Madame Lelica

概要

背景:左心室拡張機能不全(LVDD)は、一般集団における保存された左心室駆出率(LVEF)を有する心不全を引き起こす。, 目的：保存されたLVEFを有する血液透析患者における2016年米国心エコー検査学会/欧州心血管イメージング協会（ASE/EACVI）勧告といくつかの動脈硬化パラメータおよび主な心血管イベント（MACE）のLVDDグレードとの関係を調べること。 方法：正常な収縮期機能（LVEF>50％）を有する六十から三流行血液透析患者（中央値の年齢、69歳、31.7％の女性）が登録されました。, ベースライン時の心エコー検査によって評価されたLVDDは、ASE/EACVI勧告（正常拡張期機能、n=24;中間、n=19;拡張期機能不全、n=20）に従って三つのグループに分けられた。 すべての患者は、いくつかの動脈硬化パラメータ（頚動脈内膜-中膜厚、プラークスコア、足首上腕指数、および足首足首脈波速度）の分析を受けた。 透析後の起立性低血圧の有無を各透析セッションで評価した。 1年間のフォローアップ期間の間にメイスは、医療記録から得られました。, Ｋａｐｌａｎ-ＭｅｉｅｒおよびＣｏｘの回帰分析を用いてＬＶＤＤグレードとＭＡＣＥとの関係を調べた。 結果：透析後起立性低血圧およびＰＳはＬＶＤＤグレードに比例して増加したが，ＣＩＭＴ，ＡＢＩ，ｂａｐｗｖは増加しなかった。 患者は2人の心血管死亡を含むMACEを発症した。 Kaplan-Meier分析は、メイスがDDグレードで頻繁に発生することを示した（対数順位検定によるp=0.002）。, 潜在的な交絡因子（年齢、性別、糖尿病、収縮期血圧、および体格指数）を調整したCoxの回帰分析は、NDグレードが基準として設定されたときにDDグレードがMACEと関連していることを明らかにした。 結論：正常な心室収縮期機能を有する維持血液透析患者では、2016ASE/EACVI勧告によるLVDDの分類は、心血管イベントを予測するための有用なツールであり得る。

©2019S., Karger AG,Basel

はじめに

心不全（HF）は、一般集団、より具体的には慢性腎疾患および末期腎疾患（ESRD）を有する患者における一般的な疾患であり、罹患率および 拡張期HFは、左心室拡張期機能不全（LVDD）および保存駆出率（HFpEF）を有するHFと呼ばれる正常または軽度の左心室収縮期機能とともに、HFの徴候および症状によって定義される。, Ｈｆｐｅｆは一般集団におけるＨＦ症例の三分の一から半分を占め，その有病率は着実に増加している。 さらに、HFpEFは、減少した駆出率（HFrEF）を有するHFよりも一般的である。 罹患率および死亡率は、拡張期ＨＦ患者では一般集団よりも高いことが以前に報告されていた。

LVDDはHFpEFの発達および進行に寄与する。 ＬＶＤＤおよびＨｆｐｅｆは，維持血液透析患者においてＨｆｒｅｆよりも一般的である。, 初期僧帽弁輪速度（Ｅ’）（Ｅ／Ｅ’）および／または高い左心房容積指数に対する早期僧帽弁流速（Ｅ）の比の増加として定義される拡張期機能不全（ＤＤ）を，開始および慢性透析患者における死亡率の独立した予測因子として同定した。 したがって、心エコー検査は、心血管リスクを確認し、透析中のESRD患者の治療を導くために採用される必要があります。

2016年米国心エコー学会/欧州心血管イメージング協会（ASE/EACVI）の勧告が最近発表されました。, しかし，血液透析患者においてその有用性はまだ検討されていない。 最近の全身メタアナリシスにより，動脈硬直とアテローム性動脈硬化症は拡張期機能に関連しており，頚動脈内膜-中膜厚（ＣＩＭＴ），プラークスコア（ＰＳ），足首上腕指数（ＡＢＩ），上腕-足首脈波速度（ｂａｐｗｖ）およびＤＤとの関係が一般集団に報告されていることが示された。, しかしながら、ASE/EACVI勧告のLVDDグレードと血液透析患者における動脈硬直との関係は現在不明のままである。

本研究の目的は、（1）左室拡張機能といくつかのアテローム性動脈硬化症パラメータを評価するために、（2）左室拡張機能と主要な心血管イベント（MACE）保存収縮機能を有する血液透析患者における関係を調べるためのASE/EACVI勧告の有用性を調査するためであった。,

材料と方法

研究デザインと被験者

これは、宮崎県千代田病院でESRDの維持透析を受けていた63人の患者を対象とし、2014年から2015年にかけて頸動脈超音波検査、心エコー検査、およびいくつかの動脈硬化パラメータ（ABIおよびbaPWVを含む）を検討した前向き観察研究であった。,ion(EF)<50%、(4)コントロールが困難な高血圧、(5)うっ血性HF(NYHA心機能分類クラスIII以上の重度)、(6)心房細動、(7)重度の心臓弁膜症、(8)妊娠中、授乳中、または妊婦の可能性がある、(9)悪性腫瘍（悪性血液腫瘍を含む）、重度の感染症、全身血液疾患（骨髄異形成症候群およびヘモグロビン症など）、溶血性貧血、および出血性病変（胃腸出血を含む）、および（10）臨床研究者またはsubinvestigatorによって判断される資格のないこと。,

臨床データ収集

すべての患者は、いくつかの動脈硬化パラメータ（総頸動脈のCIMT、PS、ABI、およびbaPWV）の分析を受けました。 1年間のフォローアップ期間中のメイスは、医療記録から得られ、心血管死、突然死、致命的でない虚血性心疾患、および虚血性または出血性脳卒中、うっ血性HF、または大動脈瘤破裂に関連する原因による入院と定義された。, 突然死は、症状の開始後の最初の時間に予期しない死と判断されたか、患者が死んで発見され、生きている24時間前に見られていたとき。 典型的な画像診断と検査による身体所見を用いて脳卒中と診断した。 典型的な心電図所見または心筋由来酵素の上昇を用いて虚血性心疾患と診断した。 呼吸困難または浮腫の症状とともに，心電図，胸部ｘ線写真，心エコー図を用いてうっ血性ＨＦを確認した。

透析前および透析後の血圧を仰臥位で測定した。, 血圧およびdialytic体重増加の価値は忍耐強い登録の週の間に3つの連続したHDの会議から平均しました。 透析後起立性低血圧は、少なくとも20mm Hgの収縮期血圧または少なくとも10mm Hgの拡張期血圧の減少として、少なくとも週に一度以上に座ってから1 透析中の低血圧の治療は、限外濾過の減少または停止、下肢の持ち上げ、または少なくとも週に一度以上の昇圧剤/生理食塩水の使用として定義された。,

ABIおよびPWVの検査

ABIには、血管アクセスのない足背または後tib骨動脈の血圧と上腕動脈の血圧の比の測定が含まれます。 ｂａｐｗｖは、体積プレチスモグラフィ装置を用いて測定した（BP-203RPE III；OMRON Colin Co.（株）アイ-エス、東京、日本）。 患者は、モニタリング開始前に少なくとも10分間仰臥位で休んだ。 この装置は、心音図、心電図、およびボリュームパルスフォームだけでなく、血管アクセスなしで左または右腕および足首の血圧を記録しました。, ｂａｐｗｖは、足首の上腕波形と体積波形との間の時間位相解析において計算した。

頸動脈超音波検査

頸動脈超音波検査は、透析後の乾燥重量の時または患者が透析を受けなかった日に行われた。 CCAのCIMTおよびアテローム性動脈硬化性プラークの存在は、7を用いて測定した。,High解能トランスデューサとしての5MHzリニアプローブおよびAplio XV、Aplio XG、またはXario超音波検査システム（東芝メディカルシステムズ株式会社、東京、日本）は、Bモードとパルスドップラーシステムを使用して、ベースライン時の患者の臨床情報に盲目にした単一の経験豊富な血管医によって。 患者は枕なしで仰臥位で検査した。 現在のガイドラインによると、標準化されたCIMTは、分圧器の上流10cmに位置する2mmセグメント上のCCAの遠い壁で測定されました。, 左右のＣＣＡについて三つの測定を行い，これらの測定の平均値を解析に利用した。頚動脈ＰＳは、既に報告された方法を用いて計算した。 ＰＳは両側頚動脈の個々のセグメントにおける最も厚いＣＩＭＴの合計として定義された。 ＰＳを評価するとき，プラーク長は考慮されなかった。 動脈セグメントの近壁および遠壁におけるプラークを横および縦走査により検索した。 両側性ＣＩＭＴおよびＰＳ測定の平均値を分析に利用した。,

心エコー検査

心エコー検査は、頸動脈超音波検査と同時に行われた。 包括的な心エコー測定は、超音波マシン（東芝270SSA;東芝メディカルシステム株式会社、東京、日本）を用いて、ベースライン時の患者に関する臨床情報に盲目の単一の経験豊富な心臓専門医（R.T.）によって3.75MHzセクタープローブを用いて行われた。 すべての画像は、ASE/EACVI勧告に従って、Mモード、二次元、およびドップラー測定を使用して標準的な技術で得られた。, ＬＶ収縮期機能は、修正Ｓｉｍｐｓｏｎ法を用いてＥＦを計算することによって評価した。 LV収縮期機能不全は、EF<50％と定義された。 パルスドップラー心エコー法を用いて僧帽弁先端の経僧帽弁左室充填速度を評価した。 Ｅ／Ａ比として示したピーク早期拡張期流速（Ｅ）およびピーク後期-拡張期流速（Ａ）を経僧帽弁流を解析して測定した。, Ase/EACVI推奨事項は、LVDDを識別するための四つの推奨変数を示し、その異常なカットオフ値は環状e’速度（中隔e'<7cm/sまたは横e'<10cm/s）、平均E/e’比>14、LAボリュームインデックス>34ml/m2、およびピークtr速度>2.8m/s。lvddは、利用可能な変数の半分以上が異常機能を識別するためのカットオフ値を満たさなかったとき, LVDDは、使用可能なパラメータの半分以上がこれらのカットオフ値を満たしていたときに存在しましたが、半分だけがこれらの値を満たしていたときに ＡＳＥ／ＥＡＣＶＩ勧告の正常ＬＶＥＦを有する被験者におけるＬＶＤＤの診断アルゴリズムに従って分布した三つの群（正常拡張機能，不確定およびＤＤ）におけるＤＤ分類としてグレーディングされた。

統計分析

記述分析は、DD分類のグレードに従って三つのグループの患者特徴などの変数を記述するために計算された。, すべての連続変数を中央値と四分位範囲として示した。 Kruskal-Wallis検定またはσ2検定は、三つのグループの比較のために適用されました。 対数順位検定を用いたＫａｐｌａｎ-Ｍｅｉｅｒ分析を用いて、群における粗生存率を評価した。 その後、単変量解析でMACEに影響を与えた変数（p<0.2）をCoxの多変量比例ハザードモデルに含め、Maceに関連する危険因子を特定しました。, テスト結果は、95％信頼区間（CIs）とハザード比（HRs）として提示され、<0.05のp値が有意であると考えられた。 ＮＤ患者を基準カテゴリーとした。 Kaplan-Meier法とlog-logプロットを使用して、すべての共変量が比例ハザードモデルに準拠しています。 受信機動作特性曲線を計算し，ＩＤ群をＮＤ（ＮＤ＋ＩＤ対ＤＤ）またはＤＤ（ＮＤ対ＩＤ＋ＤＤ）群に含めてＭＡＣＥの感度解析を行った。 すべての統計分析は、SPSS Statistics20（IBM Corp.）を用いて行った。,、アルモンク、ニューヨーク、アメリカ）。

倫理的考察

この観察研究は、ヘルシンキ宣言に含まれる原則に従って行われ、千代田病院研究倫理委員会（No.24-1）によって承認されました。 データ収集は、患者の匿名性を維持する方法で行われた。

結果

研究参加者およびベースライン特性

メイスの分析

イレブン患者は、心血管死（n=2）、脳梗塞（n=2）、うっ血性HF（n=5）、および非致命的な虚血性心疾患（n=2）を含むメイスを開発した。 Kaplan-Meier分析により、MACEはDD群で頻繁に発生することが明らかになった（対数順位検定によるp=0.020）。 1)., 多変量調整を伴うCoxの比例ハザードモデルを用いると、年齢、透析前収縮期血圧、心血管疾患の既往歴、ヘモグロビン、血清アルブミン、CIMT、およびPSがMACEと関連していることがわかった(表3)。 交絡因子について調整されたCoxの回帰分析は、NDグループが参照として設定されたときにDDグループがMACEと関連していることを示した（調整HRs15.99）。 さらに、交絡因子において、PSはMACE(調整済みHRs1.20)と相関していた(表3)。

LVDDとメイスの関係に対するPSの影響

DDとPSはメイスの危険因子として同定されたので、DDとメイスの関係に対するPSの影響 PSを中央値に基づいて二つのグループに分けたとき、カプラン-マイヤー分析は、メイスがDDと高PSグループで頻繁に発生したことを明らかにした（対数順位検, 潜在的な交絡因子について調整されたCoxの回帰分析は、ddなしおよび低PS群を基準として設定したときに、DDおよび高PS群がMACEと関連していることを示した(調整済みHRs13.69)(表4)。

感度分析

IDグループが最初にNDグループの一部として分析され、次にMACEを予測するためのDDグループの一部として分析されたように、レシーバー操作特性曲線分析が行われた。 MACEを予測するためのIDおよびDD群のAUCは0.676（95％CI：0.521–0.830、p値0.790）であり、IDおよびND群のAUCは0.648（95％CI：0.459–0）であった。,836、p値0.096）。

議論/結論

現在の結果は、新しい2016ASE/EACVI勧告のDDグレードの有病率が血液透析患者において31.7％であることを示した。 一方、最近の研究では、DDグレードの有病率は一般集団で1.4％であったことが報告されています。 透析患者におけるＤＤの有病率は高かった。 さらに，透析後起立性低血圧は少なくとも週に一度は拡張期機能グレードと比例して増加した。, メタ分析を含む最近の調査は一般集団のHFそして準の死亡率のための危険率としてorthostatic低血圧を識別しました。 さらに，本プロスペクティブコホート研究では，ＤＤグレードとＰＳはＭＡＣＥと関連していた。 この関係は、潜在的な交絡要因の調整後もほとんど変わらなかった。 ＰＳの中央値とＤＤグレードを用いて三つのグループに分けたところ，ｄｄと高ＰＳ群の患者は，ｄｄなし群と低ＰＳ群を基準としたときにＭＡＣＥと関連していた。, さらに、感度分析を行い、ＩＤ群を最初にＮＤ群の一部として、次にＤＤ群の一部としてＭＡＣＥを予測するために分析したが、これらの群のＡＵＣ間に有意差は認められなかった。

拡張期機能の評価において、いくつかのパラメータおよび異なる基準が評価に使用されており、患者の予後およびいくつかのパラメータとの関係が一般集団および透析集団において検証されている。, ＤＤの有病率およびグレードは予後影響を及ぼし、ＬＶＥＦが保存されている患者であっても、ＤＤの進行とともに死亡リスクが徐々に増加することが観察される。 本研究では，ＡＳＥ／ＥＡＣＶＩ勧告によるＤＤを同定するための四つの変数のＤＤ分類はＭＡＣＥと相関した。 アヴラモフスキー他 血液透析患者における心血管死亡率の独立した予測因子としてPSを同定した。 血液透析患者におけるＰＳと左室肥大との間に相関が認められた。, 本研究で行った多変数調整分析は、PSが、CIMT、ABI、またはbaPWVではなく、LVDDグレードと比例して増加し、高PS患者はMACEのリスクが高かったことを示した。 さらに，ＬＶＤＤグレードはＰＳと相乗効果を有することが分かった。 PSがより高感度で検出する動脈硬化が他の動脈硬化性。 すべての血液透析患者はすでに一般集団よりも頚動脈が悪く，本研究の被験者の数は少なかった。 これらの要因（すなわち, 透析患者における動脈硬化の進行は、一般集団と比較して、および研究におけるサンプルサイズが小さい）は、ＰＳ以外の動脈硬化パラメータを統計的に有意一方，透析後の起立性低血圧は拡張期機能グレードと比例して増加した。 例えば、透析後の起立性低血圧は、これら二つのグループ間の透析間体重増加に有意差がないにもかかわらず、DD群で60％対ND群で33.3％で発生しました。, したがって、起立性低血圧は、血液透析の終わりにLVコンプライアンスおよびLV拡張末期圧と関連し、その後、虚血性心事象およびメイスを繰り返す。

我々の知る限り、これは、ASE/EACVI勧告によって保存されたLV収縮期機能を有するMACEとLVDDとの関係を検討し、PSとの相乗効果を示した最初の血液透析患者に関する前向き研究である。 しかし，本研究にはいくつかの制限がある。, これは、単一のセンターで実施され、比較的少数の患者を含み、短いフォローアップ期間を有し、選択バイアスを示唆していた。 この分類の予後的影響は、より大きな研究でさらに調査する必要があります。 さらに、我々は、我々の結果の解釈において、動脈硬直およびLVDDに対する高血圧の治療に使用される異なる薬物の可能な効果を評価しなかった。, さらに，ＬＶＤＤを診断するための具体的なゴールドスタンダードは現在存在していないため，本研究では一般集団または血液透析患者における三つの異なる分類の診断精度を確立することはできなかった。 この分類は、最も先進的な症例を検出する能力のみを有する可能性がある。 血液透析の被験者の多くは”不確定”に分類されていた。”この傾向が血液透析患者に特異的であるかどうかを明らかにするためには、さらなる研究が必要である。, 残念ながら，本研究では他の方法によるＤＤの分類との比較を行うことはできなかった。結論として、血液透析患者は、2016ASE/EACVI勧告およびアテローム性動脈硬化症パラメータの上昇により、保存されたLV収縮期機能を有するLVDDの発生率が高かった。 ASE/EACVI勧告のLVDD分類は、MACEの増加と関連しており、MACEの増加に対するPSとの相乗効果を示した。, したがって，血液透析患者，特に透析後起立性低血圧を有する患者における心血管疾患リスク因子のスクリーニングにおいて，心エコー検査による拡張期機能の評価，ＡＳＥ／ＥＡＣＶＩ推奨による分類，頚動脈超音波検査によるＰＳ測定を示唆した。 結果を改善するDDおよびPSの指定に従う血液透析患者のための介入に関するさらなる研究が必要である。,

謝辞

著者は、データを収集し、有用な提案を提供することにより、研究への参加について、以下の主治医の助けを感謝している：今村明子と西園

倫理宣言

著者は、開示すべき倫理的衝突を持っていません。

開示声明

すべての著者は、宣言する利益相反を持っていません。

資金調達源

著者は開示する資金調達源を持っていません。,

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