Madame Lelica

Abstract

I miomi uterini sono le escrescenze benigne più comuni che colpiscono il sistema riproduttivo femminile, che si verificano nel 20-40% delle donne, mentre il tasso di incidenza in gravidanza è stimato dallo 0,1 al 3,9%. La minore incidenza in gravidanza è dovuta all’associazione con infertilità e bassi tassi di gravidanza e tassi di impianto dopo il trattamento di fecondazione in vitro. I miomi uterini, di solito, sono asintomatici durante la gravidanza., Tuttavia, occasionalmente, la torsione dei fibromi peduncolati o altre complicazioni sovrapposte possono causare dolore addominale acuto. Ci sono molte controversie nell’esecuzione della miomectomia durante il taglio cesareo a causa del rischio di emorragia. Tuttavia, la maggior parte delle indicazioni si presenta prima del travaglio e del parto a causa di sintomi acuti che portano a una discussione sulla necessità di un intervento durante la gravidanza., Pertanto, presentiamo un caso di miomectomia laparotomica multipla di successo a 17 + 2 settimane di età gestazionale e una revisione sistematica della letteratura al fine di chiarire l’approccio a questa condizione patologica e il suo effetto sull’esito della gravidanza.

1. Introduzione

I miomi uterini sono le escrescenze benigne più comuni che colpiscono il sistema riproduttivo femminile, che si verificano nel 20-40% delle donne , mentre il tasso di incidenza in gravidanza è stimato dallo 0,1 al 3,9%., La minore incidenza in gravidanza è dovuta all’associazione con infertilità e bassi tassi di gravidanza e tassi di impianto dopo il trattamento di fecondazione in vitro . I miomi uterini, di solito, sono asintomatici durante la gravidanza. Tuttavia, occasionalmente, la torsione dei fibromi peduncolati o altre complicazioni sovrapposte possono causare dolore addominale acuto. I sintomi urinari e gastroenterici possono verificarsi a causa del rapido aumento delle dimensioni in ragione dell’ambiente iperestrogenico e, di conseguenza, della compressione e dello spostamento degli organi circostanti., Inoltre, i fibromi predispongono a complicanze della gravidanza, tra cui aborto spontaneo precoce, sanguinamento antepartum, parto pretermine, rottura prematura delle membrane, malpresentazioni fetali, distocia del travaglio e emorragia postpartum.

La gestione conservativa con terapia antinfiammatoria è considerata un gold standard e la chirurgia è generalmente evitata durante la gravidanza a causa dei rischi di isterectomia secondaria a grave emorragia, lesioni alla gravidanza e perdita di gravidanza ., Le principali condizioni che inducono inevitabilmente la procedura chirurgica sono la torsione dei fibromi peduncolati o rari casi di necrosi, conseguente reazione infiammatoria peritoneale, e, infine, se i sintomi persistono dopo 72 ore di terapia farmacologica . Pertanto, la diagnosi richiede una particolare attenzione per la scelta di gestione appropriata. I fibromi di rimozione chirurgica in gravidanza possono essere eseguiti mediante laparotomia o tecnica laparoscopica tenendo conto del volume e della posizione dei noduli .,

La laparoscopia può essere considerata in casi selezionati come miomi piccoli, sottosierosi e peduncolati.

Ci sono molte controversie nell’esecuzione della miomectomia durante il taglio cesareo a causa del rischio di emorragia . Tuttavia, la maggior parte delle indicazioni si presenta prima del travaglio e del parto a causa di sintomi acuti che portano a una discussione sulla necessità di un intervento durante la gravidanza.,

Pertanto, presentiamo un caso di miomectomia laparotomica multipla di successo a 17 + 2 settimane di età gestazionale e una revisione sistematica della letteratura al fine di chiarire l’approccio a questa condizione patologica e il suo effetto sull’esito della gravidanza.

2. Case Report

I miomi uterini sono solitamente asintomatici durante la gravidanza. Tuttavia, la torsione dei fibromi peduncolati può occasionalmente causare dolore addominale acuto .,

La maggior parte dei casi di miomectomia laparotomica descritti in letteratura sono stati eseguiti durante un taglio cesareo a causa del rischio di gestirli chirurgicamente a bassa età gestazionale . Presentiamo un caso di miomectomia laparotomica multipla di successo durante il secondo trimestre di gravidanza.

Un 36-year-old, morbosamente obesi primigravida presentato al nostro pronto soccorso a 17 + 0 settimane di età gestazionale lamentando dolore addominale., All’esame clinico, l’utero sembrava essere di volume più elevato rispetto all’età gestazionale, l’addome era doloroso ma curabile e l’esame ostetrico era normale. Il paziente è stato poi inviato a NOI Unità del nostro Reparto per ulteriori valutazioni. La valutazione ecografica ha rivelato la presenza di tre miomi uterini sottosierosi situati sulla parete anteriore (diametro massimo: 13,2 cm), sulla parete destra (diametro massimo: 12,6 cm) e sulla parete sinistra (diametro massimo: 11,7 cm) dell’utero, rispettivamente. Tutti i miomi sono stati vacuolati all’interno come per sospetta necrosi., La scansione ha anche mostrato altri miomi multipli di dimensioni inferiori a 3 cm. Sono stati monitorati i segni vitali (pressione arteriosa 140/90 mmHg, frequenza cardiaca materna 124 bmp, SO2 94%, apiretico). Il liquido amniotico era normale e il benessere fetale era preservato. Pertanto, il paziente è stato ammesso all’unità di gravidanza ad alto rischio. Durante la raccolta della storia medica, l’ecografia del primo trimestre, eseguita a 11 settimane di gestazione, ha rivelato la presenza delle stesse lesioni con una dimensione di 10,8 cm, 10,2 cm e 6,14 cm, rispettivamente.,

Studi di laboratorio hanno dimostrato l’aumento dei marcatori infiammatori (proteina C-reattiva: 354 mg/L; WBC: 16,92 × 103 µL).

A causa della persistenza dei sintomi, nonostante due giorni di terapia analgesica, antispastica e antibiotica, dopo una discussione multidisciplinare e una consulenza approfondita per informare i genitori dei rischi chirurgici e postoperatori connessi con la chirurgia uterina durante la gestazione, il paziente è stato sottoposto a intervento chirurgico. L’approccio laparotomico mediante incisione cutanea longitudinale, considerando il volume e la posizione dei miomi, è stato eseguito in anestesia generale., Sono stati evidenziati tre enormi miomi peduncolati sottosierosi voluminosi, il più grande situato sul fondo uterino, con un diametro massimo di 15 cm e una torsione del suo peduncolo (Figura 1). Inoltre, aderenze intra-addominali sono state trovate all’interno della cavità peritoneale. La dissezione di Blunt è stata intrapresa per liberare l’omento e cercare l’appendice, che era normale. I tre grandi miomi evidenziati dagli ultrasuoni sono stati rimossi e inviati per l’esame patologico. Un drenaggio pelvico è stato lasciato e rimosso 24 ore dopo l’intervento., La patologia ha mostrato fenomeni diffusi di necrosi, specialmente nel mioma con torsione del suo peduncolo.

Figura 1

Mioma del fondo uterino con evidenza di torsione del suo peduncolo.

Durante i nove giorni successivi, il paziente ha ricevuto antibiotici, eparina a basso peso molecolare e progesterone e il battito cardiaco fetale è stato controllato quotidianamente., Considerando il miglioramento delle condizioni cliniche, il paziente è stato dimesso con un’indicazione al trattamento con progesterone e eparina a basso peso molecolare.

Tre settimane dopo, a 21 settimane di gestazione, il paziente è stato ricoverato di nuovo a causa di dolori addominali. La valutazione ostetrica ha rivelato l’effacement cervicale e l’ecografia transvaginale ha mostrato una riduzione della lunghezza cervicale (18 mm), dell’incanalamento e dei fanghi. È stata eseguita un’ecografia che mostra buone variabili fetali. Di conseguenza, la terapia con progesterone è stata aumentata., Il paziente ha avuto una coltura vaginale positiva per Staphylococcus haemolyticus, la coltura urinaria è stata negativa e la proteina C-reattiva è risultata positiva. Pertanto, è stata somministrata una terapia antibiotica con macrolidi, in base al risultato dell’antibiogramma. Un cerclage cervicale è stato proposto al paziente, ma si è rifiutata di sottoporsi alla procedura.

Il ricovero è durato sette giorni; poi la donna è stata dimessa a causa di un miglioramento delle sue condizioni cliniche., La paziente è stata sottoposta a valutazione ostetrica ogni due settimane fino a quando non ha presentato in travaglio e consegnato per via vaginale a 38 + 1 settimane di gestazione un neonato femmina sano di 2940 g, appropriato per l’età gestazionale secondo le curve di crescita nazionali . Punteggio Apgar era 9/10 a 1′ e 5′ rispettivamente.

3. Fonte di dati e ricerca della letteratura

Per identificare gli studi potenzialmente ammissibili, abbiamo cercato PubMed, Scopus e Cochrane Library (tutti dall’inizio al 16 marzo 2017). Inizialmente non sono state applicate restrizioni linguistiche., Abbiamo usato una combinazione di parole chiave e parole di testo rappresentate da ” miomectomia”, “mioma” e ” gravidanza.”

Due recensori (Annachiara Basso e Mariana Rita Catalano) hanno proiettato in modo indipendente i titoli e gli abstract dei record recuperati attraverso ricerche nel database. Entrambi i revisori hanno raccomandato studi per la revisione full-text. Lo schermo degli articoli full-text raccomandati da almeno un revisore è stato fatto in modo indipendente dagli stessi due revisori e valutato per l’inclusione nella revisione sistematica. I disaccordi tra i revisori sono stati risolti per consenso., Per tutti i manoscritti full-text, elenchi di riferimento sono stati analizzati al fine di trovare ulteriori studi ammissibili.

4. Risultati

La ricerca nel database elettronico ha fornito un totale di 1855 risultati. Dopo l’esclusione duplicata, sono rimaste 1611 citazioni. Di questi, 1508 non erano rilevanti per la revisione basata sul titolo e sullo screening astratto. 103 studi sono stati considerati per la valutazione full-text, di cui 40 sono stati esclusi per i seguenti motivi: non abbiamo potuto tradurre 31 articoli, mentre nove documenti non potevano essere recuperati anche dopo la ricerca bibliotecario internazionale.,

Complessivamente, sono stati inseriti 63 articoli per ulteriori valutazioni. Il processo di selezione dello studio è mostrato in Figura 2. Le principali caratteristiche degli studi selezionati sono riportate nella Tabella 1.,

Reference Number of patients Gestational age at diagnosis (weeks) Gestational age at myomectomy (weeks) Type of surgery Fibroid maximum volume (cm) Mode of delivery Gestational age at delivery Neonatal outcome (Apgar, birthweight, pH) De Carolis et al., nd nd 20 LPT 8 CS 39 9/10, 2860 g nd 10 LPT 16 CS 40 9/10, 3500 g nd 16 LPT 10 CS 39 9/10, 3930 g nd 13 LPT 14 CS 39 9/9, 3180 g nd 7 LPT 15 CS 38 9/10 – 2550 g Domenici et al.,, 2014 1 16 16 LPT 20 CS 38 8/9 – 3250 g Michalas et al., 1995 1 14 15 LPT 20 CS 39 2800 g Danzer et al.,, 2001 1 12 12 LPT 10 CS 37 9/10, 3235 g; 9/10, 2810 g Lozza et al., 2011 1 12 16 LPT 18 CS 36 9/9, 2280 g Joó et al.,, 2001 1 8 25 LPT 12 CS 40 3600 g Çelik et al., 2002 5 nd 22 LPT 13 CS 38.6 +/− 1.1 10, 3200 g nd 18 LPT 10 CS 38.6 +/− 1.1 9, 3400 g nd 20 LPT 12 CS 38.6 +/− 1.,1 10, 3600 g nd 16 LPT 15 CS 38.6 +/− 1.1 8, 3100 g nd 13 LPT 20 CS 38.6 +/− 1.1 9, 2800 g Hasbargen et al.,, 2002 1 18 18 LPT 15 CS 36 8/9, 2495 g Umezurike and Feyi-Waboso, 2005 1 19 19 LPT 32 VD 38 8/10, 3500 g Usifo et al., 2007 1 13 13 LPT 17 CS 38 3990 g Suwandinata et al.,, 2009 1 nd 18 LPT nd CS 37 8/9, 2950 g Bhatla et al., 2009 1 8 19 LPT 28 VD 38 2740 g Leite et al., 2009 1 1st trimester 17 LPT 10 CS 39 9/10, 3315 g Isabu et al.,, 2010 1 14 14 LPT nd CS 37 2700 g Leach et al., 2011 1 11 11 LPT 14 CS 40 9/9, 4356 g Doerga-Bachasingh et al., 2012 1 9 10 LPT 15 CS 37 nd Jhalta et al.,, 2016 1 13 13 LPT 16 VD 39 8/10, 3000 g Kosmidis et al., 2015 1 10 10 LPS 8 nd nd nd Saccardi et al., 2015 1 9 15 LPS 24 CS 41 4460 g, 7.2 Obara et al.,, 2014 1 6 13 VAG 6 VD 40 2775 g Currie et al., 2013 1 11 11 LPS 8 nd nd nd Kobayashi et al., 2013 1 21 21 LPT 8 CS 37 2730 g MacCiò et al.,, 2012 3 8 19 LPS 11 CS 39 3150 g 20 20 LPS 10 VD 40 3310 g 20 20 LPS nd CS 39 3050 g Shafiee et al., 2012 1 15 21 LPS 15 CS 38 nd Ardovino et al.,, 2011 1 14 14 LPS 6 VD 40 3216 g Müller Vranjes et al. 1 14 18 LPT 35 CS 33 10/10, 1750 g, 7.28 Son et al.,, 2011 1 18 18 LPS 9 VD 39 3740 g Kasum 2010 1 15 15 LPT 9 VD 38 nd Fanfani et al., 2010 1 25 25 LPS 9 VD 40 2950 g Adeyemi et al.,, 2007 1 19 19 LPT 30 VD 39 7/10, 3500 g Okonkwo and Udigwe, 2007 1 19 24 LPT nd CS nd nd Dracea and Codreanu, 2006 1 12 13 LPT 24 VD nd nd Melgrati et al.,, 2005 1 24 24 LPS 7 VD 39 9/9 Sentilhes et al., 2003 1 17 17 LPS 5 CS 37 3530 g Lolis et al.,> CS 39 3515 g nd 16 LPT nd CS 39 3190 g nd 19 LPT nd CS 38 2920 g nd 17 LPT nd CS 38 3520 g nd 16 LPT nd CS 38 3000 g nd 15 LPT nd CS 29 1606 g Donnez et al.,, 2002 1 Before pregnancy 25 LPT 22 CS 35 2280 g Williamson, 1908 1 22 22 LPT 32 VD 23 Neonatal death Stewart, 1906 1 20 20 LPT 24 VD 40 nd Wittich et al.,, 2000 1 12 15 LPT 20 CS 37 9/9, 3275 g Majid et al., 1997 1 17 18 LPT 24 Fetal demise 19 weeks Algara et al.,t> o 16 16 LPT o V 24 o Doran, 1906 1 20 21 LPT 10 V 40 o Evans, 1899 1 20 20 LPT 7 o o o Exacoustòs nel Rosati, 1993 13 o <26 o o N.,G 40 (8), preterm > 32 (5) nd Burton et al.,nd LPT 5 VD 40 nd nd nd LPT 5 VD 40 nd nd nd LPT 5 VD 40 nd nd nd LPT 5 VD 40 nd nd nd LPT 5 VD 40 nd nd nd LPT 5 nd nd nd Rella et al.,, 1980 1 10 12 LPT nd VD 27 Neonatal death Pelosi et al., 1995 1 13 15 LPS 6 CS 39 nd Pelissier-Komorek et al., 2012 1 10 13 LPT 22 VD 35 2280 g Mollica et al.,, 1996 18 8–17 10–19 LPT >10 CS (17), VD (1) nd >7 (18), >2500 g (17), <2500 g (1) Febo et al., 1997 3 nd 12–19 LPT N.G. CS (2), abortion (1) 37-38 nd Bonito et al., 2007 5 nd 9–15 LPT 3.5–14.,5 CRT (2), V (3) 38.2 9 +/− 0.83, 3200-4072 tutti Vázquez Camacho y in., 2009 1 7 16 LPT 6.2 V 40 9/9 Makar em in.,, 1989 1 12 17 LPT 13,500 g CS 38 9/9, 3950 g Horno Liria, 1962 1 16 16 LPT nd VD 40 3600 g Alanis et al.,> LPT nd VD 40 nd nd 12 LPT nd VD 40 nd nd 12 LPT nd VD 40 nd nd 12 LPT nd VD 40 nd nd 16 LPT nd VD 40 nd nd 8 LPT nd VD 40 nd Rochet et al.,, 1964 14 nd nd LPT 10 nd nd nd Sciannameo et al., 1996 1 20 20 LPT 4 nd nd nd

nd, not determined; CS, cesarean section; VD, vaginal delivery; LPT, laparotomy; LPS, laparoscopy; VAG, vaginal surgery.,

Tabella 1

Caratteristiche degli studi pertinenti.

Figura 2

Processo di selezione dello studio.

5. Discussione

La nostra recensione ha incluso 197 donne sottoposte a miomectomia durante la gravidanza. La procedura ha avuto successo in 184 donne, mentre nei restanti 13 casi si è verificato un aborto spontaneo o una morte fetale dopo la miomectomia.,

In 14 casi è stato scelto un approccio laparoscopico; in un caso c’è stata una chirurgia vaginale, mentre tutti gli altri casi per i quali erano disponibili le informazioni chirurgiche sono stati sottoposti a laparotomia. Questi dati confermano che l’intervento chirurgico più utilizzato per i miomi durante la gravidanza è la via della laparotomia.

Gli esiti materni erano favorevoli dopo miomectomia, con solo due episodi di emoperitoneo , un ascesso uterino e solo una donna che richiedeva trasfusione di sangue perioperatoria .,

Inoltre, l’analisi di tutte le segnalazioni è stata limitata da due fattori: (1) l’eterogeneità delle informazioni diagnostiche e dei dati descrittivi connessi all’esame operativo e patologico che non consentivano una chiara categorizzazione della patologia preoperatoria e postoperatoria e (2) la grande quantità di dati mancanti o non segnalati.

6. Conclusione

La miomectomia è una procedura fattibile se eseguita durante la gravidanza., I candidati devono essere scelti con cura tra quelli con miomi sintomatici, poiché la chirurgia addominale durante la gravidanza può essere associata ad un aumentato rischio per lo sviluppo delle grandi sindromi ostetriche, in particolare il parto pretermine e il parto.

Disclosure

Questo lavoro è stato presentato in parte al 19 ° Congresso Nazionale della Società Italiana di Medicina Perinatale (Società Italiana di Medicina Perinatale, SIMP), Napoli (Italia), 19-21 gennaio 2017.

Conflitti di interesse

Gli autori dichiarano che non vi sono conflitti di interesse.