Discussione
Qui descriviamo e analizziamo una grande coorte di pazienti con VS. I dati supportano VSS come un disturbo ben delineato e clinicamente riconoscibile. La maggior parte dei pazienti ha VS con altri sintomi visivi. C’è un’associazione con emicrania e tinnito che è indipendente, e la condizione non è chiaramente semplicemente a causa di assunzione allucinogena., La dimensione del nostro campione di paziente e la sua provenienza da diverse parti del mondo lo rendono rappresentativo della popolazione reale e consentono alcune deduzioni su diversi aspetti di questa condizione che dovrebbero facilitare e guidare ulteriori studi del problema.
I risultati di questo studio indicano che i partecipanti con VSS sono di solito giovani e più comunemente presenti con statica in bianco e nero o trasparente, oltre a un numero elevato di sintomi visivi aggiuntivi., Anche se non esiste una prevalenza specifica del sesso, l’identificazione con il sesso femminile è significativamente associata alla segnalazione di una maggiore gravità della condizione. La statica visiva può verificarsi in diverse combinazioni di colori. I disturbi visivi possono anche presentarsi in diverse combinazioni. Tuttavia, floaters, afterimages e fotofobia sono quasi invariabilmente presenti e potrebbero in realtà costituire un segno distintivo della sindrome. Il disturbo di solito inizia nei primi anni di vita, e in molti casi, i pazienti lo hanno fin dall’infanzia e non possono mai ricordare di vedere in modo diverso., In questi casi, la persona interessata può scoprire quasi serendipitously circa l’anomalia nel vedere VS, di solito in confronto con i membri della famiglia o gli amici non affetti. In un numero significativo di pazienti, VS può iniziare bruscamente e spontaneamente; tuttavia, questo non è necessariamente correlato a un numero più elevato di sintomi nella condizione.
Questo studio ha dimostrato che una volta definiti e seguiti criteri specifici,1 VS è un disturbo riconoscibile, con una presentazione clinica molto omogenea. La descrizione del sintomo primario (cioè,, la statica) era altamente riproducibile in tutta la nostra coorte,con solo pochi partecipanti che presentavano effettivamente un disturbo visivo non attribuibile a VS. La presentazione clinica complessiva era anche abbastanza simile tra i nostri partecipanti (vedi paragrafo precedente) e con la seconda coorte più grande in letteratura, 1 anche se con alcune variazioni forse attribuibili a diverse dimensioni del campione o Per lo studio 2014, i pazienti sono stati infatti intervistati in dettaglio via telefono, mentre il presente studio era basato su questionario.,
I criteri attuali per la sindrome eliminano utilmente i partecipanti falsi positivi. In effetti, solo una piccola minoranza di pazienti autoriparanti reclutati consecutivamente nel presente studio non si adattava alla definizione completa della sindrome. È comunque importante riconoscere la presenza di VS in questi pazienti anche in assenza di ulteriori disturbi visivi, che caratterizzano sia una maggiore gravità che definiscono la sindrome ma non sono una condizione sine qua non per VS stesso. Infatti, VS è probabile che costituisca un tipo di disturbo dello spettro, con pazienti che variano in gravità., In questo contesto, una fine grave dello spettro potrebbe essere rappresentato da quei pazienti che hanno la statica con tutti i disturbi visivi e sono altamente colpiti da loro, e una fine lieve potrebbe essere rappresentato da coloro che hanno solo statica e non sono disturbati da esso, forse anche considerandolo normale per la maggior parte della loro vita. Questa teoria è rafforzata dal fatto che VSS e VS non differivano nelle loro caratteristiche cliniche chiave come l’età media, la distribuzione del sesso, la modalità e l’età all’esordio., Tuttavia, differivano quando si trattava di condizioni di comorbidità, che erano più probabili essere riscontrate all’interno della sindrome in pazienti con un numero più elevato di sintomi associati (cioè una condizione più grave) e erano meno frequenti nei pazienti con VS ma nessuna sindrome rispetto ai pazienti con VSS.
Questo è sottolineato dall’analisi di classe latente stessa che mostra che VS non si presenta con endofenotipi clinici specifici ed è classificato prevalentemente sulla sua gravità (misurata con il carico di sintomi aggiuntivi)., Ulteriori studi con misure oggettive sui livelli di staticità come la gravità e le scale di disabilità percepite dai pazienti sarebbero necessari per confermare questa teoria.
VS ha 2 condizioni principali di comorbidità, emicrania e tinnito.6, -, 12 Questa associazione fortemente riportata suggerisce che queste 2 condizioni potrebbero condividere un meccanismo fisiopatologico comune con VS. Questa ipotesi è confermata da uno studio che ha studiato il metabolismo cerebrale in 17 pazienti con VS con l’uso di-fluorodeossiglucosio-PET6 e ha mostrato un ipermetabolismo del giro linguale destro in pazienti con VS., L’area del giro linguale corrisponde all’area 19 di Brodmann nella corteccia visiva supplementare ed è fondamentale nell’elaborazione di input visivi a valle complessi. Quest’area è anche coinvolta nella fotofobia nell’emicrania, 13 che corrobora ulteriormente il concetto di una fisiopatologia condivisa tra emicrania e VS, possibilmente sulla base di un meccanismo corticale disfunzionale comune a entrambe le condizioni.,
Qui, abbiamo confermato la presenza di queste condizioni di comorbidità in un campione più ampio di pazienti con VS e dimostrato che entrambe le condizioni sono associate a una peggiore presentazione di VS, definita dall’avere più sintomi visivi aggiuntivi. Queste condizioni di comorbidità prevedevano indipendentemente l’affinità con una classe di gravità nel modello di classe latente e il numero di sintomi aggiuntivi nella regressione logistica ordinale. Ciò conferma l’importanza clinica e fisiopatologica dell’interazione tra emicrania, tinnito e VS.,
L’acufene è un disturbo comune nella popolazione generale, con una prevalenza compresa tra il 5% e il 25%.14, -, 17 Nell’attuale coorte, tre quarti dei pazienti con VSS avevano anche acufene, suggerendo un’associazione più che casuale tra le 2 condizioni. Su base teorica, VS e tinnito rappresentano 2 diverse manifestazioni di un disturbo simile, che è la percezione di uno stimolo sensoriale che non è presente o è sottosoglia., Questa disfunzione neurobiologica probabilmente indicherebbe un meccanismo neuronale centrale, che potrebbe coinvolgere l’elaborazione sensoriale aberrante a livello delle cortecce di associazione o della rete talamo-corticale.
Dato che l’acufene non solo è più frequentemente presente ma predice anche la gravità di VS, è possibile che entrambi i disturbi condividano un meccanismo fisiopatologico comune, che, se sufficientemente attivo, può manifestarsi clinicamente con entrambe le condizioni. Questo è ciò che sembra accadere nella maggior parte dei pazienti nel presente studio., Questi meccanismi ipotizzati potrebbero coinvolgere la disritmia talamo-corticale 18, 19 e la diseccitabilità corticale, entrambi i quali sono stati anche ampiamente implicati nel contesto della fisiopatologia dell’emicrania.20,21 Una possibile conferma di tale ipotesi viene da un recentissimo studio neurofisiologico che ha mostrato alterazioni potenziali evocate visive tardive in VS altamente suggestive di una disfunzione della corteccia di associazione visiva.22 Pertanto, VS potrebbe rappresentare un’anomalia della percezione sensoriale, potenzialmente coinvolgendo più sensi contemporaneamente.,
Un meccanismo di disabituazione comune a emicrania e VS spiegherebbe il peggioramento della condizione VS quando l’emicrania è presente, che è stato trovato qui e in studi precedenti,6 così come la forte comorbidità tra di loro. La presenza di sintomi visivi associati, fenomeni entoptici potenziati in particolare, indica potenzialmente anche un disturbo dell’assuefazione e dell’elaborazione sensoriale, che consente la percezione di stimoli che normalmente vengono ignorati dal cervello., Una fisiopatologia emicranica da sola, tuttavia, non è sufficiente a spiegare la biologia VS, principalmente a causa della natura cronica di questo disturbo in contrasto con le caratteristiche ictali dell’emicrania, ma anche perché la maggior parte dei farmaci per l’emicrania preventiva usati empiricamente mostra un effetto molto scarso su VS.23
Un problema importante con VS è l’ipotesi che, L’HPPD è una condizione codificata in DSM-V24 e caratterizzata dalla ri-esperienza di sintomi percettivi (flashback), tipicamente di tipo visivo, che seguono la cessazione dell’uso di un allucinogeno e sono stati sperimentati durante l’intossicazione.25 VS e HPPD infatti condividono alcuni aspetti clinici, per lo più caratterizzati dalla possibilità che quest’ultimo si manifesti con staticità visiva, palinopsia, lampi e altri tipi di dispercezioni visive.5,25,26 La letteratura recente sembra suggerire che l’HPPD possa essere distinto in 2 entità principali., Nel tipo 2 HPPD, i sintomi visivi sono costanti o quasi costanti, 27 coerenti con il gruppo di partecipanti della nostra coorte. In questo studio, per evitare ogni possibile sovrapposizione confondente tra HPPD e VS, abbiamo applicato criteri rigorosi per identificare VSS e VS. Abbiamo considerato 12 mesi dall’assunzione di qualsiasi droga ricreativa come un momento appropriato per esaurire i possibili effetti delle sostanze psicotrope sul sistema visivo. Tutti i partecipanti esposti entro questo lasso di tempo sono stati esclusi dai gruppi VS., Crediamo che questo ci abbia permesso di confermare che la fisiopatologia VS non ha una connessione con l’uso di sostanze ricreative. Inoltre, siamo stati in grado di analizzare un terzo gruppo di pazienti che presentavano il fenotipo VSS ma per i quali l’HPPD non poteva essere esclusa. Questi partecipanti erano per lo più di sesso maschile, che potrebbe essere dovuto al fatto che l’uso di sostanze è generalmente più comune negli uomini rispetto alle donne,28 e ha mostrato un esordio successivo dei sintomi VS, nella maggior parte dei casi con un inizio brusco., Tuttavia, hanno soddisfatto tutti i criteri rimanenti per la sindrome e non differivano dal principale gruppo VSS per quanto riguarda le caratteristiche cliniche VS. Studi con HPPD confermato sarebbero necessari per far più luce sull’interessante sovrapposizione tra VSS e assunzione di farmaci, che possono effettivamente rappresentare diversi aspetti di uno stesso disturbo o 2 condizioni distinte con meccanismo fisiopatologico condiviso. I nostri dati suggeriscono che il VSS stesso non fa parte dell’HPPD, ma piuttosto che l’HPPD può manifestarsi nello spettro clinico del VSS.,
Ci sono importanti limitazioni a questo lavoro in gran parte incentrato sul bias di reclutamento. In primo luogo, i pazienti reclutati avevano contattato direttamente il gruppo per essere coinvolti nella ricerca; questo è probabile che abbia selezionato i partecipanti alla fine più grave dello spettro clinico. Tuttavia, la maggior parte dei partecipanti non erano in cerca di aiuto medico quando ci hanno contattato, affermando che la loro ragione principale per il contatto era semplice curiosità circa il loro disturbo. Il fatto che l’accesso allo studio fosse esclusivamente attraverso Internet potrebbe anche essere prevenuto verso una popolazione più giovane., L’assenza di una misura oggettiva della gravità clinica è un’altra limitazione a questo studio; tali misure devono ancora essere sviluppate. Infine, la metodologia si basava su questionari compilati a distanza e si basava fortemente sulla partecipazione dei pazienti. L’assenza di un colloquio strutturato condotto da un medico potrebbe aver ostacolato la descrizione clinica in alcuni casi. Tuttavia, l’utilizzo di un sondaggio basato sul Web ha permesso una geografia più ampia che semplicemente non è fattibile con approcci di persona., Inoltre, l’approccio basato sul web ha garantito la più ampia partecipazione possibile allo studio, che ancora una volta sarebbe molto impegnativo se tutti i casi avessero avuto colloqui telefonici. La combinazione di fenotipizzazione dettagliata di persona e test di ipotesi utilizzando campioni ampi e basati su Internet offre uno strumento potente, in particolare quando si studia una condizione relativamente poco caratterizzata.
VSS è un disturbo neurologico geograficamente ampiamente distribuito che può essere definito in modo coerente dagli attuali criteri diagnostici., La VSS non si manifesta con endofenotipi specifici e probabilmente rappresenta un continuum clinico, con pazienti che variano in diversi gradi di gravità. Sulla fine grave dello spettro, VS è più probabile che presenti con le sue comuni condizioni di comorbidità, emicrania e tinnito. VSS è indipendente dall’uso di sostanze allucinogene, sebbene l’HPPD possa manifestarsi nello spettro VS. In futuro, sono necessari ulteriori studi per migliorare la nostra comprensione della neurobiologia sottostante di VS e di conseguenza per spostarsi verso un’era di migliore gestione della condizione.