Messaggio urgente: il dolore addominale è un disturbo estremamente comune nel contesto di cure urgenti. La diagnosi differenziale del dolore addominale è spesso una sfida, tuttavia, perché molti sintomi e segni non sono specifici. La torsione ovarica di solito si presenta con insorgenza improvvisa di dolore addominale inferiore grave e unilaterale, associato a nausea e vomito; tuttavia, in una piccola percentuale di casi, il decorso clinico è prolungato, poiché la torsione può essere intermittente., Mentre la mancata considerazione della torsione ovarica nella diagnosi differenziale non è rara, data la sua presenza relativamente bassa, la diagnosi tempestiva è di fondamentale importanza per prevenire la necrosi e preservare la vitalità ovarica.
Fabrizia Faustinella, MD, PhD, FACP
Introduzione
Le cause ginecologiche rappresentano circa il 4% di tutti i disturbi del dolore addominale osservati nei reparti di emergenza. Di questi, il 3% dei casi è attribuito alla torsione ovarica., Indicato anche come torsione annessiale o torsione tubo-ovarica, la torsione ovarica è la rotazione parziale o completa dell’ovaio e della porzione della tuba di Falloppio sulle strutture vascolari e legamentose, che si traduce in limitazione o taglio completo dell’afflusso di sangue all’ovaio. L’incidenza della torsione ovarica è maggiore nelle donne più giovani (15-30 anni) e nelle donne in postmenopausa. Circa il 20% dei casi si verifica durante la gravidanza., I fattori di rischio per la torsione ovarica includono ipermobilità dell’ovaio a causa dell’aumento della lunghezza dei legamenti ovarici (<50%); ingrossamento del corpo luteo in gravidanza; e la presenza di masse/cisti ovariche (50% -60%), con masse tra 5 e 10 cm che causano il più alto rischio di torsione.1-4
Presentazione
Una donna di 32 anni si è presentata alla nostra clinica ambulatoriale con dolore addominale inferiore sinistro intermittente e progressivamente peggiorato per 3 giorni. Il paziente ha dichiarato di essersi auto-medicata a casa con PCP e cocaina senza sollievo dal dolore., Il paziente ha riportato episodi occasionali di nausea e vomito; nessuna diarrea, stitichezza, febbre/brividi, disuria/frequenza urinaria. La paziente ha dichiarato che stava diventando difficile per lei camminare e stare in piedi a causa del peggioramento del dolore nel quadrante inferiore sinistro.
All’esame fisico, il paziente sembrava in difficoltà da lieve a moderata. Inoltre, abbiamo trovato:
- BP 178/100
- HR 100
- RR 18
- Temp 99.,8 F F
- Torace: trasparente all’auscultazione bilateralmente
- Cuore: tachicardico, ritmo regolare, nessun sfregamento/galoppo/soffio
- Addome: BS +; significativa LLQ tenerezza alla palpazione; + tenerezza al rimbalzo; nessuna rigidità
Il paziente è stato trasferito al pronto soccorso dove è stata immediatamente richiesta una TC addome e bacino con contrasto per ulteriori valutazioni. Secondo le note del medico esaminatore, la TAC è stata letta come: “Massa rotonda eterogenea di 6,9 cm superiore all’utero., Data la mancanza di visualizzazione dell’ovaio sinistro e l’insorgenza acuta di dolore addominale, la considerazione principale è la torsione ovarica con ovaio sinistro edematoso. Ulteriore considerazione è un fibroma peduncolato torsionato. L’ascesso tubo-ovarico rimane nella considerazione differenziale nel contesto clinico appropriato. Raccomandare la valutazione ginecologica STAT e l’ecografia pelvica con Doppler per ulteriori valutazioni.”E’ stata richiesta un’ecografia pelvica con Doppler e non e ‘ stata visualizzata alcuna ovaia sinistra con una massa pelvica di 7 cm che contiene flusso periferico, ma assente flusso centrale., Data la storia riportata di dolore addominale ad esordio acuto, i risultati rimangono altamente preoccupanti per la torsione ovarica.”
Ginecologia è stato consultato, e il paziente ha subito una laparoscopia diagnostica. È stata trovata per avere una massa pelvica sinistra 7 x 6 x 6 cm con torsione ovarica. È stata eseguita una salpingo-ooferectomia sinistra. Successivamente, i rapporti di patologia hanno mostrato un tumore a cellule ovariche di granulosa-teca, di tipo adulto. Il paziente è stato sottoposto a TAH / RSO e ha iniziato la chemioterapia.,
Discussione
La stragrande maggioranza dei pazienti con torsione ovarica presenta dolore addominale inferiore improvviso, unilaterale, grave e persistente e dolore pelvico, spesso associato a nausea e vomito. Circa il 25% dei pazienti ha dolore bilaterale del quadrante inferiore, che di solito è descritto come acuto e lancinante. I pazienti con torsione ovarica intermittente hanno un decorso temporale più prolungato. In genere provano dolore in modo intermittente e si presentano per la valutazione da 1 a 3 giorni dopo l’insorgenza dei sintomi, con conseguente diagnosi ritardata.,5-7 Il nostro caso è un esempio di quest’ultimo scenario clinico. La tenerezza adnexal unilaterale è una scoperta fisica comune ma non è specifica. Tipicamente, l’ovaio destro ha maggiori probabilità di sviluppare torsione, probabilmente perché la presenza del colon sigmoideo sul lato sinistro ha un effetto stabilizzante. Nel nostro caso particolare, la torsione si è verificata nell’ovaia sinistra.
Il nostro paziente inizialmente ha subito una TC addome e bacino con contrasto, che ha sollevato il sospetto di torsione ovarica a causa della mancanza di visualizzazione dell’ovaio sinistro e della presenza di una grande massa., Nel workup della torsione ovarica, l’ecografia pelvica è la modalità di imaging di scelta.8 L’ecografia con analisi Doppler a colori può aiutare a determinare se il flusso sanguigno è compromesso, ma è importante ricordare che il flusso Doppler non è sempre assente nella torsione.9,10 Successivamente, un’ecografia Doppler non ha mostrato alcuna visualizzazione dell’ovaio sinistro e una massa pelvica di 7 cm con flusso periferico, ma assente flusso centrale (Figura 1).
Il nostro paziente è stato ricoverato in ospedale e sottoposto a laparoscopia diagnostica con salpingo-ooferectomia sinistra.,
Al nostro paziente è stato diagnosticato un tumore a cellule granulosa-teca di tipo adulto, che appartiene alla categoria del tumore stromale del cordone sessuale. I tumori delle cellule della granulosa-teca sono anche noti come tumori delle cellule della granulosa (GCTS) e includono tumori composti da cellule della granulosa, cellule della teca e fibroblasti in vari gradi di combinazioni. I GCT rappresentano circa il 2% di tutti i tumori ovarici e possono essere suddivisi in tipi adulti (95%) e giovanili (5%) in base ai risultati istologici.,11
Indipendentemente dal fatto che gli studi radiologici diano risultati normali, un paziente con anamnesi e risultati di esami fisici indicativi di torsione ovarica deve comunque essere valutato da un ginecologo ed eventualmente sottoposto a laparoscopia.
Punti chiave
- La torsione ovarica intermittente è rara e rappresenta una sfida diagnostica.
- I tumori ovarici, sia benigni che maligni, sono implicati nel 50% -60% dei casi di torsione.
- L’ecografia pelvica è la modalità di imaging di scelta, ma il flusso Doppler non è sempre assente nella torsione.,
