Definizione e classificazione della sincope
La perdita transitoria di coscienza (TLOC), comunemente indicata come svenimento, comprende non solo la sincope, ma anche le crisi epilettiche, le cause varie psicogene e altre rare. Ciò che differenzia la sincope da altre forme di TLOC è la sua fisiopatologia, inclusa l’ipoperfusione cerebrale globale transitoria dovuta a basse resistenze periferiche e/o bassa gittata cardiaca.,
Corrente sincope classificazione, istituito dalla Società Europea di Cardiologia (ESC), è un fisiopatologici uno e distingue tre categorie principali di sincope: reflex/neurally mediata sincope (vasovagal, della situazione, del seno carotideo sincope e forme atipiche); sincope dovuta ad ipotensione ortostatica (primaria o secondaria insufficienza autonomica, farmaco-indotta ipotensione ortostatica, deplezione di volume); e cardiaco, sincope (a causa di aritmia o malattia strutturale)., Sulla base del recente aumento della capacità di documentare episodi spontanei di sincope, esiste anche una nuova classificazione che differenzia la sincope in relazione al meccanismo sottostante: bradicardia, tachicardia e variazioni del ritmo nessuna o leggera (ipotensione).
Epidemiologia e prognosi
TLOC / sincope è estremamente comune nella popolazione generale con un’incidenza cumulativa del primo episodio di sincope intorno al 10% fino a 80 anni. L’esito dei pazienti con sincope è correlato più alla gravità della condizione sottostante piuttosto che all’episodio di sincope stesso., In assenza di cardiopatia strutturale o elettrica, la prognosi per quanto riguarda il rischio di morte e di eventi potenzialmente letali è generalmente eccellente, anche se il rischio di recidive di sincope e lesioni fisiche può ancora persistere.
Algoritmo diagnostico
Esistono diversi test diagnostici che dovrebbero essere applicati ai pazienti con TLOC, ma il loro scopo principale è quello di fornire risposte a due domande: 1) Qual è la prognosi (per quanto riguarda la morte, gli eventi avversi gravi e le recidive) e 2) Qual è la causa specifica e esiste una strategia di trattamento specifica efficace?, La valutazione iniziale comprende anamnesi, esame fisico ed ECG, seguiti da una stratificazione iniziale del rischio e da ulteriori test diagnostici, se del caso. Questi includono test tilt-table (TTT), massaggio del seno carotideo, monitoraggio ECG (in ospedale, monitor Holter, registratori di loop impiantabili, telemetria), ecocardiografia, test di stress da esercizio, studio elettrofisiologico, cateterismo cardiaco, valutazione neurologica (elettroencefalografia, tomografia computerizzata e risonanza magnetica, studi neurovascolari) e valutazione psichiatrica.,
Tilt-table test nella diagnosi di TLOC
Tilt-test consente la riproduzione della sincope riflessa in un ambiente di laboratorio. Le risposte positive nei pazienti con sincope neuralmente mediata sono del 61% -69% e la specificità è elevata (92% -94%). Il protocollo più comunemente usato include l’inclinazione a 70°, una fase passiva non medicata di 20 minuti, l’applicazione di 300µg-400 µg di nitroglicerina sublinguale al 20 ° minuto e altri 20 minuti di standing.,
L’indicazione più comune per la TTT è quella di confermare una diagnosi di sincope riflessa in pazienti nei quali questa diagnosi è stata sospettata ma non confermata dalla valutazione iniziale. Ciò include i casi con una singola sincope inspiegabile in un contesto ad alto rischio o quelli con più episodi ricorrenti quando una causa cardiovascolare è stata ragionevolmente esclusa. La TTT è anche raccomandata quando è di valore clinico dimostrare la suscettibilità del paziente alla sincope riflessa.,
Altre indicazioni per il tilt-test sono la discriminazione tra sincope riflessa e ipotensione ortostatica o cadute, tra TLOC con movimenti a scatti ed epilessia, e in pazienti con frequenti episodi di TLOC e sospetto di problemi psichiatrici.
Secondo l’induzione della sincope e della pressione sanguigna (BP) e della frequenza cardiaca (HR), potrebbero esserci diversi tipi di risposta all’inclinazione – Tabella 1.
Tabella 1. Diversi tipi di risposta al Tilt-Test.,
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Response/Diagnosis |
Characteristics |
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Vasodepressor syncope |
BP falls to a systolic value <60 mmHg. HR during syncope does not fall by more than 10% of its peak value. |
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Cardioinhibitory syncope without asystole |
HR decreases <40 beats/min. for more than 10 sec; without asystole >3 sec., BP diminuisce prima della caduta HR. |
| Sincope cardioinibitoria con asistolia | Asistolia>3 sec.; la diminuzione dell’HR precede o coincide con la caduta della BP. |
| Sincope mista | HR diminuisce durante la sincope, ma non raggiunge<40 battiti / min., o raggiunge <40 battiti/min. per <10 sec., con o senza asistolia< 3 sec. BP diminuisce prima della caduta HR., |
| Iniziale ipotensione ortostatica | Diminuzione BP >40 mmHg a piedi con la spontanea e rapida normalizzazione, in modo che l’ipotensione e sintomi ultimo <30 sec. |
| Classico ipotensione ortostatica | Riduzione della pa sistolica ≥20 mmHg e diastolica ≥10 mmHg durante i primi 3 min. dopo essere rimasto in piedi. |
| Ipotensione ortostatica tardiva (progressiva) | Lento e progressivo declino della pressione sistolica dopo il 3 ° min. di stare in piedi., |
| POTS | Aumento di HR>30 battiti/minuti o HR>120 battiti / minuto dopo essere in piedi, accompagnato da sintomi e variabilità BP. |
| TTT negativo | Sincope, ipotensione ortostatica o VASI non sono provocati. |
POTS: sindrome da tachicardia ortostatica posturale
Rispetto ad altri test diagnostici, TTT ha uno dei più alti rendimenti diagnostici se il risultato è anormale, con il test diagnostico in più del 50% dei casi., Tuttavia, questa è la situazione che esiste nei centri e nelle unità sincope specializzate, dove una diagnosi può essere stabilita in più del 50% dei pazienti con una media di tre test per paziente.
Ruolo del tilt-test nella gestione del paziente
Ci sono state preoccupazioni che l’utilità diagnostica del TTT non sia abbastanza alta e che un TTT positivo suggerisca la presenza di suscettibilità ipotensiva piuttosto che fornire una diagnosi di sincope riflessa. Tuttavia, eseguire test di inclinazione secondo le linee guida ESC potrebbe avere un alto rendimento diagnostico (superiore alla maggior parte degli altri test).,
L’insorgenza e la recidiva di TLOC potrebbero avere un impatto importante sul benessere e sull’adattamento sociale di un paziente. La maggior parte dei test inizialmente eseguiti su questi pazienti (per lo più in pratiche generali e non in unità di sincope dedicate) non danno risultati positivi. È ancora pratica diffusa riferire tali casi a un neurologo che eseguirà diversi test per escludere l’epilessia, che può essere ulteriormente frustrante per il paziente. Generalmente, questi test hanno una resa diagnostica molto più bassa rispetto ai test di inclinazione., In tale situazione, la capacità di applicare un test semplice e non invasivo (come TTT) che potrebbe confermare la diagnosi del tipo di sincope più comune-sincope riflessa – è di grande valore.
Il tipo di risposta al tilt-test potrebbe guidare la gestione del paziente. I pazienti con vasodepressore e sincope mista e quelli con ipotensione ortostatica hanno soprattutto bisogno di rassicurazione per quanto riguarda la natura benigna della condizione. L’istruzione svolge un ruolo chiave in questa impostazione e include l’evitare fattori scatenanti, un aumento dell’assunzione di liquidi, manovre di contropressione fisica e tilt-training.,
La corretta gestione per i pazienti con sincope cardioinibitoria con asistolia è stata oggetto di molto dibattito. La domanda qui è se la stimolazione ridurrebbe le recidive di sincope. Diversi studi randomizzati controllati basati sulla risposta tilt-test hanno dato risultati contrastanti. Lo studio internazionale sulla sincope di eziologia incerta (Issue-2) ha mostrato una notevole riduzione della ricorrenza della sincope con stimolazione in pazienti con asistolia documentata durante la sincope spontanea (monitoraggio del registratore di loop impiantabile)., Il problema-2 era uno studio non randomizzato, ma recentemente i suoi risultati sono stati confermati dal problema-3 randomizzato.
Allo stato attuale, il problema relativo all’opportunità di stimolare i pazienti con asistolia indotta da TTT durante la sincope non è completamente risolto. La decisione di impiantare un pacemaker (una procedura invasiva) deve essere presa nel contesto clinico di una condizione benigna (in termini di mortalità) che di solito colpisce individui giovani e spesso bambini., La mia esperienza personale (compresi i bambini) è quella di indirizzare i pazienti con asistolia indotta da TTT durante la sincope alla stimolazione solo come ultima risorsa e nei casi di asistolia profonda (>6 sec).