Madame Lelica

Scarica questo numero Torna al sommario

Abstract

Obiettivo: Analizzare i trattamenti per il reflusso situazionale della grande vena safena (GSV).,

Metodi: I pazienti con malattia venosa cronica che sono stati classificati come C0s,C0, 1s e C2 (n=294) sono stati analizzati utilizzando un test DOL (Day Orthostatic load). Reflusso GSV situazionale si è verificato in 78 pazienti. I pazienti classificati come C0s e C0, 1s (gruppo 1; n=46) e i pazienti con reflusso ancora presenti dopo l’intervento chirurgico sugli affluenti varicosi (gruppo 3; n=10) hanno ricevuto una frazione flavonoide purificata micronizzata (MPFF) 1000 mg al giorno per 90 giorni. I pazienti classificati come C2 con reflusso situazionale (gruppo 2; n=32) hanno subito l’eliminazione dei loro affluenti varicosi.,

Risultati: MPFF ha eliminato il reflusso del GSV serale in 35 pazienti (76,1%) e ha ridotto i diametri serali del GSV da 5,49 mm a 5,09 mm per i pazienti del gruppo 1. La chirurgia ha eliminato il reflusso del GSV in 22 arti inferiori (68,8%) e ha ridotto il diametro del GSV serale da 6,27 mm a 4,41 mm per i pazienti del gruppo 2. La combinazione di chirurgia e trattamento MPFF ha eliminato il reflusso GSV in 4 pazienti del gruppo 3. Il punteggio dell’indice globale (CIVIQ-20) è diminuito da 50,63±7,43 a 29,33±7,18.

Conclusione: un reflusso GSV situazionale è stato rilevato in 33.,3% dei pazienti classificati come C0s, C1s e C2. Un reflusso GSV deve essere analizzato in dettaglio utilizzando un test DOL. Dei 78 pazienti con reflusso situazionale, il 78,2% ha recuperato la piena funzionalità del GSV grazie al trattamento MPFF per i pazienti C0s e C1s o una combinazione di terapia MPFF e chirurgia per eliminare gli affluenti varicosi per i pazienti C2.

Introduzione

A partire da Trendelenburg, il reflusso della grande vena safena (GSV) è considerato il principale fenomeno emodinamico e bersaglio chirurgico delle vene varicose.,La chirurgia da reflusso 1,2 GSV dovrebbe essere la tecnica principale per trattare le vene varicose.

Tuttavia, il problema delle vene varicose dopo l’intervento chirurgico non è stato risolto. In 3 a 5 anni dopo la rimozione o l’ablazione del GSV, la frequenza della progressione postoperatoria varia dal 15% -20% al 46,5% -54,7%.3,4 Di nota, i risultati a lungo termine non dipendono dalle tecniche di stripping o ablazione.,4 Durante lo stripping o l’ablazione del GSV, viene eliminato il tronco principale, non raddoppiato, che drena il sangue dal tessuto sottocutaneo dell’arto, rendendo questo il principale fattore che porta alla progressione della vena varicosa postoperatoria, non la tecnica stessa.

Mentre non c’è alternativa alla rimozione del GSV quando il tronco è cambiato irreversibilmente, non è chiaro se il GSV debba essere eliminato in tutti i casi di vene varicose primarie. Pittaluga e Chastanet5 hanno dimostrato che potrebbe essere possibile recuperare la funzione GSV dopo aver eliminato i suoi affluenti varicosi., Altri gruppi hanno mostrato gli stessi risultati.6-8 La ricerca che utilizza il test del carico ortostatico diurno (DOL) come criterio preoperatorio per la conservazione del GSV è di grande interesse.9 Dati moderni sulle peculiarità del reflusso GSV e la possibile connessione tra forme lievi e varicose di malattia venosa cronica sono stati ottenuti utilizzando il test DOL in pazienti con flebopatia.10 Il reflusso GSV apparso in alcuni pazienti dopo una giornata lavorativa prolungata e scomparso dopo aver dormito / riposato è stato chiamato reflusso transitorio., Inoltre, il trattamento con frazione flavonoide purificata micronizzata (MPFF) ha eliminato il reflusso transitorio GSV.10 Questi dati mostrano che il reflusso GSV è predeterminato da fattori esterni (ortostasi prolungata) e interni (ipervolemia negli affluenti varicosi) che possono essere controllati.

Quindi, sorgono alcune domande importanti:
– Se si può salvare un GSV indebolito, ma funzionante, ci sono strumenti per supportare la sua funzione?r– – Quanto efficacemente può la terapia farmacologica affrontare questo problema?,

Le risposte ricevute non dovrebbero solo corrispondere alla teoria, ma anche trovare il loro posto nell’implementazione pratica quotidiana.

Aim

Questo studio single-center mirava ad analizzare il trattamento del reflusso GSV situazionale in pazienti con vene varicose primarie sulla base della valutazione funzionale del GSV durante la pratica medica standard in un centro medico.

Metodi

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a ecografia clinica e duplex ripetuta., La caratteristica fondamentale è stato l’orientamento funzionale, che è stato realizzato valutando la risposta GSV al carico ortostatico giorno utilizzando il test DOL.9 Una divisione di 4 gradi precedentemente proposta è stata utilizzata per caratterizzare la pesantezza della gamba serale, un sintomo di base della malattia venosa cronica., Questo grado 4 divisione prende in considerazione la funzionalità del sistema venoso in base al paziente ortostatica load11: grado 0, nessuna pesantezza alle gambe; grado 1, pesantezza alle gambe, che si verifica di tanto in tanto, alla fine della giornata, e con un aumento del carico; grado 2, pesantezza alle gambe, che si verifica continuamente con un aumento del carico; e di grado 3, pesantezza alle gambe, che si verifica continuamente con un normale carico.

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a un esame ultrasonografico duplex utilizzando il sistema SonoScape S6 (SonoScape Co Ltd, Shenzhen, Cina)., Una caratteristica speciale dello studio è stata quella di condurre l’ecografia in posizione verticale due volte al giorno: la sera allo stato di post caricamento (dopo le 18: 00) e la mattina dopo aver dormito (prima delle 10: 00). Sono state valutate alterazioni nell’estensione e nella durata del reflusso e del diametro del GSV. Una durata del reflusso è stata considerata patologica se era>0,5 secondi.12 L’estensione del reflusso GSV è stata valutata in base al numero generale di zone di reflusso, che comprendeva tre zone della coscia e tre del polpaccio.,9 La localizzazione del reflusso è stata descritta utilizzando la differenziazione pubblicata da Engelhorn et al.13

La risposta del GSV al carico ortostatico giornaliero è stata valutata utilizzando l’ecografia duplex e ha incluso la determinazione sia del diametro serale del GSV alla giunzione saphenofemorale (mm) che del gradiente ortostatico (mm), che è la differenza tra i valori della sera e del mattino per il GSV. Al contrario di un reflusso GSV costante, un reflusso situazionale presenta differenze significative tra i valori del mattino e della sera e i valori del GSV stesso.,

Sono stati esaminati pazienti classificati C0s, C0,1s e C2 secondo la classificazione clinica, eziologica, anatomica e fisiopatologica (CEAP). I pazienti C0s, C0,1s sono stati sottoposti a un esame 3 mesi dopo il trattamento con MPFF e i pazienti C2 sono stati esaminati 1 mese dopo una flebectomia; i pazienti che avevano ancora reflusso GSV dopo l’intervento chirurgico sono stati esaminati anche 3 mesi dopo il trattamento con MPFF. Al basale e alla fine del trattamento, l’intensità dei sintomi, come le gambe pesanti, è stata misurata su scala analogica visiva a10-cm., La qualità della vita è stata valutata utilizzando un auto-questionario CIVIQ-20, il suo punteggio dell’indice globale varia da 0 a 100.

Un totale di 294 pazienti (maschi, n=46; femmine, n=248) con C0s, C0,1s, C2 sono stati esaminati dal 2014 al 2016. L’età media era di 41,5 anni (da 20 a 63 anni). La classificazione dei pazienti secondo CEAP è stata effettuata sulla base dei risultati dell’ecografia eseguita dopo il sonno. I criteri di inclusione includevano pazienti con C0s,C0, 1s, C2 e un consenso informato a partecipare allo studio., La tabella I mostra la differenziazione di età e sesso dei pazienti.

Sul numero totale di pazienti (n=294), 234 hanno avuto un reflusso di GSV serale. Il test DOL ha mostrato che 156 pazienti avevano parametri di reflusso GSV mattutino che differivano solo leggermente dai parametri serali; questo tipo di reflusso è chiamato reflusso costante (immutabile)., Un totale di 78 pazienti aveva una differenza sostanziale tra i loro parametri di reflusso mattutino e serale; questo tipo di reflusso è chiamato reflusso situazionale (mutevole) (Tabella II). Dei 78 pazienti con reflusso GSV situazionale, 46 avevano la forma estrema, cioè un reflusso serale transitorio, che appare solo la sera; questi pazienti sono stati classificati come C0s e C0,1s e inclusi nel gruppo di trattamento 1., Gli altri 32 pazienti con reflusso situazionale hanno avuto un reflusso mattutino, ma con un’estensione e una durata minori rispetto al reflusso serale; questi pazienti sono stati classificati come C2 e sono stati inclusi nel gruppo di trattamento 2. Inoltre, i risultati del trattamento sono stati valutati anche nel gruppo di trattamento 3, che comprendeva pazienti dopo un intervento chirurgico che ha conservato il GSV che aveva ancora reflusso secondo un’ecografia dopo 1 mese.

I pazienti dei gruppi 1 e 3 hanno ricevuto monotrattamento con MPFF.14 Le linee guida di trattamento includevano la somministrazione di MPFF per 90 giorni (1000 mg al giorno). I pazienti del gruppo 2, con reflusso GSV situazionale, sono stati sottoposti a una flebectomia Muller15 per tutti gli affluenti GSV dilatati, preservando il GSV (n = 38 gambe inferiori).Sono state effettuate 9 incisioni multiple di piccola flebectomia (massimo 2 mm). In 19 casi, le procedure sono state eseguite in anestesia locale tumescente., In 13 pazienti con varicosità significative (compresi i pazienti che avevano entrambi gli arti colpiti), l’intervento è stato eseguito in anestesia generale.

L’analisi statistica è stata eseguita utilizzando i test non parametrici di Wilcoxon e Mann-Whitney. I valori medi sono stati determinati insieme all’IC al 95%.

Risultati

Secondo i risultati dell’ecografia mattutina, tutte le 106 donne classificate come C0s e 0,1 s non avevano reflusso GSV negli arti inferiori. L’esame serale ha mostrato che, nel gruppo di trattamento 1, 46 persone (43.,4%) ha avuto reflusso GSV in 59 arti inferiori (Tabella II). Il reflusso GSV serale era segmentale (da 6 a 31 cm di lunghezza).

Tutti i 106 pazienti C0s e C0,1s hanno avuto lamentele di pesantezza alle gambe alla fine della giornata. Tuttavia, i pazienti con reflusso GSV transitorio hanno avuto sintomi più gravi rispetto ai pazienti senza reflusso (Figura 1). Nel sottogruppo con un reflusso serale transitorio, c’era una differenza significativa (Tabella III) nel diametro della sera (P=0,001344) e nel gradiente ortostatico (P=0,000001). Negli arti inferiori con reflusso serale transitorio, il gradiente ortostatico era di 0,88 mm (95% IC, 0,83-0.,94) e il diametro del GSV serale era di 5,49 mm (95% CI, 5,17-5,82). Negli arti inferiori senza reflusso serale transitorio, il gradiente ortostatico era di 0,61 mm (95% IC, 0,58-0,64) e il diametro del GSV serale era di 4,82 (95% IC, 4,51-5,14).

Risultati di trattamento

le Dinamiche della GSV parametri nelle classi e C0 C0,1s con un transitorio sera GSV reflusso con MPFF trattamento
L’effetto terapeutico in 46 donne con un transitorio sera GSV reflusso può essere visto chiaramente quando si confrontano i GSV parametri prima e dopo 3 mesi di MPFF trattamento (Tabella V). Il reflusso è stato risolto nel 76,1% delle donne e tutte avevano il reflusso precedentemente localizzato in un segmento della coscia o del polpaccio. C’è stata una diminuzione significativa (P = 0.,000001) in entrambi i diametri GSV rilevati da sera da 5,49 mm (95% CI, 5,17-5,82) a 5,09 mm (95% CI, 3,50-6,50) e il gradiente ortostatico da 0,88 mm (95% CI, 0,83-0,94) a 0,64 mm (95% CI, 0,61 – 0,67).

Dinamica dei sintomi clinici e della qualità della vita nei pazienti con reflusso situazionale
Inizialmente, tutti i 46 pazienti con reflusso transitorio presentavano lamentele di pesantezza alle gambe serale, 14 avevano dolore moderato alla fine della giornata e 24 avevano crampi alle gambe notturni. Dopo il trattamento con MPFF, la pesantezza delle gambe è scomparsa nell ‘ 89,3% dei pazienti e i sintomi sono diminuiti significativamente nel 10,7% dei pazienti., L’intensità dei sintomi è stata ridotta da 5,2 a 1,7 (P=0,000001) secondo la scala analogica visiva di 10 cm (Figura 2), il dolore alla fine della giornata è scomparso in tutti i 14 pazienti e i crampi notturni si sono risolti in tutti i 24 pazienti. Il punteggio dell’indice globale (CIVIQ-20) è diminuito da 47,16 a 7,93 a 25,82 a 9,15 dopo il trattamento (P=0,000005).

Dinamica dei sintomi clinici e della qualità della vita nei pazienti con reflusso situazionale
Prima dell’intervento chirurgico, il 91% dei pazienti con C2 con reflusso GSV situazionale presentava disturbi di pesantezza alle gambe, il 53,1% dei pazienti aveva dolore moderato alla fine della giornata e il 71,8% aveva crampi alle gambe notturni., Tutti e 32 i pazienti avevano lamentele di difetti estetici associati alle vene varicose. In 1 mese dopo l’intervento, la sensazione di pesantezza alle gambe è scomparsa nell ‘ 89,3% dei pazienti e i sintomi sono diminuiti significativamente nel 10,7% dei pazienti. In generale, l’intensità della pesantezza delle gambe è stata ridotta da 4,0 a 1,0 (P=0,000005) secondo la scala analogica visiva di 10 cm (Figura 2), il dolore alla fine della giornata è scomparso in tutti i 17 pazienti e i crampi notturni si sono risolti in tutti i 23 pazienti. Tutti i pazienti hanno sottolineato un eccellente risultato estetico., Il punteggio dell’indice globale (CIVIQ-20) è diminuito da 61,17±9,69 a 34,64±8,78 dopo l’intervento chirurgico (P=0,000005).

Dinamica dei parametri del GSV nei pazienti con C2 e reflusso situazionale postoperatorio persistente del GSV dopo il trattamento con MPFF

Tutti i 10 pazienti che avevano ancora reflusso del GSV dopo l’intervento chirurgico sono stati sottoposti a un trattamento di 3 mesi con MPFF; il reflusso è stato esaminato dopo il trattamento con MPFF. Dopo il trattamento, il reflusso è stato significativamente ridotto nel 60% dei pazienti e il reflusso è stato risolto nel 40% dei pazienti.,

Dinamica dei sintomi clinici e qualità della vita nei pazienti con reflusso situazionale
In 1 mese dopo l’intervento, tutti e 10 i pazienti erano generalmente soddisfatti; solo 2 avvertivano ancora una leggera pesantezza alle gambe e un aumento della stanchezza. Dopo il trattamento con MPFF, la pesantezza delle gambe diminuiva, ma la sua intensità, inizialmente minima, differiva leggermente da 1,3 a 0,7 (P=0,45632) secondo la scala analogica visiva di 10 cm (Figura 2). Inoltre, essendo generalmente soddisfatti dei risultati dell’operazione, i pazienti hanno notato piccoli cambiamenti nella loro qualità di vita. Il punteggio dell’indice globale (CIVIQ-20) è diminuito da 50,63±7.,da 43 a 29,33±7,18 dopo il trattamento.

Correlazione dei risultati clinici ed ecografici del trattamento con MPFF
Dei pazienti con reflusso GSV situazionale, i pazienti lamentavano pesantezza serale alle gambe (n=77), dolore moderato alla fine della giornata (n=31) e crampi notturni (n=47). MPFF da solo per i pazienti C0s, C1s o la combinazione di MPFF e un’eliminazione degli affluenti varicosi e la conservazione del GSV per i pazienti C2, è possibile recuperare una funzione GSV compromessa in 78.,2% dei pazienti con reflusso GSV situazionale e migliorare significativamente la funzione GSV (cioè, portata e durata del reflusso) nel 21,8% dei casi. MPFF ha portato alla completa scomparsa della pesantezza delle gambe nell ‘ 87,2% dei pazienti e il 12,8% dei pazienti ha avvertito una significativa diminuzione dell’intensità della pesantezza. Il dolore moderato alla fine del giorno e i crampi notturni sono scomparsi in tutti i pazienti. Questi cambiamenti clinici si sono verificati in modo sincrono con l’eliminazione del reflusso del GSV (Figura 3). Il punteggio dell’indice globale (CIVIQ-20) è diminuito da 50,63±7,43 a 29,33±7,18 dopo il trattamento.,

Discussione

La ricerca ha dimostrato che, in una pratica del mondo reale, esistono due tipi di reflusso GSV-costante e situazionale–e la loro reazione ai fattori esterni e interni differisce significativamente., Secondo gli autori, il termine proposto “reflusso situazionale GSV” può caratterizzare adeguatamente le caratteristiche di quest’ultimo in quanto i suoi parametri differiscono notevolmente dopo un carico ortostatico prolungato rispetto ai parametri dopo il sonno. Un’ecografia con test DOL mostra la natura situazionale del reflusso valutando il livello di competenza della funzione muscolo-tonica della parete GSV. Con l’aiuto del test DOL, è stato rilevato un reflusso GSV situazionale nel 33,3% dei pazienti C0s, C1s e C2 che hanno visitato la clinica durante la loro pratica medica quotidiana., La differenziazione di una forma estrema di reflusso situazionale–un reflusso serale transitorio-aiuta a descrivere lo sviluppo delle vene varicose primarie.

Le proprietà viscoelastiche modificate della parete venosa sono una caratteristica delle vene varicose primarie.17 Anche le piccole vene hanno un sistema muscolare.18 Vene svolgono un ruolo di primo piano nel fornire il flusso di sangue costante al cuore.19 Il principale processo patologico delle vene varicose dovrebbe essere la miosclerosi, che deriva dal fatto che i leucociti entrano nella parete venosa durante il processo di rallentamento del flusso sanguigno.,20 Tuttavia, la distruzione della parete venosa non si verifica in un solo passaggio. Nella prima fase, una disfunzione muscolo-tonica della parete GSV si verifica in base all’aumento del creep, una caratteristica biofisica di base delle vene a flebopatia.11 Tale insufficienza funzionale di una parete venosa macroscopicamente invariata a causa di un carico ortostatico prolungato porta a ipervolemia transitoria negli arti inferiori.21 Quando il volume del sangue drenato e il carico volemico superano il potenziale muscolartonico del GSV, si espanderà; inoltre, porterà ad una relativa insufficienza valvolare., L’ipervolemia venosa regionale che si verifica in alcuni pazienti C2 si verifica a causa di affluenti varicosi che sono già stati formati a causa della deformazione permanente della parete venosa. Alla fine della giornata, la maggior parte del sangue depositato in un arto con vene varicose si trova principalmente negli affluenti varicosi del GSV, che formano la maggior parte del sistema venoso superficiale.22

Il confronto della gravità clinica dei pazienti con o senza reflusso a flebopatia ha mostrato che, nel secondo caso, le manifestazioni cliniche della malattia sono più pronunciate., Questo fatto indica uno stato qualitativamente nuovo del sistema venoso che deriva dal reflusso GSV transitorio. Questo stato può essere una fase di transizione e un legame vincolante tra la semplice flebopatia (C0s) e le forme varicose (C2) della malattia venosa cronica.

Il rilevamento del reflusso GSV non dovrebbe essere l’indicazione principale per l’ablazione GSV; al contrario, le ragioni del suo verificarsi dovrebbero essere comprese per escludere la sua natura situazionale. Per entrambe le varianti del reflusso GSV situazionale, esiste un complesso di azioni terapeutiche che possono essere efficaci senza stripping o ablazione del GSV., Pertanto, trattando con MPFF da solo per i pazienti C0s e C1s o con la combinazione di MPFF e chirurgia per eliminare gli affluenti varicosi e preservare il GSV per i pazienti C2, è possibile recuperare una funzione GSV compromessa nel 78,2% dei pazienti con reflusso GSV situazionale e migliorare significativamente la funzione GSV nel 21,8% dei casi. Inoltre, un reflusso transitorio di GSV serale dovrebbe essere una controindicazione assoluta all’ablazione di questo tronco sottocutaneo centrale che non ha altra alternativa.

MPFF è un trattamento che tenta di migliorare il tono venoso.,24 MPFF è uno strumento efficace per il trattamento di pazienti C0s e C0,1s e reflusso transitorio e dopo un intervento chirurgico per i pazienti C2 che hanno avuto un’eliminazione incompleta del reflusso GSV. Inoltre, in entrambi i casi, è stato salvato il tronco finale principale. È anche fondamentale sottolineare che il 40% dei pazienti che avevano ancora reflusso dopo l’eliminazione degli affluenti varicosi sentivano miglioramenti nel loro stato dopo il trattamento con MPFF., La conseguente normalizzazione del flusso sanguigno nelle vene sottocutanee degli arti inferiori dei pazienti ha portato ad una significativa regressione dei sintomi clinici e ad un vasto aumento della qualità della vita. I dati confermano che il trattamento MPFF è uno strumento multiuso di base che arresta l’ipervolemia ortostatica e riduce il carico volemico sul GSV nelle prime fasi delle vene varicose.

In generale, il presente studio ha dimostrato che, in una pratica medica quotidiana, si dovrebbe prestare maggiore attenzione alle prime fasi delle vene varicose e ad un uso più ampio della terapia farmacologica., Queste azioni consentiranno la conservazione del GSV in pazienti classificati come C0s,C0, 1s e C2. Si può ipotizzare che una tale direzione di trattamento in flebologia possa contribuire prospetticamente a ridurre il numero di pazienti con stadi tardivi (e gravi) delle vene varicose.

Conclusione

1. Il reflusso GSV situazionale, in cui la durata e l’estensione del reflusso differiscono per 24 ore a causa di fattori esterni e interni, viene rilevato nel 33,3% dei pazienti C0s, C1s e C2 che hanno visitato la clinica durante la loro pratica medica quotidiana.

2., Il rilevamento del reflusso GSV non dovrebbe essere l’indicazione principale per l’ablazione GSV, una linea sottocutanea finale centrale che non ha alternativa; al contrario, le ragioni del suo verificarsi dovrebbero essere comprese con l’aiuto di un’ecografia duplex e di un test DOL.

3. Il trattamento MPFF è un trattamento polivalente di base che riduce l’ipervolemia regionale transitoria orto-dipendente che deriva da un indebolimento della funzione muscolo-tonica della parete venosa., Il trattamento con MPFF da solo per i pazienti C0s, C1s o la combinazione di MPFF e l’eliminazione degli affluenti varicosi e la conservazione del GSV per i pazienti C2, consente di recuperare una funzione GSV compromessa nel 78,2% dei pazienti con reflusso GSV situazionale e di migliorare significativamente la funzione GSV nel 21,8% dei casi.

4. MPFF ha portato alla completa scomparsa della pesantezza delle gambe nell ‘ 87,2% dei pazienti e il 12,8% dei pazienti ha avvertito una significativa diminuzione dell’intensità della pesantezza. Il dolore moderato alla fine del giorno e i crampi notturni sono scomparsi in tutti i pazienti., Inoltre, c’è stato un miglioramento parallelo della qualità di vita di tutti i pazienti, che è stato dimostrato usando CIVIQ-20: il punteggio dell’indice globale è diminuito da 50,63±7,43 a 29,33±7,18 dopo il trattamento.

1. Trendelenburg F. Legatura della grande vena safena nelle vene varicose della gamba inferiore . Beitr Klin Chir. 1891;7:195-270.
2. Bergan JJ, Schmid-Schönbein GW, Smith PD, Nicolaides AN, Boisseau MR, Eklof B. Malattia venosa cronica. N Ingl J Med. 2006;355(5):488-498.
3. Murad MH, Coto-Yglesias F, Zumaeta-Garcia M, et al., Una revisione sistematica e meta-analisi dei trattamenti delle vene varicose. J Vasc Surg. 2011; 53 (suppl 5):49S-65S.
4. Rasmussen L, Lawaetz M, Bjoern L, Blemings A, Eklof B. Studio clinico randomizzato che confronta l’ablazione laser endovenosa e lo stripping della grande vena safena con esito clinico e duplex dopo 5 anni. J Vasc Surg. 2013;58 (2): 421-426.
5. Pittaluga P, Chastanet S. Trattamento delle vene varicose da parte di ASVAL: risultati a 10 anni. Ann Vasc Surg. 2017;38: e: 10.
6. Biemans AA, van den Bos RR, Hollestein LM, et al., L’effetto delle singole flebectomie di un grande affluente varicoso sul grande reflusso della vena safena. J Vasc Surg Linfatico venoso Disturbo. 2014;2(2):179-187.
7. Atasoy MM, Oğuzkurt L. Il metodo ASVAL endovenoso: principi e risultati preliminari. Diagn Interv Radiol. 2016;22(1):59-64.
8. Zolotukhin IA, Seliverstov EI, Zakharova EA, Kirienko AI. La flebectomia isolata porta alla scomparsa del grande reflusso della vena safena. Flebologia 2016;1:8-16.
9. Tsukanov YT, Tsukanov AY., Valore predittivo di un test di carico ortostatico giornaliero per la reversibilità del reflusso della grande vena safena dopo flebectomia di tutti gli affluenti varicosi. Int Angiolo. 2017;36(4):375- 381.
10. Tsoukanov YT, Tsoukanov AY, Nikolaychuk A. Grande vena safena reflusso transitorio in pazienti con sintomi correlati a disturbi venosi cronici, ma senza segni visibili (C0s), e la sua correzione con trattamento MPFF. Flebolinfologia. 2015;22(1):18-24.
11. Tsukanov YT, Tsukanov AY, Valutazione clinica della gravità della flebopatia in base alla specifica del sintomo di pesantezza delle gambe. Angiol Sosud Khir., 2003;9(1):67-70.
12. Labropoulos N, Tiongson J, Pryor L, et al. Definizione di reflusso venoso nelle vene degli arti inferiori. J Vasc Surg. 2003;38 (4): 793-798.
13. Engelhorn CA, Manetti R, Baviera MM, et al. Progressione dei modelli di reflusso nelle vene safene di donne con insufficienza valvolare venosa cronica. Flebologia. 2012;27(1):25-32.
14. Lyseng-Williamson KA, Perry CM. Frazione flavonoide purificata micronizzata: una revisione del suo uso nell’insufficienza venosa cronica, nelle ulcere venose e nelle emorroidi. Droga. 2003;63(1):71-100.
15. Muller R. Traitement des varices par phleebectomie ambulatoire., Flebologie. 1966;19(4):277-279.
16. Pittaluga P, Chastanet S, Locret T, Barbe R. L’effetto della flebectomia isolata sul reflusso e sul diametro della grande vena safena: uno studio prospettico. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010;40(1):122- 128.
17. Clarke H, Smith SR, Vasdekis SN, Hobbs JT, Nicolaides AN. Ruolo dell’elasticità venosa nello sviluppo delle vene varicose. Fr J Surg. 1989; 76(6): 577-580.
18. Caggiati A, Philips M, Lametschwandtner A, Allegra C, Valvole in piccole vene e venule. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006; 32 (4): 447-452.
19. Caro CG, Pedley TJ, Schroter RC, Seed WA., La meccanica della circolazione. Oxford University Press; 1978.
20. Raffetto JD, Mammello F. Fisiopatologia della malattia venosa cronica. Int Angiolo. 2011;33(3):212-221.
21. Tsukanov YT. Ipervolemia venosa locale come fenomeno patofisiologico clinico delle vene varicose. Angiol Sosud Khir. 2001;7(2):53-57.
22. Caggiati A, Rosi C, Heyn N, Franceshini M, Acconcia M. C. Variazioni legate all’età di varie vene anatomia. J Vasc Surg. 2006;44 (6): 1291-1295.
23. Tsukanov YT, Nikolaichuk AI., Il caso del reflusso transitorio GSV (serale, ortodipendente) in un’anca che entra nell’affluente nella donna con vene varicose reticolari (C1s). J Vasc Med Surg. 2015; 3: 219.
24. Ibegbuna V, Nicolaides AN, Sowade O, Leon M, Geroulakos G. Elasticità venosa dopo trattamento con Daflon 500 mg. Angiologia.1997;48(1): 45-49.