Abstract
La metaemoglobinemia acquisita è un’emoglobinopatia non comune che deriva dall’esposizione ad agenti ossidanti, come sostanze chimiche o farmaci., Anche se, come riportato nella popolazione adulta, accade più spesso a causa di farmaci prescritti o anestesia procedurale e non a causa di farmaci da banco facilmente accessibili, gli autori descriveranno un adulto maschio altrimenti sano senza storia medica nota e senza farmaci prescritti, che ha presentato al pronto soccorso segnalando debolezza generalizzata, mancanza di respiro, mal di testa, vertigini e pelle, Inoltre, il paziente ha riferito di aver avuto anche un grave mal di denti per diversi giorni, che si era auto-trattato con un gel di benzocaina orale da banco. In definitiva, la diagnosi di metaemoglobinemia è stata fatta dalla storia clinica, dall’esame fisico e dalla comparsa di sangue color cioccolato e sangue arterioso (ABG) con cooximetria. Dopo la somministrazione endovenosa di 2 mg/kg di blu di metilene, il paziente ha avuto la completa risoluzione di tutti i segni e sintomi., Questo caso illustra che i medici di emergenza dovrebbero essere profondamente consapevoli del potenziale di emoglobinopatia tossica secondaria a farmaci da banco e non prescritti. La discussione con i pazienti sui pericoli di un uso inappropriato di questi medicinali è imperativa, in quanto tali avvertenze non sono in genere evidenti sulle etichette dei prodotti.
1. Introduzione
La metaemoglobinemia acquisita è tipicamente causata dallo stress ossidativo e molti farmaci prescritti sono fortemente associati all’induzione della metaemoglobinemia (Tabella 1) ., Una presentazione molto comune di questa malattia cianotica è dopo una procedura medica, come l’endoscopia o la broncoscopia, durante la quale viene utilizzata una quantità liberale di anestetico locale, come lo spray benzocaina . Tuttavia, si sviluppa molto raramente metaemoglobinemia da auto-somministrazione di un farmaco da banco.,
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È abbastanza insolito per un adulto normale e sano acquisire metaemoglobinemia da gel di benzocaina orale auto-somministrato. Una revisione della letteratura ha scoperto solo due casi di induzione correlata al gel di benzocaina da banco di metaemoglobinemia., In uno studio retrospettivo del 2004 di 198 reazioni avverse alla benzocaina riportate alla FDA, solo uno dei 132 adulti con metaemoglobinemia è stato segnalato per averlo sviluppato a seguito dell’utilizzo di gel di benzocaina . Il secondo caso è stato un bambino di sei anni, riportato nel 2010, il cui mal di denti è stato trattato con gel di benzocaina al 7,5% (Baby Orajel) ., In effetti, è così raro che la metaemoglobinemia venga acquisita in questo modo, che, in uno studio del 2013, con 576 partecipanti, valutando l’efficacia del gel di benzocaina orale auto-applicato e da banco, non vi è stata incidenza di metaemoglobinemia, anche dopo una somministrazione di 1.026 mg da parte di un partecipante in un periodo di due ore . La dose massima riportata prima di indurre la metaemoglobinemia sarebbe di 15 mg per chilogrammo per una persona di 50 kg ., Gli autori riportano un raro caso di un paziente adulto altrimenti sano che si presenta con metaemoglobinemia dopo l’auto-somministrazione di gel di benzocaina topica da banco. Questo caso unico, insieme a una breve descrizione della metaemoglobinemia acquisita e della sua presentazione, diagnosi e trattamento, è descritto.
2. Caso
Un maschio di 29 anni di origine cinese senza storia medica nota e senza farmaci prescritti presentato al pronto soccorso con una denuncia principale di debolezza generalizzata dalla sera precedente., Ha anche riportato dispnea, mal di testa e vertigini, che hanno iniziato il giorno della presentazione, ei suoi colleghi hanno notato che la sua pelle era pallida e grigiastra in apparenza. Il paziente ha anche riferito di aver avuto un mal di denti per diversi giorni ed è stato auto-trattamento con un farmaco topico da banco, Massima forza Orajel (benzocaina) (Figura 1). Ha dichiarato di aver applicato il gel tre volte al giorno per tre giorni.
L’esame fisico ha rivelato un uomo vigile, leggermente in difficoltà, che appare cianotico. I suoi segni vitali hanno rivelato una temperatura di 98,7 ° F, una frequenza cardiaca di 70 battiti al minuto, una pressione sanguigna di 145/68 mmHg, respirazioni a 16 respiri al minuto e una saturazione di ossigeno (SpO2) dell ‘ 88% su sei litri al minuto di ossigeno tramite cannula nasale. La pelle del paziente mostrava un pallore moderato con cianosi periorale. Al prelievo di sangue venoso iniziale, il suo sangue aveva un aspetto anormale marrone cioccolato (Figura 2).,
La diagnosi di metaemoglobinemia è stata effettuata in concomitanza con la consultazione con un tossicologo medico e sono stati somministrati 2 mg / kg di blu di metilene per via endovenosa. I suoi sintomi sono migliorati in quindici minuti e si è sentito nettamente meglio in un’ora. Ripetere cooximetry misurato la sua ossiemoglobina al 94,5% e metaemoglobina allo 0,9%., Dopo un soggiorno di quattro ore nel pronto soccorso e la completa risoluzione dei suoi segni e sintomi, è stato dimesso con l’istruzione di interrompere l’uso di Orajel e cercare cure dentistiche appropriate.
3. Discussione
La metaemoglobinemia è un’emoglobinopatia che può essere ereditata o acquisita ., La metaemoglobinemia acquisita è dovuta all’esposizione a una sostanza chimica o farmaco ossidante (Tabella 1), che porta alla rimozione di un elettrone dall’emoglobina ferrosa (Fe2+) per creare emoglobina ferrica (Fe3+) ad una velocità che supera i meccanismi di riduzione endogeni, che includono principalmente l’attività enzimatica della citocromo b5 reduttasi e nicotinamide adenina dinucleotide (NADH) metaemoglobina reduttasi ., L’emoglobina ferrica risultante non rilascia ossigeno al tessuto bersaglio, causando uno spostamento verso sinistra della curva di dissociazione dell’ossigeno, portando ad un’anemia funzionale che può progredire fino alla cianosi e persino alla morte .
La presentazione classica di un paziente con metaemoglobinemia è dispnea, pallore, pelle grigiastra, cianosi e ipossia, che non migliora con la somministrazione di ossigeno supplementare ., La manifestazione clinica della metaemoglobinemia è direttamente correlata al livello di metaemoglobina misurata e i sintomi possono essere peggiorati da estremi di età e comorbidità che possono alterare i livelli di emoglobina normale preesistente (Tabella 2) .,s, and low oxygen saturation per pulse oximeter
La diagnosi di metaemoglobinemia è fatta dalla presentazione clinica del paziente, con la presenza di ipossiemia refrattaria e sangue color cioccolato ed è confermata da un gas di sangue arterioso con cooximetria . Cooximetria fornisce un metodo di differenziazione tra i vari stati di emoglobina, comprese le misurazioni di emoglobina totale, ossiemoglobina, deossiemoglobina, metaemoglobina, carbossiemoglobina, e sulfhemoglobin . Come presente in questo caso, un gap di saturazione di ossigeno (SaO2) è evidente su ABG rispetto alla pulsossimetria (SpO2)., Ciò significa che l’ABG mostra una saturazione di ossigeno falsamente normale (SaO2), poiché questo è un calcolo basato sulla pressione parziale sierica misurata dell’ossigeno (PO2), dato il presupposto che tutta l’emoglobina del paziente sia normale (cioè ossi – o deossiemoglobina); quindi, la metaemoglobina è inclusa nella percentuale di emoglobina satura nella SaO2 sovrastimata risultante . Questo è in contrasto con pulsossimetria (SpO2), che è una misura delle lunghezze d’onda di ossiemoglobina e deossiemoglobina, con ossiemoglobina dato come percentuale di emoglobina totale ., Pertanto, la coossimetria viene utilizzata come metodo di misurazione più diretto per i test di conferma .
Il trattamento con ossigeno e l’antidoto, blu di metilene (1-2 mg / kg di soluzione all ‘ 1% per via endovenosa nell’arco di cinque minuti), è indicato per pazienti sintomatici o livelli di metaemoglobina superiori al 25-30% . Il blu di metilene accelera la riduzione della metaemoglobina all’emoglobina stimolando l’attività della nicotinamide adenina dinucleotide fosfato (NADPH) metaemoglobina reduttasi, un enzima che normalmente svolge un ruolo molto piccolo nella normale riduzione della metaemoglobina ., Utilizzando NADPH dallo shunt esoso monofosfato, la NADPH metemoglobina reduttasi riduce quindi il blu di metilene al blu di leucometilene, che poi dona un elettrone per ridurre la metemoglobina (Fe3+) all’emoglobina (Fe2+) . Dopo la somministrazione di blu di metilene, il miglioramento deve essere visto in minuti; altrimenti, una seconda dose può essere somministrata entro 30-60 minuti . Se non si verifica alcun miglioramento dopo la seconda dose, possono essere presenti altri fattori o eziologie che contribuiscono, come la carenza di G6PD o la presenza di agenti ossidanti a lunga durata d’azione, e possono essere prese in considerazione trasfusioni di scambio .,
4. Conclusione
La metaemoglobinemia acquisita è un’emoglobinopatia tossica comunemente causata da farmaci prescritti o da quelli somministrati in ambiente ospedaliero. Raramente, tuttavia, over-the counter, farmaci auto-somministrati contenenti benzocaina possono causare metaemoglobinemia in adulti altrimenti sani. In questo contesto, i medici di emergenza dovrebbero essere acutamente consapevoli di questa condizione potenzialmente pericolosa per la vita, la sua diagnosi e il trattamento, e la consultazione con un tossicologo medico è raccomandato in tutti i casi.,
Conflitto di interessi
Gli autori non hanno informazioni di supporto esterno, conflitti o interessi finanziari da divulgare e questo lavoro non è stato presentato o pubblicato altrove.