概要
我々は、膝の自発再発性関節症 これらの症例では，膝関節鏡視下手術中に外側半月板が激しく裂け，後外側角の滑膜に脈動を伴う小さな管状軟組織が同定された。 かん子によるこの組織の穏やかな把握は、電気凝固によって停止した脈動出血をもたらした。, 手術後四年以上血関節症の再発は認められなかったため，この軟部組織は出血源と考えられた。 この軟部組織は外側下腸動脈破裂端またはその枝である可能性が高かった。 この症例報告は，外側半月板後部の末梢動脈からの出血が膝の自発的再発性関節症の原因であるという理論を強く支持している。
1., はじめに
膝関節の自発的再発性血関節症は、変形性関節症を有する高齢者に主に見られる比較的まれな疾患である。 Ｗｉｌｓｏｎの最初の報告以来，滑膜が出血の原因と考えられており，滑膜切除術が最も合理的な治療法であると考えられていた。 しかし、1994年にKawamura et al. 関節鏡視下で外側半月板後角の変性皮弁裂傷を認めた膝の自発的再発性関節症の症例を報告した。, これらの患者は損傷した側方半月板の関節鏡下切除後に再発性関節症を経験せず，出血の起源は側方半月板の後角の末梢動脈であることを示唆した。 この報告以来、この理論を支持するいくつかの報告があった。 いくつかの症例では、外側半月板の後部からの出血が関節鏡検査中に観察された。 これらの報告のうち、Sasho et al., 外側半月板のデブリードマン過程において動脈出血を示すズキズキ出血を検出し，外側膝動脈からの直接出血を示唆した。 しかし，出血源としての動脈構造自体はいずれの場合も検出されなかった。 膝関節鏡下手術中に，出血源として管状構造を有する脈動する軟部組織が後外側角に同定された膝の自発的再発性血管症の二つの症例を報告した。
2. ケースレポート
2.1., ケース1
64歳の男性は、外傷エピソードなしに一ヶ月の左膝の再発痛みを伴う腫れを提示しました。 彼の病歴は目立たなかったし、血管症が発生した後の膝の痛みのために散発的にいくつかの抗炎症薬のみを服用した。 一ヶ月に三回膝関節穿刺を受け，毎回血液を吸引した。 左膝のx線写真では側方優性変形性関節症が認められ（図1）、MRIでは側方半月板の後部が引き裂かれていることが示された（図2）。,
症状の発症後四ヶ月で、止血帯を用いずに手術を行った。 関節鏡視下では，外側区画は重度の変性変化を示し，外側半月板の中部及び後部部分には半月板縁を含む半月板物質はほとんど認められなかった。, この領域の背後に露出した滑膜には、幅3-4mmの突出した管状軟部組織が同定された（図3）。 それは脈動しており、この組織を鉗子で穏やかに握ると、この軟組織の上部からの脈動出血が示され、電気凝固によって停止した。 術後54ヶ月で関節症の再発は観察されなかった。,
(a)
(b)
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2.2. ケース2
71歳の女性は、左膝の再発腫脹の二年間の歴史を提示しました。 腫れは常にスポーツ活動の後に起こったが、彼女は外傷の明確な病歴を持っていませんでした。 彼女は高血圧であり、低血圧を取ったが、彼女の病歴はそうでなければ目立たなかった。 その間に左膝を四回穿刺し，血液吸引を行った。, 左膝のx線写真では側方優性変形性関節症が認められ（図4）、MRIでは側方半月板の中後部が引き裂かれていることが示された（図5）。
症状の発症後28ヶ月で、止血帯なしで手術を行った。 関節鏡所見では，側区画は著しい変性変化を示した。 また，外側半月板の中後部は退化的に引き裂かれ，これらの部分には半月板物質はほとんど残っていなかった。 この領域の後ろの露出した滑膜では、直径2-3mmの長さの突出した管状軟組織が同定された（図6）。, それは脈動しており、その上部に凝固した血栓を示唆する赤い斑点が観察された。 かん子による穏やかな把握は、この軟部組織の上部から脈動出血を引き起こし、電気凝固によって止まった。 手術後64ヶ月間血関節症の再発はなかった。
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3. 考察
高齢者における膝関節の自発的再発性血関節症の病因については、河村らの報告まで滑膜が出血の原因と考えられていた。 ., 川村らの報告以来。 また、外側半月板後部の末梢動脈が出血の原因として認められていることがほとんどである。 いくつかの報告では、外側半月板の後部からの出血は、関節鏡下手術中に観察された。, この所見は，外側半月板切除単独，または外側半月板切除後の凝固後に関節症の再発が起こらなかったこととともに，出血の起源は外側半月板後部の末梢動脈であるという理論の根拠であった。 しかし，これらの報告では，この理論の直接的な証拠となる外側半月板後部の動脈構造そのものは手術中に検出されなかった。,関節鏡視下手術中に後外側角の露出した滑膜に管状構造を有する脈動する軟部組織を同定した膝の自発的再発性関節症の二つの症例を報告した。 その形状，脈動の存在，および穏やかな把持による上部からの脈動出血を考慮すると，この軟部組織は動脈の破裂した端部である可能性が高かった。, この軟部組織の電気凝固は手術後の血管症の再発をもたらさず，これが出血源であることを示した。 解剖学的観点からは，外側下腸動脈またはその枝の破裂した端部であった。 ＡｒｎｏｃｚｋｙとＷａｒｒｅｎは，外側下骨動脈が外側半月板の末梢境界に非常に近い位置にあることを示した。 Sasho et al. 外側半月板切除時のズキズキ出血は外側脊椎動脈からの直接出血によるものであることが示唆された。,
外側下腸動脈およびその枝は、外側半月板の後部を供給する。 本症例では，外側半月板の後部は激しく引き裂かれ，半月板縁を含む半月板物質はほとんど観察されず，外側半月板が滑膜との接合部から引き裂かれたとき，動脈は露出した滑膜に端を残して破裂し，手術中に脈動する軟部組織と同定されたことを示唆した。, したがって，本症例は，外側半月板後部の末梢動脈からの出血が膝の自発的再発性関節症の原因であるという理論を強く支持している。 Sashoらがいるが、 外側半月板切除時に動脈出血を示すズキズキ出血を観察したが，動脈構造そのものは検出されなかった。 膝の再発性関節症の患者において脈動血管の端部破裂を示す症例は一つのみであった。, 関節鏡検査中に外側半月板縁の後ろの脈動血管の破裂した端部を観察し，血管の凝固は関節症の再発をもたらさなかった。 本症例の手術所見は本症例と非常に類似していた。自発的再発性関節症における動脈からの出血の原因については、Kawamura et al. 外側半月板の末梢縁を供給するgenicular動脈の枝への引っ張りと裂傷が関節への出血の直接的な原因であることが示唆された。, しかし，本症例では，メニスカス物質がほとんど残っておらず，メニスカスと動脈の連続性を引き起こさなかったため，動脈の引っ張りは起こらなかった。 本症例では，膝運動による機械的刺激により動脈末端に生じた血栓が剥離し，関節内出血を引き起こし，出血による関節内圧の上昇により動脈末端に血栓形成を伴う出血が止まり，後にこの血栓が剥離して再び関節内出血を引き起こす可能性が最も高かった。, この周期が再発性関節症の原因であると考えられた。 両症例では，手術中に動脈末端を把握することにより血栓剥離を引き起こし，出血を引き起こし，電気凝固は動脈末端の永久的な閉鎖に成功したと考えられた。
内側優性変形性関節症は側方優性変形性関節症よりも一般的であるが、膝の自発的な再発性関節症を有する症例のほとんどは、側方優性変形性関節症および/または側方半月板損傷と関連している。, これはgenicular動脈の位置そしてサイズによって説明されるかもしれません。 外側下骨動脈は外側半月板の末梢境界に隣接してコースするが、内側骨動脈は内側半月板にそれほど近くはコースしない。 また、外側下腸動脈は、内腸動脈よりもはるかに大きい。
手術当初から止血帯を使用せず、軟部組織の脈動を検出することができました。 止血帯を使用していた場合、これは私たちのケースでは検出されていない可能性があります。, 膝の再発性血管症の患者に遭遇した場合，特にそのような患者が外側優性変形性関節症および／または外側半月板を引き裂いた場合，出血の起源は外側半月板を貫通して供給する外側下骨動脈の枝である可能性が高い。 そして、このような場合の関節鏡視下手術の開始時には、止血帯の使用は推奨されない。
同意
書面によるインフォームドコンセントは、出版のための提出に関する各患者によって提供されました。,
競合する利益
著者は、この論文の出版に関して利益相反がないことを宣言している。