Il trattamento dell’HHT è sintomatico (si occupa dei sintomi piuttosto che della malattia stessa), in quanto non esiste una terapia che fermi direttamente lo sviluppo di telangiectasie e AVMs. Inoltre, alcuni trattamenti vengono applicati per prevenire lo sviluppo di complicanze comuni. Epistassi cronici e sanguinamento del tratto digestivo possono entrambi portare ad anemia; se il sanguinamento stesso non può essere completamente fermato, l’anemia richiede un trattamento con integratori di ferro., Coloro che non possono tollerare compresse o soluzioni di ferro possono richiedere la somministrazione di ferro per via endovenosa e trasfusioni di sangue se l’anemia sta causando sintomi gravi che giustificano un rapido miglioramento dell’emocromo.
La maggior parte dei trattamenti utilizzati nell’HHT sono stati descritti negli adulti e l’esperienza nel trattamento dei bambini è più limitata. Le donne con HHT che rimangono incinte hanno un aumentato rischio di complicanze e sono osservate da vicino, sebbene il rischio assoluto sia ancora basso (1%).,
epistassi
Un epistassi acuto può essere gestito con una varietà di misure, come l’imballaggio della cavità nasale con tamponi assorbenti o gel. La rimozione delle confezioni dopo l’emorragia può portare alla riapertura dei vasi fragili e pertanto si raccomanda l’imballaggio lubrificato o atraumatico. Alcuni pazienti potrebbero voler imparare a fare i bagagli per affrontare il sangue dal naso senza dover ricorrere all’aiuto medico.,
Frequenti epistassi possono essere prevenute in parte mantenendo le narici umide e applicando soluzione salina, creme contenenti estrogeni o acido tranexamico; questi hanno pochi effetti collaterali e possono avere un piccolo grado di beneficio. Una serie di modalità aggiuntive è stata utilizzata per prevenire il sanguinamento ricorrente se le misure semplici non hanno successo. Le terapie mediche includono l’acido tranexamico orale e l’estrogeno; l’evidenza di questi è relativamente limitata e l’estrogeno è scarsamente tollerato dagli uomini e può comportare rischi di cancro e malattie cardiache nelle donne oltre la menopausa., La coagulazione nasale e la cauterizzazione possono ridurre l’emorragia da teleangectasie ed è raccomandata prima che venga preso in considerazione un intervento chirurgico. Tuttavia, si consiglia vivamente di utilizzare il minimo calore e tempo per prevenire perforazioni del setto e traumi eccessivi alla mucosa nasale che sono già suscettibili al sanguinamento. La scleroterapia è un’altra opzione per gestire il sanguinamento. Questo processo comporta l’iniezione di una piccola quantità di un irritante aerato (detergente come il sodio tetradecil solfato) direttamente nelle teleangectasie., Il detergente fa collassare e indurire la nave, causando residui di tessuto cicatriziale. Questa è la stessa procedura utilizzata per trattare le vene varicose e disturbi simili.
Può essere possibile embolizzare le lesioni vascolari attraverso la radiologia interventistica; ciò richiede il passaggio di un catetere attraverso una grande arteria e la localizzazione dell’arteria mascellare sotto guida a raggi X, seguita dall’iniezione nel vaso di particelle che occludono i vasi sanguigni. Il beneficio della procedura tende ad essere di breve durata e può essere più appropriato negli episodi di sanguinamento grave.,
Per ridurre in modo più efficace la recidiva e la gravità dell’epistassi, altre opzioni possono essere utilizzate in combinazione con le terapie sopra elencate. Sostanze anti-VEGF somministrate per via endovenosa come bevacizumab (marca Avastin), pazopinab e talidomide o suoi derivati interferiscono con la produzione di nuovi vasi sanguigni deboli e quindi soggetti a sanguinamento. A causa delle esperienze passate con la prescrizione di talidomide a donne in gravidanza per alleviare i sintomi di nausea e i terribili difetti alla nascita che ne seguirono, la talidomide è una terapia di ultima istanza., Inoltre, talidomide può causare neuropatia. Sebbene questo possa essere mitigato armeggiando con dosaggi e prescrivendo i suoi derivati come lenolidomide e pomalidomide, molti medici preferiscono inibitori alternativi del VEGF. Bevacizumab ha dimostrato di ridurre significativamente la gravità dell’epistassi senza effetti collaterali.
Se altri interventi non sono riusciti, sono state segnalate diverse operazioni per fornire benefici., Una è la dermoplastica settale o la procedura di Saunders, in cui la pelle viene trapiantata nelle narici, e l’altra è la procedura di Young, in cui le narici sono completamente sigillate.
Trattamento cutaneo e digestivomodifica
Le lesioni cutanee di HHT possono essere deturpanti e possono rispondere al trattamento con laser Nd:YAG a impulsi lunghi. Le lesioni cutanee nella punta delle dita possono a volte sanguinare e causare dolore. L’innesto cutaneo è occasionalmente necessario per trattare questo problema.,
Per quanto riguarda le lesioni del tratto digestivo, il sanguinamento lieve e l’anemia lieve risultante vengono trattati con supplementazione di ferro e non viene somministrato alcun trattamento specifico. Ci sono dati limitati sul trattamento ormonale e sull’acido tranexamico per ridurre il sanguinamento e l’anemia. L’anemia severa o gli episodi di emorragia severa sono trattati con coagulazione endoscopica del plasma dell’argon (APC) o trattamento del laser di tutte le lesioni identificate; questo può ridurre la necessità di trattamento di supporto. I benefici attesi non sono tali da sostenere ripetuti tentativi di trattamento delle lesioni., Il sanguinamento improvviso e molto grave è insolito – se incontrato, devono essere considerate cause alternative (come un’ulcera peptica)—ma l’embolizzazione può essere utilizzata in tali casi.
Lung AVMsEdit
Le lesioni polmonari, una volta identificate, vengono solitamente trattate per prevenire episodi di sanguinamento e, soprattutto, embolia cerebrale. Ciò è particolarmente fatto nelle lesioni con un vaso sanguigno di alimentazione di 3 mm o più grande, in quanto queste sono le più probabilità di causare complicazioni a lungo termine se non trattate. La terapia corrente più efficace è l’embolizzazione con bobine o spine metalliche staccabili., La procedura prevede la puntura di una grande vena (di solito sotto un anestetico generale), seguita dall’avanzamento di un catetere attraverso il ventricolo destro e nell’arteria polmonare, dopo di che viene iniettato il radiocontrasto per visualizzare l’AVMs (angiografia polmonare). Una volta che la lesione è stata identificata, le bobine sono spiegate che ostruiscono il flusso sanguigno e permettono che la lesione regredisca. In mani esperte, la procedura tende ad essere molto efficace e con effetti collaterali limitati, ma le lesioni possono ripresentarsi e possono essere necessari ulteriori tentativi. Le scansioni CTA vengono ripetute per monitorare la ricorrenza., L’escissione chirurgica è ora essenzialmente stata abbandonata a causa del successo dell’emboloterapia.
Quelli con AVMs polmonare definito o un ecocardiogramma di contrasto anormale senza lesioni chiaramente visibili sono considerati a rischio da emboli cerebrali. Sono quindi consigliati per evitare le immersioni subacquee, durante le quali si possono formare piccole bolle d’aria nel flusso sanguigno che possono migrare al cervello e causare ictus., Allo stesso modo, si consiglia la profilassi antimicrobica durante le procedure in cui i batteri possono entrare nel flusso sanguigno, come il lavoro dentale e l’evitare bolle d’aria durante la terapia endovenosa.
Fegato AVMsEdit
Dato che il fegato AVMs generalmente causa insufficienza cardiaca ad alto rendimento, l’enfasi è sul trattamento di questo con diuretici per ridurre il volume di sangue circolante, restrizione di assunzione di sale e liquidi, e agenti antiaritmici in caso di battito cardiaco irregolare. Questo può essere sufficiente nel trattamento dei sintomi di gonfiore e mancanza di respiro., Se questo trattamento non è efficace o porta a effetti collaterali o complicanze, l’unica opzione rimanente è il trapianto di fegato. Questo è riservato a quelli con sintomi gravi, in quanto porta una mortalità di circa il 10%, ma porta a buoni risultati in caso di successo. Il punto esatto in cui il trapianto di fegato deve essere offerto non è ancora completamente stabilito. Il trattamento di embolizzazione è stato tentato, ma porta a gravi complicazioni in una percentuale di pazienti ed è scoraggiato.,
Altre complicanze epatiche (ipertensione portale, varici esofagee, ascite, encefalopatia epatica) sono trattate con le stesse modalità utilizzate nella cirrosi, sebbene l’uso del trattamento transgiugulare intraepatico portosistemico shunt sia scoraggiato a causa della mancanza di benefici documentati.
Brain AVMsEdit
La decisione di trattare le malformazioni artero-venose cerebrali dipende dai sintomi che causano (come convulsioni o mal di testa)., Il rischio di sanguinamento è previsto da precedenti episodi di emorragia e, se alla scansione CTA o MRA, l’AVM sembra essere profondo o avere un drenaggio venoso profondo. La dimensione dell’AVM e la presenza di aneurismi sembrano avere meno importanza. In HHT, alcune lesioni (fistole artero-venose ad alto flusso) tendono a causare più problemi e il trattamento è giustificato. Altri AVM possono regredire nel tempo senza intervento. Sono disponibili varie modalità, a seconda della posizione dell’AVM e delle sue dimensioni: chirurgia, trattamento a base di radiazioni ed embolizzazione., A volte, vengono utilizzate più modalità sulla stessa lesione.
La chirurgia (mediante craniotomia, chirurgia a cervello aperto) può essere offerta in base ai rischi del trattamento determinati dalla scala Spetzler–Martin (grado I-V); questo punteggio è più alto nelle lesioni più grandi che sono vicine a importanti strutture cerebrali e hanno un drenaggio venoso profondo. Le lesioni di alto grado (IV e V) hanno un rischio inaccettabilmente alto e la chirurgia non è offerta tipicamente in quei casi. La radiochirurgia (usando una radioterapia mirata come un coltello gamma) può essere utilizzata se la lesione è piccola ma vicina alle strutture vitali., Infine, l’embolizzazione può essere utilizzata su piccole lesioni che hanno solo un singolo vaso di alimentazione.
Trattamenti sperimentali
Diversi farmaci anti-angiogenesi approvati per altre condizioni, come il cancro, sono stati studiati in piccoli studi clinici. L’anticorpo anti-VEGF bevacizumab, per esempio, è stato usato off-label in diversi studi. In un ampio studio clinico, l’infusione di bevacizumab è stata associata a una diminuzione della gittata cardiaca e a una riduzione della durata e del numero di episodi di epistassi nei pazienti trattati con HHT., Talidomide, un altro farmaco anti-angiogenesi, è stato anche segnalato per avere effetti benefici nei pazienti con HHT. Il trattamento con talidomide è risultato indurre la maturazione dei vasi in un modello sperimentale murino di HHT e ridurre la gravità e la frequenza di sangue dal naso nella maggior parte di un piccolo gruppo di pazienti con HHT. I livelli di emoglobina nel sangue di questi pazienti trattati sono aumentati a causa della ridotta emorragia e della maggiore stabilizzazione dei vasi sanguigni.