失神の定義と分類
失神と呼ばれる一時的な意識喪失（TLOC）は、失神だけでなく、てんかん発作、心因性およびその他のまれなその他の原因を包含する。 失神を他の形態のTLOCと区別するのは、末梢抵抗が低いおよび/または心拍出量が低いことによる一時的な全脳低灌流を含むその病態生理である。,
欧州心臓学会（ESC）によって確立された現在の失神の分類は、病態生理学的なものであり、失神の三つの主要なカテゴリーを区別する：反射/神経媒介失神（vasovagal、状況、頸動脈洞失神および非定型）;起立性低血圧（原発性または二次自律機能不全、薬物誘発性起立性低血圧、体積枯渇）による失神;および心臓失神（不整脈または構造疾患による）。, 自発的な失神エピソードを記録する能力の最近の増加に基づいて、徐脈、頻脈およびわずかなリズム変化（低血圧）のない、またはわずかなメカニズムに関
疫学および予後
TLOC/失神は、一般集団において非常に一般的であり、最初の失神エピソードの累積発生率は10％から80年までである。 失神患者の結果は、失神エピソード自体よりもむしろ基礎となる状態の重症度にもっと関連している。, 構造的または電気的心疾患がない場合、死亡および生命を脅かす事象のリスクに関する予後は一般に優れているが、失神再発および身体的傷害のリスクは依然として持続する可能性がある。
診断アルゴリズム
TLOC患者にはさまざまな診断テストがありますが、その主な目的は、1)予後（死亡、重篤な有害事象および再発に関する）と2)特定の原因と効果的な特定の治療戦略は何ですか？, 初期評価には、病歴、身体検査およびECGが含まれ、その後に初期リスク層別化および必要に応じて追加の診断テストが続きます。 これらは傾きテーブルのテスト(TTT)、頚動脈洞のマッサージ、ECGの監視(院内、Holterのモニター、implantableループレコーダー、遠隔測定工学)、心エコー検査、練習の耐久力のテスト、電気生理学的調査、心臓カテーテル法、神経学的な評価(脳波、コンピュータ断層撮影および磁気共鳴イメージ投射、neurovascular調査)、および精神医学の評価を含んでいる。,
TLOCの診断の傾きテーブルテスト
傾きテストは実験室の設定の反射の失神の再生を可能にする。 神経媒介性失神患者における陽性反応は61％-69％であり、特異性は高い（92％-94％）。 最も一般的に使用されるプロトコルには、70°への傾斜、20分の受動的な非医療相、300μg-400μgの舌下ニトログリセリンの20分時の適用、およびさらに20,
TTTの最も一般的な適応は、この診断が疑われているが初期評価によって確認されていない患者の反射性失神の診断を確認することである。 これは心血管の原因が適度に除かれたとき危険度が高い設定に単一の説明できない失神または多数の再発エピソードとのケースを含んでいます。 TTTは、患者の反射性失神に対する感受性を示す臨床的価値がある場合にも推奨される。,
傾き検査の他の適応症は、反射性失神と起立性低血圧または転倒との区別、けいれん運動とてんかんを伴うTLOCとの区別、およびTLOCの頻繁なエピソードおよび精神医学的問題の疑いを有する患者におけるものである。
失神および血圧（BP）および心拍数（HR）反応の誘導によれば、傾きに対するいくつかのタイプの反応があり得る–表1。
表1. 異なったタイプの傾きテストへの応答。,
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Response/Diagnosis |
Characteristics |
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Vasodepressor syncope |
BP falls to a systolic value <60 mmHg. HR during syncope does not fall by more than 10% of its peak value. |
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Cardioinhibitory syncope without asystole |
HR decreases <40 beats/min. for more than 10 sec; without asystole >3 sec., HRが落ちる前にBPが減少する。 |
| 収縮期を伴う心臓抑制性失神 | 収縮期>3秒;HRの減少はBPの低下に先行するか、または一致する。 |
| 混合失神 | HRは失神中に減少するが、<40ビート/分に達しない。 または、<40ビート/分に達します。 <10秒、asystoleの有無にかかわらず<3秒。BPはHRが落ちる前に減少します。, |
| 初期起立性低血圧 | BPの減少>40mmHg自発的かつ迅速な正常化を伴う立位時に、低血圧および症状が持続するように<30秒。 |
| 古典的な起立性低血圧 | 収縮期BP≥20mmHgおよび拡張期BP≥10mmHg最初の3分。 立った後。 |
| 後期（進行性）起立性低血圧 | 3分後に遅くて進行性の収縮期血圧が低下する。 立つことの。, |
| ポット | HRの増加>30ビート/分またはHR>立った後120ビート/分、症状およびBP変動を伴う。 |
| 陰性TTT | 失神、起立性低血圧またはポットは誘発されない。 |
POTS:姿勢起立性頻脈症候群
他の診断テストと比較して、結果が異常であればTTTは最も高い診断収量の一つであり、50％以上の症例で診断されている。, しかし、これは専門の失神センターおよびユニットに存在する状況であり、患者の50％以上で診断を確立することができ、患者あたりの三つのテストの平均
患者管理における傾き検査の役割
TTTの診断有用性が十分に高くないこと、および陽性TTTが反射性失神の診断を提供するのではなく、降圧感受性の存在を示唆することが懸念されている。 しかし、ESCガイドラインに従って傾斜試験を実施すると、高い診断収率（他のほとんどの試験よりも高い）が得られる可能性があります。,
TLOCの発生と再発は、患者の幸福と社会適応に大きな影響を与える可能性があります。 最初にこれらの患者で行われたテストのほとんどは（大抵一般的な練習でそしてない熱心な失神の単位で）プラスの結果をもたらしません。 てんかんを除外するために異なる検査を行う神経科医にそのような症例を紹介することは依然として広く行われており、これは患者にとってさら 一般に、これらのテストに傾きテストと比較される大いにより低い診断収率がある。, このような状況では、最も一般的な失神タイプ-反射性失神–の診断を確認できる単純でnon襲的検査（TTTなど）を適用する能力は大きな価値があります。
傾きテストへの応答のタイプは患者管理を導くことができます。 Vasodepressorおよび混合された失神を用いる患者およびorthostatic低血圧とのそれらは条件の温和な性質に関するほとんどの必要性の励ましをとりわけ。 教育はこの設定の重要な役割を担い、誘発要因の回避、液体取入口の増加、物理的なcounterpressureの操縦および傾き訓練を含んでいる。,
心抑制性失神を有する患者の適切な管理は、多くの議論の対象となっている。 ここでの質問は、ペーシングが失神再発を減らすかどうかです。 傾き試験の応答に基づくいくつかの無作為化比較試験は、矛盾する結果を与えている。 不確かな病因の失神に関する国際研究（Issue-2）は、自発失神（植込みループレコーダーモニタリング）中に文書化された収縮期を有する患者において、ペーシングを伴う失神の再発の顕著な減少を示した。, Issue-2はランダム化されていない試験でしたが、最近その結果はランダム化されたIssue-3によって確認されました。
現在、失神中のTTT誘発性収縮期を有するペーシング患者の妥当性に関する問題は完全には解決されていない。 ペースメーカー(侵略的なプロシージャ)を植え付ける決定は通常若い個人および頻繁に子供に影響を与える温和な(死亡率の点では)条件の臨床文脈で取られ, 私の個人的な経験（子供を含む）は、失神中のTTT誘発性収縮期の患者を、最後の手段として、および重度の収縮期（>6sec）の場合にのみペーシング