると、生物の全体的な分布は他のシリーズの分布と同様であることがわかった。 ほとんどが第一選択抗生物質に感受性であり，ＭＲＳＡ感染の症例は一つしかなかった。 さらに小さな数多くの生物できていないことを特定の生物に関連する障害の程度を調べる試験です。 それはブドウ球菌に見えるでしょう。, 黄色ブドウ球菌は繰り返しのデブリードマンのための高められた必要性と関連付けられるかもしれ、第一段階で識別されるそのcoagulase陰性のぶどう球菌は第二段階で肯定的な文化と関連付けられます。 しかし、これらの患者のほとんどはまた、交絡変数として作用した複数の以前の手術を有していた。 他の研究12は、耐性生物および複数の生物培養物のより大きな病原性を示唆しているが、我々は我々の結果でこの議論に追加することができなかった。

私たちの研究は、二段階手順を検討する際の以前の介入の意義を示しています。, 複数の手順の最大の機能的効果は、伸筋機構の品質と機能の低下であると思われる。 このため、二つの多重改訂膝は、彼らの決定的なインプラントとしてモジュラー関節癒着爪を必要としました。

これらは間違いなく異なる官能基ですが、この技術の多重改訂膝における適用を実証するため、このシリーズに含まれています。 術後移動範囲と以前の手順の数を相関させることができなかった。, このグループの動きの最終的な範囲は他のseries6のそれとよく比較されて患者の75%上の屈曲の最低90°および89%最低80°を達成している。

第二段階の手術のタイミングは、患者の心の中で最も重要であることがよくあります。 できるだけ早くより正常な生活様式に戻るために、第二段階の手術を促進するためにいくつかの圧力がしばしばあります。 我々は、成功の可能性または二つの段階の間の間隔で達成された動きの最終的な範囲のいずれかを相関させることができませんでした。, 研究中，ステージ間の間隔は初期の症例のほとんどで八週間から着実に増加した。 膝の再曝露と軟部組織の質は，段階の間に最低約三ヶ月が経過した場合に優れているという認識であった。 これは患者の一般的な健康が許せば今私達のターゲット間隔である。

静的なスペーサを見る前のシリーズはこれらの装置が付いている段階間のそれ以上の骨の損失の問題を識別した。,7他の著者と同様に8、9我々は関節スペーサを使用して段階の間に有意なさらなる骨損失の任意のインスタンスを持っていませんでした。 これらのデバイスの使用に関連する唯一の二つの合併症がありました。 以前の著者8とは異なり、我々は二ヶ月の期間の後、両方の大腿部コンポーネントと脛骨トレイの亜脱臼のそれぞれ一つのケースを経験しました。 両方の患者は、動員を減らし、体重を制限することによって管理された。

抗生物質療法を検討するとき、同様の成功率を示す以前のシリーズのほとんどは、長期抗生物質の使用を推奨しています。,8,13,14これらの正確な期間は、最も一般的には六週間から数ヶ月の期間まで変化しました。 最近、短期非経口抗生物質による局所治療は、拡張プログラムのものと同等の結果を提供することが報告されている。14我々は、長期の抗生物質療法が深部感染の根絶を成功させるために不可欠ではないかもしれないことを我々の結果が同様によく示すことを感じる。

結論として、これらの困難な症例における再置換手術の二段階の技術は満足のいく結果をもたらすことができることが分かった。, 適切な抗生物質が両方の段階のためのセメントに加えられるように再注入を計画するとき専門家の微生物学的な助言は利用できる必要がある。 第二段階の外科の時に利用できる調査を考慮するとき、どれも決定的であるには十分に正確でないので結果を解釈する心配は取られるべきです。 すべての努力にもかかわらず失敗の耐久性がある率があり、この情報はこの挑戦的な外科で着手する前に患者に伝えられるべきであること避けら,

私たちは、博士rの仕事を認めたいです。, ウォーレン（コンサルタント微生物学者）、博士C.Mangham（コンサルタント病理組織学者）と故博士A.Darby（コンサルタント病理組織学者）、ロバート*ジョーンズとアグネス*ハント病院、オズウェストリー、イギリス。

この記事の主題に直接または間接的に関連する商業当事者からは、いかなる形の利益も受け取られていないか、または受け取られることはあ