深部静脈血栓症（DVT）および肺塞栓症（低分子量ヘパリンに化学的に関連する）の治療に使用される抗凝固薬であるFondaparinux（商品名Arixtra）。
症例
77歳の女性で、大動脈弁プロテーゼ、高血圧、インスリン依存性糖尿病が癒着の溶解を伴う腹腔鏡検査のために入院している。, 患者は入院の10日前に彼女のワルファリンを停止し、五日後にエノキサパリンを開始しました。 エノキサパリンはいつ中止されるべきですか？
手術内では、外科医は再吻合を伴う腸切除のために開腹手術に症例を変換した;手術後、病院はいつワルファリンとエノキサパリンを再開始すべき
背景
多くの患者は、血栓塞栓性疾患の長期的なリスクを最小限に抑えるために慢性経口抗凝固療法を受けている。, 病院および外来患者の提供者は、医療処置または手術を受ける必要がある患者をしばしば世話する。 医療処置に関連する出血のリスクは、患者の慢性経口抗凝固療法の中断を必要とする。 このシナリオでは、提供者はいくつかの治療上の決定に直面しています：
- 患者は経口抗凝固剤の服用を中止する必要がありますか？
- 患者が慢性経口抗凝固薬を服用していない期間中、患者は非経口ブリッジ抗凝固療法を受けるべきですか？,
- 手術後、患者はいつ慢性経口抗凝固療法を再開すべきですか？
“橋”抗凝固療法は、患者が慢性経口抗凝固剤を服用していない手術周囲期間中に、短時間作用型の非経口抗凝固剤を投与することである。1ブリッジ抗凝固療法の目的は、血栓塞栓性イベントのリスクと手術周囲期間中の出血のリスクの両方を最小限に抑えることです。 ブリッジ抗凝固療法は、医療処置を受けているすべての患者ではなく、一部の患者に適しています。,
データ
いつワルファリンを中止するのですか？ ワルファリン、最も一般に所定の口頭抗凝固薬は内生ビタミンK依存した凝固の要因の行為に反対することによって、治療上の効果を達成します。 手術前にワルファリンを停止する時期の決定は、ワルファリン療法の中止後の凝固因子の再生時間に依存する。 ワルファリンの半減期は普通36-42時間であるが、治療上の効果は普通健康な主題のそして頻繁により長い年配の患者で五日まで持続します。,2
現在のガイドラインでは、手術の少なくとも五日前にワルファリンの中止を推奨しています（グレード1C推奨）。3この勧告にもかかわらず、患者の約7％はまだ国際正規化比（INR）を持っています>1.5五日間ワルファリンを服用しなかった後。4このため、ガイドラインでは、すべての患者が手術当日にINRをチェックすることを推奨しています。 手術前の日に1.5-1.9のINRを有する患者については、1mgのビタミンKを投与するとINRが1に低下することを示す証拠がある。,4症例の90％以上である。5
手続周囲血栓リスクの評価。 患者の過去の病歴に関する知識は、提供者が患者の手続周囲血栓リスクを層別化するのを助ける上で重要である。 2012年のAmerican College of Chest Physicians（ACCP）ガイドラインによると、心房細動（Afib）、機械的心臓弁（s）、および以前のVTEの病歴は、手術周囲の血栓性イベントの独立した危険因子である。,3入院患者は、血栓症または塞栓の予想される年間率に基づいて患者をリスク層別することができる：<5％、5％-10％、または>それぞれの低、中、6
Afibの病歴を有する患者。 これらの患者のために、CHADS2スコアはperi手続き型血栓症の危険を層別化するのを助けます。 低リスクは、一過性虚血発作（TIA）または脳血管障害（CVA）のために二つのポイントが得点されなかったと仮定して、ゼロから二つのCHADS2スコアとして定義さ, 前の三ヶ月以内にTIAまたはCVAを有する患者は、自動的にハイリスクとみなされます。 ミディアムリスクは三、四のスコアです。
前三ヶ月以内に前述のTIAまたはCVAに加えて、ハイリスク患者には、chads2スコアが五、六の患者またはリウマチ性心疾患の病歴を有する患者も含まれる。3つのCHADS2スコアが五つ未満であるが、過去にTIAまたはCVAが三ヶ月以上ある患者はハイリスクである。7
機械的心臓弁の存在。, 機械的心臓弁を有する患者にとって、弁の種類および位置の知識は、手術周囲血栓症のリスクを層別化する際に病院を支援するために不可欠である。 現在のACCPの指針は危険度が低いと打撃または心房細動のための付加的な危険率のないbileafletの大動脈弁の語頭音添加を持つ患者を考慮する。,3
ガイドラインでは、心房細動、75歳以上、前CVA（半年以上前）、高血圧、糖尿病、うっ血性心不全などの脳卒中の追加リスク要因を有するバイリアフレット弁の存在を患者にとって中riskのリスクとして定義している。
リスクが高い患者には、ケージボールまたは傾斜円板を有する大動脈弁プロテーゼを有する患者、僧帽弁プロテーゼを有する患者、および前半年間にCVAまたはTIAを有する機械弁を有する患者が含まれる。,7
以前のVTEの履歴。 これらの患者のために、彼らの最後のVTEのでき事から渡った時間の持続期間はperiプロシージャル血栓症のための彼らの危険を層別化するのを助力 彼らはプロシージャの前に一年以上VTEを持っていた場合、病院は患者が低リスクを考慮する必要があります。,
中リスク患者は、前三から十二ヶ月にVTEイベントを有するもの、再発VTEを有するもの、半年以内に癌治療を受けている活性癌を有するもの、または非重度の血栓性（例えば、異因性の第Vライデン因子またはプロトロンビン遺伝子変異）を有する患者である。
ホスピタリストは、三ヶ月以内に発生したVTEを有するもの、またはプロテインCまたはS欠乏症、抗トロンビンIII欠乏症、または抗リン脂質抗体症候群などの重度の血栓性を有するものとしてハイリスク患者を特定すべきである。,
手順関連血栓リスクの評価。 予想される手順のタイプ自体は、手順周囲の血栓リスクを伝えます。 例えば、心臓弁置換術、頸動脈内膜切除術、またはその他の主要な血管手術は、基礎となる投薬状態にかかわらず、高リスクカテゴリーの患者を自動的に層
出血リスクの評価。 入院患者は、手続き後の出血リスクに加えて、既存の出血リスク要因（すなわち、血友病または血小板減少症）を特定しなければならない。, 高められたpost-procedural出血のための危険率は下記のものを含んでいる:広範なティッシュの傷害を用いる大手術、非常にvascularized器官を含むプロシージャ、大きいcolonicポリープの取り外し、u器科的なプロシージャ、植え付け可能なcardioverter除細動器/ペースメーカーの配置、およびマイナーな出血が脳または脊柱のような臨床的に壊滅的であるサイトのプロシージャ。3
従って、予想された出血の危険に関するproceduralistか外科医とのコミュニケーションは重大です。
患者は橋渡し抗凝固療法を受けるべきですか？, 手続周囲血栓症のリスクが高いと考えられる患者は、手続周囲ブリッジング抗凝固療法を受けるべきであるが、低リスクと考えられる患者は受け 血栓症の適当なperi手続き型危険の患者のために、hospitalistsは個々および予想された前外科的か手続き型血栓の危険に決定を基づかせているべきです。
最近の証拠は、血栓塞栓リスクが高くない出血リスクの高い処置を受けている患者において、橋渡し抗凝固を避けるべきであることを示唆している。8
ブリッジ薬の選択および術前中止。, 現在のACCPガイドラインでは、架橋抗凝固剤としての未分画ヘパリン（UFH）または低分子量ヘパリン（LMWH）の使用のみがサポートされています。3つの証拠は、静脈内UFH（目標aPTT1.5から二回対照aPTT）またはエノキサパリン（1mg/kg BIDまたは1.5mg/kg一日一回）の使用を支持する。9UFHは、より予測可能な薬物動態プロファイルのために、慢性腎疾患ステージIVまたはVの患者においてLMWHよりも好ましい。
臨床医は、患者のINRが2.0未満に低下したときにブリッジを開始し、手術の四から六時間前にUFHブリッジを中止する必要があります。,10ガイドラインの最近の更新では、LMWHは手順の24時間前に12ではなく中止する必要があると述べています。3
UHFまたはLMWHブリッジのポストプロシージャを再起動するタイミング。 行われるプロシージャのタイプは抗凝固結合再開するべきであるとき定めます。 出血リスクが高い手術を受けた患者では、LMWHは手術後48-72時間まで投与すべきではない（グレード2Cエビデンス）。3出血リスクの低い手術を受けている患者については、処置の約24時間後にブリッジングを再開する必要があります。,
注目すべきは、分割用量と比較して、一日一回の用量で投与されるエノキサパリンは、術後出血のリスクが高いことである。 UFHブリッジングは、低リスク出血例では24時間、高リスク出血例では48-72時間で、ボーラス投与なしで手術後に再開すべきである（グレード2Cエビデンス）。3
場合によっては、外科的症例または合併症に対する予期しない調整が、以前に決定された術後出血リスクを変化させることがある。, これらの例では、hospitalistおよび外科医/proceduralistは場合を見直し、anticoagulationの議定書を繋ぐことを用いる前に出血の危険を再評価するべきです。
長期ビタミンK拮抗薬（VKA）後手順を再開する時期。 ほとんどの例では、術前の出血の危険の層別化にもかかわらず、vkaの再開はpost-operative hemostasisが達成され、患者がproceduralistか外科医によって食べることを再開するように指示されたら起こるかもしれません。, これは、治療レベルを達成するためにINRのために約五日かかるので、最も頻繁に、手術後の暦日に発生します。
ケースに戻る
前半年以内に脳卒中を伴う人工弁の患者の病歴は、高い血栓リスクカテゴリーに彼女を層別化した。 血栓症のリスクが高いことを考えると、LMWHとの橋渡しを決定しました。 病院は手術の24時間前にLMWHを中止し、INRは手術の朝にチェックされました。,患者は有意な出血なしで手術を受けたが，探索腹腔鏡検査から開腹手術への調整は術後出血リスクを中から高に増加させた。 したがって、LMWHによる抗凝固の橋渡しは、手術後48時間以内に再開された。 彼女のワルファリンは手術の翌日に再開され、彼女は食事を再開しました。,
ボトムライン
入院患者のための抗血栓ブリッジングの開始と停止の選択と物流を決定する際に、病院は、手術前および手術後の血栓性リスク、ならびに手術前および手術後の出血リスクの両方を理解しなければならない。
博士マコーミック、Carbo、およびLiはボストンのベス-イスラエル-ディーコネス-メディカル-センターの病院です。 カーベル博士は、カリフォルニア大学ロサンゼルス校のホスピタリストです。
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