この問題を要約に戻す
A.Yu. TSUKANOV、
オムスク州立医科大学、オムスク、
ロシア
概要
目的：状況大伏在静脈（GSV）逆流の治療を分析する。,
方法：c0s、C0、1s、およびC2（n=294）として分類された慢性静脈疾患を有する患者は、日起立負荷（DOL）試験を用いて分析した。 状況GSV逆流は78人の患者で起こった。 C0sおよびC0,1s（グループ1;n=46）に分類される患者および静脈瘤支流（グループ3;n=10）の手術後にまだ存在する逆流を有する患者は、微粉化精製フラボノイド画分（MPFF）1000mgを90日間毎日受け取った。 状況逆流を伴うC2に分類された患者（グループ2;n=32）は、静脈瘤支流の排除を受けた。,
結果：MPFFは35人の患者（76.1％）における夕方のGSV逆流を排除し、5.49mmから5.09mmにグループ1の患者のためのGSV夜の直径を減少させた。 手術は22下肢（68.8％）におけるGSV逆流を排除し、グループ6.27ミリメートルから4.41ミリメートルにグループ2の患者のための夕方GSVの直径を減少させました。 手術とMPFF治療の組み合わせは、グループ4の3患者におけるGSV逆流を排除した。 グローバルインデックススコア（CIVIQ-20）は、50.63±7.43から29.33±7.18に減少しました。
結論：状況GSV逆流は33で検出された。,患者の3％はC0s、C1s、およびC2に分類された。 GSV還流はDOLテストを使用して詳しく分析される必要があります。 状況逆流を有する78人の患者のうち、78.2％は、C0sおよびC1s患者のMPFF治療またはC2患者の静脈瘤支流を排除するためのMPFF療法および手術の組み合わせにより、GSVの完全な機能を回復した。
はじめに
Trendelenburgから始まり、大伏在静脈（GSV）逆流は、静脈瘤の主要な血行力学的現象および外科的標的と考えられている。,1,2GSVの還流の外科はvaricose静脈を扱う一流の技術であるために仮定されます。
しかし、手術後の静脈瘤の問題は解決されていない。 GSVのストリッピングまたはアブレーション後3-5年において、術後進行の頻度は15％-20％から46.5％-54.7％の範囲である。注の3,4、長期的な結果は、ストリッピングまたはアブレーション技術に依存しません。,4GSVの除去か切除の間に、肢のsubcutaneousティッシュから血を流出させる主要な、非倍にされたトランクは除去され、これにpostoperative varicose静脈の進行ではなく技術自 体幹が不可逆的に変化したときにGSV除去に代わるものはないが、原発性静脈瘤のすべての症例においてGSVを除去する必要があるかどうかは明らか PittalugaとChastanet5は、静脈瘤の支流を排除した後にGSV機能を回復することが可能であることを示した。, 他のグループも同じ結果を示しています。6-8GSV保存の術前基準としてday orthostatic load（DOL）テストを用いた研究は大きな関心事である。静脈症患者のDOL試験を使用することにより、GSV逆流の特異性および軽度および静脈瘤の慢性静脈疾患との間の可能な関連に関する9現代のデータが得られた。10長期勤務日の後に一部の患者に現れ、睡眠/安静後に消失したGSV逆流は、一時的な逆流と呼ばれた。, さらに，微粉化精製フラボノイド画分（ＭＰＦＦ）による処理は一時的なＧＳＶ還流を排除した。10このデータは、GSV逆流が制御できる外部（長期のorthostasis）および内部（静脈瘤支流における高血圧症）要因によって予め決定されることを示している。
したがって、いくつかの重要な疑問が生じます：
–弱体化したが機能しているGSVを救うことができれば、その機能をサポートするツールはありますか？
-薬物療法はこの問題にどのように効果的に対処できますか？,
受け取った答えは、理論に対応するだけでなく、毎日の実用的な実装においてその場所を見つけるべきである。
Aim
この単一センター研究は、一つの医療センターにおける標準的な医療行為におけるGSVの機能評価に基づいて、原発性静脈瘤患者における状況GSV逆流の治療を分析することを目的としたものである。
方法
すべての患者は、臨床的および二重超音波検査を繰り返し受けた。, 重要な特徴は機能配向であり，これはＤＯＬ試験を用いて日起立負荷に対するＧＳＶ応答を評価することによって実現された。9以前に提案された4グレードの部門は、基本的な慢性静脈疾患の症状である夕方の脚の重さを特徴付けるために使用されました。, この4グレードの部門は、患者の起立負荷に基づいて静脈系の機能を考慮に入れています11:グレード0、脚に重さはありません;グレード1、一日の終わりに時折発生し、負荷が増加した脚の重さ;グレード2、負荷が増加して連続的に発生する脚の重さ;グレード3、通常の負荷で連続的に発生する脚の重さ。
すべての患者は、SonoScape S6システム（SonoScape Co Ltd、深セン、中国）を使用して二重超音波検査を受けた。, 研究の特徴は、一日二回直立姿勢で超音波検査を行うことでした：ポストローディング状態で夕方に（午後6時以降）と睡眠後の朝に（午前10時前）。 ＧＳＶ還流の程度および持続時間および直径の変化を評価した。 還流期間は、>0.5秒であれば病理学的とみなされた。12GSV逆流の程度は、三つの太ももと三つのふくらはぎのゾーンを含む還流のゾーンの一般的な数に従って評価されました。,9逆流の局在化はEngelhornらによって出版された微分を使用して記述されていた。13
日起立負荷に対するGSV応答は、二重超音波検査を用いて評価され、GSVの夕方と朝の値の差であるsaphenofemoral接合（mm）および起立勾配（mm）におけるGSVの夕方の直径 一定のＧＳＶ還流とは対照的に、状況還流は、朝および夕方の値およびＧＳＶ自体の値との間に有意な差を有する。,
臨床、病因、解剖学的、および病態生理学的（CEAP）分類に従ってc0s、C0、1s、およびC2を分類した患者を検討した。 C0s、C0、1s患者はMPFFによる治療の3ヶ月後に検査を受け、C2患者は静脈切除の1ヶ月後に検査され、手術後にまだGSV逆流を有する患者もMPFF治療の3 ベースライン時および治療終了時に、重い脚などの症状の強度をa10-cm視覚アナログスケールで測定した。, 生活の質は、自己アンケートCIVIQ-20を用いて評価され、そのグローバルインデックススコアは0から100の範囲である。
合計294人の患者（男性、n=46;女性、n=248）C0s、C0、1s、C2を2014年から2016年にかけて調べた。 平均年齢は41.5歳（20歳から63歳）であった。 CEAPによる患者の分類は、睡眠後に行われた超音波検査の結果に基づいて行われた。 包含基準には、c0s、C0、1s、C2を有する患者および研究に参加するためのインフォームドコンセントが含まれていた。, 表ｉは、患者の年齢および性分化を示す。
表I.CEAP分類に従って、3年間（2014年から2016年）にわたって診療所を訪問した患者の年齢および性分化。
患者の総数（n=294）のうち、234は夕方のGSV逆流を有していた。 DOLテストは156人の患者に夕方パラメータとわずかに異なった朝GSVの還流パラメーターがあったことを示しました;このタイプの還流は一定した(不変の)還流と呼ばれます。, 合計78人の患者は、朝と夕方の逆流パラメータの間に実質的な違いを有していた;このタイプの還流は、状況逆流（変化）逆流と呼ばれている（表II）。 状況GSV逆流を有する78人の患者のうち、46人は極端な形態、すなわち夕方にのみ現れる一時的な夕方の逆流を有し、これらの患者はC0sおよびC0,1sに分類され、治療グループ1に含まれた。, 状況逆流を有する他の32人の患者は、朝の逆流を有していたが、夕方の逆流よりも程度および期間が小さく、これらの患者はC2として分類され、治療グループ2に含まれていた。 さらに、治療の結果は、治療グループ3でも評価され、GSVを保存した手術後の患者を含み、1ヶ月後に超音波検査による逆流がまだあった。
表II.異なる慢性静脈疾患クラスにおける状況GSV逆流を有する患者数。,
グループ1および3の患者はMPFFで単回治療を受けました。14治療ガイドラインには、MPFFを90日間投与することが含まれていました（1000mg/日）。 状況GSV逆流を伴うグループ2の患者は、GSVを維持しながら、すべての拡張GSV支流に対してミュラー静脈摘出術15を受けた（n=38下肢）。9複数の小さな静脈切除術切開（最大2mm）が行われました。 19例では、処置は腫瘍性局所麻酔下で行われた。, 重大な精索静脈瘤を有する13人の患者（両肢に罹患した患者を含む）において、手術は全身麻酔下で行われた。
統計分析は、ノンパラメトリックWilcoxon検定およびMann-Whitney検定を用いて行った。 平均値を95％CIとともに決定した。
結果
朝の超音波検査の結果によると、106人の女性C0sおよび0,1sに分類されたすべての女性は、下肢にGSV逆流を有していなかった。 夜の検査では、治療グループ1では、46人（43。,4％）は59下肢にGSV逆流を有していた（表II）。 体長6-31センチメートル）であった。
すべての106C0sおよびC0、1s患者は、一日の終わりに脚の重さの苦情を有していた。 しかし、一過性のGSV逆流の患者は、逆流のない患者よりも重度の症状を有していた（図1）。 一時的な夕方逆流を有するサブグループでは、夕方直径（P=0.001344）および起立勾配（P=0.000001）に有意な差（表III）があった。 一時的な夕方逆流を伴う下肢では、起立勾配は0.88mmであった（95％CI、0.83-0。,94)および夕GSVの直径は5.49mm(95%CI、5.17-5.82)であった。 一時的な夕方逆流のない下肢では、起立勾配は0.61mm（95％CI、0.58-0.64）であり、夕方GSV直径は4.82（95％CI、4.51-5.14）であった。
図1. 一時的な夕方GSV逆流（n=46）またはこの症状のない患者における脚の重さの重症度（n=60）。
テーブルIII。, 患者におけるGSVパラメータは、c0sおよびc0、1sに分類され、二重超音波検査およびDOL試験で一時的な夕方GSV還流（n=46）または一時的な夕方GSV還流（n=60）
表IV.C2（n=188）に分類された患者におけるGSV還流パラメータの比較。,
治療の結果
クラスC0SおよびC0,1SにおけるGSVパラメータのダイナミクスMPFF治療による一時的な夕方GSV逆流を伴う
一時的な夕方GSV逆流を有する46人の女性における治療効果は、3ヶ月のMPFF治療の前後のGSVパラメータを比較すると明確に見ることができる（表V）。 逆流は女性の76.1％で解決され、それらのすべてが以前に大腿またはふくらはぎの一つのセグメントに位置する逆流を有していた。 有意な減少があった（P=0。,000001)において、検出された夕GSV直径は5.49mm（95％CI、5.17-5.82）から5.09mm（95％CI、3.50-6.50）、起立勾配は0.88mm（95％CI、0.83-0.94）から0.64mm（95％CI、0.61-0.67）であった。
表V.二重超音波検査によるMPFFによる3ヶ月の治療の前後の一時的な夕方GSV逆流を有する患者におけるGSVパラメータの比較
およびDOLテスト（n=46）。
図2., 異なる治療における脚の重さの重症度
前（ベースライン）と10センチメートルの視覚アナログスケールによると、治療後の状況逆流を有するグループ。
状況逆流患者における臨床症状と生活の質のダイナミクス
当初、一時的な逆流を有する46人の患者はすべて夜の脚の重さの苦情を有し、14は終わりに中等度の痛みを有し、24は夜間の脚のけいれんを有した。 MPFFによる治療後、脚の重さは患者の89.3％で消失し、症状は患者の10.7％で有意に減少した。, 症状の強度は5.2から1.7に減少した（P=0.000001）10センチメートルの視覚アナログスケール（図2）によると、一日の終わりに痛みはすべての14患者で消失し、24 グローバルインデックススコア（CIVIQ-20）は、治療後47.16º}7.93から25.82º}9.15に減少した（P=0.000005）。
テーブルVI。, 下肢のsaphenofemoral接合部付近のGSVの直径の変化（n=10）またはなし（n=22）持続性
術後GSV還流の持続時間>手術前0.5秒および手術後1ヶ月。手術前に、状況GSV逆流を有する91％のC2患者の脚重さの苦情を有し、53.1％の患者は一日の終わりに中等度の痛みを有し、71.8％は夜間の脚痙攣を有した。, すべての32人の患者は、静脈瘤に関連する審美的な欠陥の苦情を有していた。 手術後1ヶ月で、患者の89.3％で脚の重さ感が消失し、症状は患者の10.7％で有意に減少した。 一般に、脚の重さの強度は4.0から1.0（P=0.000005）に10cmの視覚アナログスケール（図2）に従って減少し、17人の患者すべてで一日の終わりの痛みは消失し、23人の患者すべてで夜間のけいれんは解消された。 すべての患者は優秀な審美的な結果を強調しました。, グローバルインデックススコア（CIVIQ-20）は、手術後61.17±9.69から34.64±8.78に減少した（P=0.000005）。
C2患者におけるGSVパラメータのダイナミクスとMPFFによる治療後の持続的な術後状況GSV逆流
手術後にまだGSV逆流を有していた10人の患者はすべてMPFFによる3ヶ月の治療を受けた;逆流はMPFF治療後に調べた。 処置の後で、還流は患者の60%でかなり減り、還流は患者の40%で解決されました。,
状況逆流患者における臨床症状と生活の質のダイナミクス
手術後1ヶ月で、すべての10人の患者が一般的に満足していたが、2人だけがまだ軽い足の重さと疲労を感じた。 MPFF治療後、脚の重さは減少したが、その強度は、最初は最小限であり、1.3から0.7（P=0.45632）に10cmの視覚アナログスケールに従ってわずかに異なった（図2）。 また、一般的に手術結果に満足しているため、患者は生活の質にわずかな変化を認めた。 グローバルインデックススコア（CIVIQ-20）は50.63±7から減少しました。,処置の後の43から29.33±7.18。 mpff治療の臨床および超音波結果の相関状況GSV逆流を有する患者の患者は、脚の夕方の重さ（n=77）、一日の終わりに中等度の痛み（n=31）、および夜間のけいれん（n=47） C0s、C1s患者に対するMPFF単独、またはMpffと静脈瘤支流の排除およびC2患者に対するGSVの保存との組み合わせにより、78で障害されたGSV機能を回復することができる。,状況GSV逆流を有する患者の2％および症例の21.8％においてGSV機能（すなわち、逆流の程度および持続時間）を有意に改善する。 MPFFは患者の87.2％において脚重さの完全な消失をもたらし、患者の12.8％は重さの強度の有意な減少を感じた。 昼と夜のけいれんの終わりに中等度のとう痛はすべての患者で消失した。 これらの臨床的変化は、GSV逆流の排除と同期して起こった（図3）。 グローバルインデックススコア（CIVIQ-20）は、治療後50.63±7.43から29.33±7.18に減少した。,
図3. MPFFの臨床および超音波結果の相関
治療。
ディスカッション
研究は、現実世界の練習では、GSV還流の二つのタイプがあり、外部および内部要因に対する反応が著しく異なることを示, 著者らの意見では，提案された用語”状況ＧＳＶ還流”は，睡眠後のパラメータと比較して長期起立負荷後のパラメータが大きく異なるため，後者の特徴を適切に特徴付けることができる。 DOLテストを伴う超音波検査は、GSV壁の筋肉強直機能の能力レベルを評価することによって、逆流の状況的性質を示す。 DOLテストの助けを借りて、毎日の医療行為の間に診療所を訪れた33.3％のC0s、C1s、およびC2患者において、状況GSV逆流が検出された。, 極端な形の状況逆流–一時的な夕方の逆流-の区別は、原発性静脈瘤の発症を説明するのに役立ちます。
静脈壁の修正された粘弾性特性は、原発性静脈瘤の特徴である。17小さな静脈でさえ筋肉系を持っています。18静脈は中心に一定した血の流れを提供することの先導的な役割を担います。19静脈瘤の主な病理学的過程は筋硬化症であると考えられており、これは血流減速の過程で白血球が静脈壁に入った結果として生じる。,20しかしながら、静脈壁の破壊は単一のステップでは起こらない。 第一段階では、GSV壁の筋肉強直機能不全は、静脈症の静脈の基本的な生物物理学的特徴である増加したクリープに従って起こる。11長期の起立性負荷による肉眼的に変化しない静脈壁のこのような機能不全は、下肢における一時的な高血圧症をもたらす。21排出された血液の量および体積負荷がGSVの筋肉電位を超えると、それは拡大し、さらにそれは相対的な弁不全につながる。, いくつかのC2患者で起こる局所静脈過血症静脈壁の永久変形のために既に形成されている静脈瘤支流のために生じる。 一日の終わりに、静脈瘤を有する四肢の沈着した血液の大部分は、表在静脈系の大部分を形成するGSVの静脈瘤支流に主に位置する。22
静脈症における逆流の有無にかかわらず患者の臨床的重篤度の比較は、後者の場合には、疾患の臨床症状がより顕著であることを示した。, この事実は、一時的なGSV逆流から生じる静脈系の質的に新しい状態を指している。 この状態は、移行期であり、慢性静脈疾患の単純静脈障害（C0s）および静脈瘤形態（C2）との間の結合リンクであり得る。
GSV逆流の検出は、GSVアブレーションの主な指標であってはならず、逆に、その発生の理由は、その状況的性質を排除するために理解されるべきである。 状況ＧＳＶ逆流の両方の変異体について、ＧＳＶの剥離又は切除なしに有効であり得る治療作用の複合体が存在する。, したがって、C0SおよびC1s患者に対してMPFF単独で治療するか、またはmpffと手術を組み合わせて静脈瘤支流を除去し、C2患者に対してGSVを保存することにより、状況GSV逆流を有する患者の78.2％において障害されたGSV機能を回復し、21.8％の症例においてGSV機能を有意に改善することが可能である。 さらに、一時的な夕方GSV逆流は、他の選択肢がないこの中央皮下幹のアブレーションに対する絶対禁忌であるべきである。 MPFFは、静脈緊張を増強しようとする治療である。,24MPFFはC0SおよびC0、1S患者および一時的な還流を扱うためのそしてGSVの還流の不完全な除去があったC2患者のための外科の後の有効な さらに、いずれの場合も、主な最終幹が保存されました。 Varicose支流の除去の後でまだ還流があった患者の40%がMPFFの処置の後で彼らの状態の改善を感じたことを強調することはまた重大です。, 結果として得られる患者の下肢の皮下静脈における血流の正常化は、臨床症状の有意な退行および生活の質の大幅な増加をもたらした。 データはMPFFの処置がorthostatic hypervolemiaを停止し、varicose静脈の初期のGSVのvolemic負荷を減らす基本的な多目的器械であることを確認する。
一般に、本研究は、毎日の医療行為において、静脈瘤の初期段階および薬物療法のより広い使用に大きな注意を払うべきであることを示した。, これらの作用により、C0s、C0、1s、およびC2に分類される患者におけるGSVの保存が可能になる。 静脈学のそのような処置の方向が前向きにvaricose静脈の遅い(そして厳しい)段階の患者の数を減らすのを助けるかもしれないことが仮定することが
結論
1. 外部要因および内部要因により逆流の持続時間および程度が24時間にわたって異なる状況GSV逆流は、毎日の医療行為の間に診療所を訪れたC0s、C1s、およびC2患者の33.3％で検出される。
2., GSVの還流の検出はGSVの切除、代わりがない中央最終的なsubcutaneousラインのための主要な徴候べきではないです;逆に、発生の理由は二重超音波検査およびDOLテストの助けによって理解されるべきです。
3. MPFFの処置は静脈の壁の筋肉強直性機能の弱まることに起因する一時的なオルト依存した地域のhypervolemiaを減らす基本的な多目的処置です。, C0s、C1s患者またはMPFFの組み合わせおよび静脈瘤支流の排除およびC2患者のGSVの保存に対するMPFF単独での治療は、状況GSV逆流を有する患者の78.2％において障害されたGSV機能を回復させ、21.8％の症例においてGSV機能を有意に改善することを可能にする。
4. MPFFは患者の87.2％において脚重さの完全な消失をもたらし、患者の12.8％は重さの強度の有意な減少を感じた。 昼と夜のけいれんの終わりに中等度のとう痛はすべての患者で消失した。, さらに、CIVIQ-20を使用して実証されたすべての患者の生活の質の平行改善があった：グローバルインデックススコアは、治療後に50.63±7.43から29.33±7.18に
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