はじめに
高齢者の恥骨ラミ骨折は、低エネルギー外傷、典型的には立位高さからの落下の結果としてしばしば起こる。 これらの骨折は、最も頻繁なタイプの骨盤骨折を表す。 骨盤輪骨折の全体的な発生率は、年間20-37/100,000です。 発生率は、人々を考慮すると年間92/100,000に上昇します>65年のみ。, この年齢層では、骨折は典型的には既存の骨粗鬆症と関連している。 Osteoporosisしょう症および落下は年齢と増加します。 人口統計学的変化に関しては、これらの骨折の発生率はさらに増加するでしょう。 したがって、osteoporosisしょう症の予防と治療は大きな関心を集めており、この分野の研究は近年の新薬と治療戦略の開発につながっています。 それにもかかわらず、osteoporoticひびは整形外科外傷の外科の相当な部分を表す。,
フルスクリーン恥骨ラミ骨折は、前骨盤輪の骨折として分類され、生体力学的観点からは、完全な体重支持を可能にする安定した骨折と考えられている。, 結果として、許容されるように鎮痛および体重負荷による動員からなる保存的治療が一般に適用される。 これに反して、多くの患者にとって、強力な鎮痛薬の下でさえ、早期動員はしばしば不可能または不十分であり、入院が必要になるという経験がある。 異なる著者は、前骨盤輪の孤立した骨折はまれであることを指摘した。 後骨盤輪の共存病変が典型的である。, 骨盤の標準的なX線では、腸仙骨関節および仙骨を伴う後骨盤輪の評価は困難である（fig. 1a);それ故に後部の骨盤リングの傷害は頻繁に逃されます。 この時点で、付随する前部および後部の骨盤輪損傷の検出は、典型的にはコンピュータ断層撮影（ＣＴ）によって行われるが、後部骨盤輪の病変は頻繁な所見 第1回）。 言い換えれば、実際には従来分類された恥骨ラミ骨折の関連する割合は、傷害を実質的により不安定にする後部病変を含む。, これは、持続的または進行性の痛みを伴う保存的治療の失敗および四から六週間以上の後の固定化を説明することができる。 従来のプレート固定およびスクリュー固定に加えて，最近の文献では，骨セメントで傷害を治療するラモプラスチャーおよび仙骨形成術のような高齢者の骨盤輪骨折に対する代替手術技法のいくつかの記述が報告されている。 これらの技術は、椎骨圧迫骨折の治療のための椎体形成術から知られている原理に基づいている。, このような技術に関する報告の理由は、おそらく、これらの傷害の不満足なコースが一般的に想定されるよりも一般的であるという事実に基づいてい しかし、全体的に、疫学、入院期間、機能的転帰およびこれらの傷害による死亡率に関する文献はほとんどありません。 本研究の目的は，老年患者における低エネルギー外傷による骨盤輪骨折が過小評価され，治療されていないかどうかの問題に基づいていた。 この質問に答えるために、我々は低エネルギー骨盤輪骨折を有する高齢患者からの疫学データに興味を持っていた。, さらに，付随する後骨盤輪病変の頻度，保存的治療障害により手術が適応された患者の割合，および早期の外科的治療が適切であるかどうかに特に興味があった。
患者および方法
本研究は、地元の倫理委員会によって承認された遡及的な記述的研究を表す。 2009年から2011年にかけて、レベルI外傷センターの救急部門で提示された恥骨ラミ骨折を有するすべての連続した患者がスクリーニングされている。, さらなる包含基準は、年齢>65歳および低エネルギー外傷であった。 除外基準は、身体の他の領域における共存骨折、高エネルギー外傷、臼蓋骨折、および腫瘍による病理学的骨折であった。 恥骨枝骨折の診断は、a.p.投影における標準的な骨盤X線によって確認されている。, 観察期間中，患者自身が述べたような後骨盤輪痛または臨床検査における局所圧痛の場合には，骨盤ＣＴスキャンの形態の追加造影を行ったが，このガイドラインは厳密には守られていなかった。, 研究パラメータが収集されたように：年齢;性別;損傷前の居住地;急性入院期間;急性入院後の居住地;追加のイメージング（CTおよび/またはMRI）;CTスキャンを行った場合、後骨盤輪の病変を同定することができる（はいまたはいいえ）;チャールソン併存症指数（CCI）;30日後の死亡率および一年死亡率。 フォローアップデータは、患者、親戚、またはプライマリケア提供者との電話インタビューによって得られた。, 患者データは機密保持され、匿名で分析され、機密性のための一致したコミットメントは、すべての著者によって署名されました。
結果
2009年から2011年の間に、182人の患者が65歳以上の恥骨ラミ骨折を有し、a.p.投影における標準的な骨盤X線で診断された。 10人の患者は高エネルギー外傷を受け、24人の患者は付随する臼蓋骨折を示し、4人の患者は病理学的骨折を受け、12人の患者は同じ事故によって引き起こされる追加の骨折を示した。,
患者のベースライン特性
九十一（69％）の患者は自分の家で独立して生活していた、37（28％）の患者は保育園（NH）に住んでいた、1人の患者は精神科病院から来て、3人の患者については以前の居住地を知らない。,
CTスキャンによって確認された付随する後骨盤輪損傷を有する患者の割合
七十人（53％）患者において、上記の基準（背側痛および/または局所圧痛）に基づいて、骨盤の標準X線に加えて、骨盤のプライマリCTスキャンが行われた。 三〇から八（54％）の患者では、主にマッサlateralisの後骨盤リングの骨折が存在していた。
保存的治療/一次手術的治療の失敗
一次手術的骨折安定化を受けた患者はいなかった。, 二次手術骨折安定化5(4%)132患者で行われました。 手術の適応は，保存的治療の失敗に基づいており，四から六週間以上後に固定化を引き起こす痛みを持続または増加させることと定義した。 骨盤骨折パターンを解析するためにＣＴスキャンを行った。 骨盤後輪損傷を併発した場合，骨折の外科的安定化を示した。, したがって，必要に応じて前骨盤輪のプレート骨接合と組み合わせた後骨盤輪の安定化のために経皮的腸仙骨スクリュー固定を用いた。 手術は損傷後六週間前に行われなかった。 手術療法はＣＴガイドによる経皮的腸仙骨スクリュー固定で，骨セメント増強を行わなかった。 4例では、介入は6週間後に行われ、ある症例では12週間後に行われた。 プレートとスクリューを用いた追加の前骨盤リング安定化を行った。, これらの患者はすべてかなり得、骨盤リングおよび即時の動員の安定による急速な苦痛救助は可能だった。
入院期間
老人ホームから入院した37人の患者から28人（75.7％）が同じ日に戻ってきた。 四人の患者（10.8％）が急性医療を伴うリハビリテーション施設に移送され、五人の患者（13.5％）が大学病院に平均して二日間滞在し、老人ホームに戻った。 自分の家から来る91人の患者のうち、わずか2人（2.,そのうちの2％は外来患者ベースで治療され、他の89人の患者は病院のケアを必要とした。 滞在期間の中央値は39日（IQR28-52）であった。
傷害後一年の死亡率および居住地
表2は、一年の死亡率および居住状況の変化を示している。 132人の患者のうち2人はフォローアップ中に失われた。 残りの130人の患者のうち24人（18.5％）の患者は最初の年以内に死亡した。 フォー(12.,5％）これらの24人の患者のうち、基礎となる心血管疾患の悪化のために、傷害から30日以内に死亡した（1日目、2日目、4日目、26日目）。 残りの106人の患者のうち、傷害から1年後の居住状況は次のとおりであった：59人の患者は自分の家に住んでいた、46人の患者は老人ホーム（NH）で制度化され、一人の患者は生活支援センターに住んでいた。,
Discussion
この遡及的研究は、低エネルギー外傷による恥骨ラミ骨折と診断された高齢患者における共存後骨盤輪骨折が頻繁であることを示した。 結果としてこれらのひびは苦痛によって引き起こされる固定のより長い期間に終って実質的により不安定です。 機能障害は独立の損失を意味します。 私たちは、コホートの以前のコミュニティ住人の98％が、他の著者が述べたよりも有意に長い平均期間39日間の入院を必要としていたことを示すことができました。, 平均年齢83.5歳と18.5％の死亡率と私たちの患者コホートのベースライン特性は、近位大腿骨骨折を有する老人患者から知られているものに対応してい 高齢患者の骨盤輪骨折の遵守が欠けているのに対し、後者は長年にわたって研究の広範な焦点である。
フルスクリーン
フルスクリーンPennal et al., 1980年に前方の骨盤リングの損害が後部の損害と関連付けられなければならないことを強調する最初だった。 難しさは頻繁に逃され、それ故に扱われない標準的なX線の後部の骨盤リング損害の検出にあります。 骨盤骨折の正確な診断を得るためには、CTスキャンが必須です。 私たちの患者集団では、一次診断のための標準的な骨盤X線に加えてCTスキャンが70人の患者で行われました。 症例の54％において、骨盤リングの後部損傷を同定することができた。 これは文献に掲載された結果に対応しています。, 後骨盤輪病変に関する無気孔の予測値と臨床検査については議論の余地がある。 私たちのシリーズでは、49の132人の患者における後骨盤輪痛の有無に関する情報しか見つかりませんでした。 この数が少なく、痛みに関する情報（局在化、定量化/スコア）が不足しているため、この情報を使用しないことにしました。 Ｈｅｎｅｓ ｅｔ ａｌ． ＭＲＩとＣＴの感度を比較し，後骨盤輪病変の同定にはＭＲＩがＣＴより有意に感度が高いと結論した。,
しかし、問題は、一次追加イメージングがどのように広範に使用されるかということです。 これは治療戦略に依存すると考えています。 ＣＴは一次療法に影響を及ぼさなかった。 そのため、現在の治療アルゴリズムでは、一次診断のためのCTスキャンを見送ります（fig. 2)このレビューの結果として確立されたもの。 一方，外科的治療を考慮する際には，正確な診断と計画のためにＣＴスキャンを強く推奨した。
この研究では、含まれる132人の患者はすべて、主に非手術的治療の対象であった。, 5人の患者（4％）は、持続的な痛みと損なわれたモビリティ4-6週間傷害後の失敗した進化を示した。 これらすべての患者において、経皮的腸仙骨スクリュー固定（全5例）および追加の前方めっき（2例）による骨接合による二次手術治療が行われた（図。 3). それにもかかわらず、これらの5例を保存的に治療された患者と比較することは、手術された患者の数が少なく、患者が最初に手術されなかったた, さらに，これらの傷害の保存的治療と外科的治療を比較することは本研究の目的ではなかった。 Ｓｃｈｅｙｅｒｅｒ ｅｔ ａｌ． 症例の30％において手術治療が報告されたが、すべての年齢および外傷の起源（高エネルギーおよび低エネルギー）の患者が含まれていた。 Alost et al. それらに細分された患者>65年と<65年しかし、彼らは低エネルギートラウマと高エネルギートラウマを区別しませんでした。 要約すると、低エネルギー外傷による老人骨盤輪骨折に対する手術治療に関する文献は限られている。, さらに、著者はしばしば患者の年齢と傷害のメカニズムを区別しないため、研究された患者コホートは非常に異質である。
私たちの研究のもう一つの興味深い発見は、外来患者ベースで治療された患者の割合が、以前のコミュニティ住民（89.2％）よりも老人ホームから来る患者（2.2％） 一つは、傷害による機能障害によって引き起こされる独立性の喪失である。, この目的のために、老人ホームでのケアはしばしば十分であるが、自分の家から来る患者は少なくとも一時的な制度化されたケアを必要とする。 第二のポイントは、老人ホームの患者にとって、彼らがどこに移されるか（老人ホームに戻るか、急性病院への入院）の決定は、むしろ保険の理由に基づいているということです（スイスのヘルスケアシステムは、一般的に、傷害前に制度化された患者のためのリハビリテーションに資金を供給していません）。
この研究の重大な弱点は、老人評価のデータが欠落していることである（すなわち, 骨の生物学の評価）および複雑化（すなわち、呼吸の伝染、尿路感染症）の測定。 一方、65歳以上の患者における恥骨ラミ骨折および低エネルギー外傷のみに焦点を当てた包含基準は、この研究の強みであり、二人の患者のみのフォロー, 132人の患者を含んで私達の調査は低エネルギー外傷によるosteoporosisしょう症の骨盤リングひびに焦点を合わせるより大きいコホートの一つを表し、従って文献で利用できる調査の非常に低い数への有用な貢献である。
結論
恥骨ラミ骨折における骨盤輪の共存する後部病変が頻繁である。 標準的な骨盤のX線で後部の損害は一般に逃され、それ故に骨盤リングひびはunderdiagnosedおよびundertreatedがちです。, 骨折治癒に関しては，これらの損傷は一般に非手術的治療で良好な結果を示したが，回復時間は一般的に想定されているよりも長い。
骨盤輪骨折を有する高齢患者のベースライン特性は、近位大腿骨骨折を有する患者に匹敵する。 文献で広く議論されている後者とは対照的に、老人患者の骨盤輪骨折は遵守を欠いている。
この研究の結果に関して、骨盤輪骨折を有する老人患者の治療のためのより積極的なアプローチが適切であり得る。, 一つの可能性は、Peichlらによって提示された副甲状腺ホルモン1-84のような骨折治癒を促進することを目的とした新薬の使用である。 . 罹患率が低く、体系的に展開されたＣＴ-スキャンの結果に基づく最小限の侵襲的技術による早期外科療法も考慮され得る。 これらの治療選択肢をさらに比較するには、適切な老人評価、osteoporosisしょう症の改善、および明確に定義された機能的転帰パラメータを備えた前向き無作為化研究が必要であろう。