Madame Lelica

La gestione dell’infezione profonda dopo la sostituzione totale del ginocchio (TKR) può essere suddivisa,

La ritenzione e lo sbrigliamento dei componenti possono essere eseguiti artroscopicamente1 o come procedura aperta,2 il vantaggio di quest’ultimo è la capacità di scambiare l’inserto in polietilene. Diversi livelli di successo sono stati segnalati per queste procedure, ma prima viene fatta la diagnosi maggiore è la possibilità di un trattamento di successo.3,4

La chirurgia a scambio di componenti è stata ampiamente riportata con diversi tipi di procedura,5 l’uso di dispositivi distanziatori6 che possono essere statici7 o mobili,8,9 e con diversi periodi di immobilizzazione e tempi delle procedure., La maggior parte delle serie riporta l’uso prolungato di antibiotici somministrati sia localmente che sistemicamente. I sostenitori dei dispositivi di spaziatura sostengono che l’involucro dei tessuti molli è meglio conservato al momento della chirurgia del secondo stadio. C’è chi ritiene che l’immobilizzazione ottenuta con distanziatori statici sia meglio conforme al principio del riposo dell’articolazione come parte del trattamento dell’infezione. Coloro che sono favorevoli all’uso di un distanziatore articolato ritengono che il movimento venga riacquistato più facilmente dopo il reimpianto dei componenti definitivi.,7

Nella nostra unità la gestione di questi pazienti consiste nel debridement in due fasi con l’inserimento di distanziali cementizi articolati carichi di antibiotici. Gli antibiotici vengono somministrati per due settimane dopo la prima fase dell’intervento chirurgico e fino a quando non vengono ricevute colture tissutali negative e relazioni istologiche dopo la seconda fase. Riportiamo i risultati della nostra esperienza di questo regime di trattamento.

Pazienti e metodi

Tra il 1998 e il 2003 la ricostruzione in due fasi è stata intrapresa dall’autore senior (RSJ) in una serie consecutiva di 48 pazienti con infezione profonda di un TKR., I dati sono stati raccolti prospetticamente dal 1998 e ora sono stati esaminati retrospettivamente. Non ci sono state esclusioni preoperatorie dalla serie, sebbene i pazienti in cui non è stato possibile stabilire una diagnosi di infezione da risultati microbiologici o istologici non siano stati inclusi. Tutti gli interventi sono stati eseguiti negli stessi teatri a flusso laminare con tende monouso e abiti impermeabili. Un laccio emostatico della coscia alta è stato utilizzato in tutti i pazienti in cui la circolazione periferica era adeguata e l’habitus corporeo consentito.

C’erano 28 uomini e 20 donne con un’età media di 68,2 anni (37.,da 2 a 81.3). In 40 pazienti la TKR iniziale era per l’osteoartrite e in otto per l’artrite reumatoide, quattro dei quali erano in terapia immunosoppressiva con steroidi o metotrexato.

In 25 pazienti non era stato effettuato alcun intervento chirurgico diverso dal TKR prima di questa revisione. In 11 pazienti prima della revisione era stata eseguita una qualche forma di altro intervento chirurgico sui tessuti molli o sulle ossa, un paziente aveva due procedure precedenti (Tabella I)., In sei pazienti era stata effettuata una precedente revisione per l’allentamento asettico, in cinque una precedente revisione per l’infezione e in un paziente erano state eseguite due revisioni oltre alla sostituzione primaria iniziale dell’articolazione. Sono state utilizzate un totale di 41 protesi condilari standard e sette protesi di revisione con gambo.

In 33 pazienti è stata eseguita un’aspirazione diagnostica o una biopsia artroscopica per confermare la diagnosi di infezione. Nei restanti 15, nove hanno avuto un rapido allentamento dei componenti e un aumento dei marcatori infiammatori e non sono stati studiati ulteriormente prima della revisione., Gli altri sei pazienti avevano seni di scarico e di nuovo ulteriori indagini con procedure invasive sono state ritenute inutili.

Il tempo medio alla revisione è stato di 3,3 anni (da 5 mesi a 6 anni), con 38 pazienti sottoposti a intervento chirurgico entro cinque anni dalla procedura iniziale. Dieci pazienti presentati a più di cinque anni dopo la loro chirurgia primaria.

La diagnosi preoperatoria di infezione è stata presa in considerazione in presenza di alcuni risultati clinici, sierologici e radiologici. Gli indici infiammatori e le radiografie semplici sono stati i principali aiuti diagnostici iniziali., Un totale di 14 pazienti avevano scansioni tecnezio-99 che supportavano la diagnosi di infezione e due avevano scansioni indio-111 positive. La diagnosi definitiva di infezione è stata confermata da risultati microbiologici e istologici positivi da più campioni di tessuto profondo e superficiale prelevati al momento dell’intervento chirurgico. L’infezione è stata diagnosticata microbiologicamente quando più di una coltura tissutale ha rivelato organismi simili. L’esame istologico è stato eseguito su entrambi i campioni congelati al momento dell’intervento chirurgico e più formalmente in una fase successiva su campioni completamente preparati., La diagnosi istologica si basava sulla presenza di più di 10 polimorfi neutrofili per campo ad alta potenza.

Questi pazienti sono stati seguiti annualmente sia clinicamente che radiologicamente, senza che nessuno perdesse il follow-up. Abbiamo considerato un risultato positivo come una protesi funzionante con un buon sollievo dal dolore in assenza di prove cliniche di infezione. Il successo radiologico è stato una protesi stabile senza evidenza di lucenze progressive alle interfacce impianto-osso., Tutti i pazienti con disagio persistente sono stati studiati utilizzando marcatori infiammatori ripetuti, scansione ossea e aspirazione quando necessario per escludere infezioni ricorrenti.

È stato eseguito un debridement in prima fase con inserimento di distanziatori articolati in polimetilmetacrilato carichi di antibiotici. Utilizzando stampi in lattice pre-modellati (Biomet, Varsavia, Indiana), i distanziatori sono stati modellati utilizzando cemento CMW con gentamicina (DePuy, Leeds, Regno Unito). Un grammo di vancomicina è stato aggiunto a ogni miscela di cemento da 40 g., La vancomicina per via endovenosa è stata somministrata per 14 giorni dopo l’intervento chirurgico con aggiustamenti effettuati una volta disponibili colture e sensibilità. Il ginocchio è stato immobilizzato in una stecca a gamba dritta per i primi cinque giorni postoperatori dopo di che è stato mobilizzato e il paziente è stato incoraggiato a sopportare il peso come tollerato usando due stampelle a gomito.

I pazienti sono stati riammessi per una procedura di secondo stadio una volta che i marcatori infiammatori erano migliorati e il tessuto molle intorno al ginocchio si era ammorbidito. Il tempo medio tra gli stadi era di 4,3 mesi (da 6 settimane a 15 mesi)., Nove pazienti hanno avuto un ritardo di oltre sei mesi a causa di comorbilità. Il reimpianto è avvenuto se i campioni congelati e l’aspetto clinico al momento dell’intervento erano soddisfacenti. Se i parametri ematici e l’aspetto clinico del ginocchio non sono migliorati, è stato effettuato un ulteriore sbrigliamento.

Al reimpianto finale, è stato eseguito un ulteriore debridement dopo il quale i componenti definitivi sono stati fissati con la stessa combinazione di cemento carico di antibiotici., Quando le sensibilità dei campioni del primo stadio hanno mostrato resistenza agli antibiotici, gli antibiotici nel cemento sono stati opportunamente modificati. Gli antibiotici parenterali sono stati somministrati solo fino a quando la coltura tissutale intraoperatoria e i risultati istologici sono stati disponibili dalla chirurgia del secondo stadio. Se queste colture sono risultate positive, gli antibiotici sistemici sono stati continuati per altre due settimane.

Risultati

Il follow-up medio è stato di 48,5 mesi (da 26 a 85). Un paziente è morto per cause non correlate durante il follow-up., Abbiamo debellato con successo l’infezione in 42 dei 48 pazienti. Nei 25 pazienti in cui l’unico precedente intervento chirurgico al ginocchio era stata l’artroplastica iniziale, il nostro trattamento ha avuto successo in 24. Nel 23 con più procedure precedenti l’infezione è stata eradicata in 18. C’è stata un’infezione ricorrente negli otto pazienti con artrite reumatoide e con un’incidenza simile di recidiva nei pazienti con osteoartrite.

Sei pazienti hanno avuto un’infezione persistente, quattro dei quali sono stati sottoposti con successo a un’ulteriore procedura in due fasi., Due sono stati rivisti in una protesi a cerniera e due in un’artrodesi. I restanti due pazienti hanno rifiutato un ulteriore intervento chirurgico preferendo la soppressione dell’infezione con cicli intermittenti di antibiotici.

Degli organismi trovati al momento dell’intervento chirurgico di primo stadio, lo stafilococco coagulasi-negativo è stato il più frequentemente riscontrato, essendo trovato in 30 dei 48 pazienti (Tabella II). Organismi multipli sono stati trovati in 11 pazienti.,

Si è ritenuto necessario che sei dei pazienti si sottoponessero a uno sbrigliamento ripetuto tra il primo e il secondo stadio a causa di marcatori infiammatori persistentemente elevati e calore e gonfiore del ginocchio. Gli organismi incontrati in questi pazienti sono evidenziati nella Tabella II.Di questi sei pazienti, tre hanno avuto ulteriori colture positive che in tutti i casi hanno rivelato organismi diversi da quelli della chirurgia di primo stadio.

Al momento dell’intervento chirurgico di secondo stadio ci sono state ulteriori colture positive in 11 pazienti e due di questi hanno sviluppato un’infezione ricorrente., Sette di queste colture hanno rivelato diversi organismi e quattro hanno rivelato stafilococco persistente coagulasi-negativo. I restanti 37 pazienti avevano colture negative al momento dell’intervento chirurgico di secondo stadio e di questi, quattro hanno sviluppato un’infezione ricorrente.

I risultati delle sezioni congelate eseguite al momento dell’intervento chirurgico di secondo stadio hanno indicato che in 33 pazienti non vi era alcuna infezione residua, ma quattro di questi hanno sviluppato recidiva dell’infezione. In 14 pazienti si pensava che il campione congelato non potesse escludere l’infezione e due di questi pazienti avevano un’infezione ricorrente.,

L’intervallo di tempo tra il primo e il secondo stadio era inferiore a sei mesi in 39 pazienti, di cui cinque avevano un’infezione ricorrente. C’è stata una recidiva nei nove pazienti che hanno atteso più di sei mesi per il loro secondo stadio.

In 30 pazienti, per la ricostruzione sono state utilizzate protesi modulari di revisione con gambo. Dei 48 pazienti 16 hanno richiesto protesi a cerniera rotante e due sono state stabilizzate con chiodi di artrodesi. Entrambi questi pazienti erano stati precedentemente sottoposti a due revisioni precedenti.,

Quando si considera l’intervallo di movimento al follow-up c’è stata una deformità media a flessione fissa di 1° (da 0° a 15°). Cinque pazienti avevano una deformità a flessione fissa superiore a 10°. La flessione massima media è stata di 92° (da 30° a 120°) con solo cinque pazienti con flessione inferiore a 80°. Non c’era alcuna associazione tra i tempi della chirurgia del secondo stadio e la gamma di movimento raggiunta.

Un’analisi dell’accuratezza e dei valori predittivi positivi e negativi per ciascuna delle indagini utilizzate è presentata nella Tabella III.,

Abbiamo cercato di determinare quale delle indagini fosse di maggior beneficio al momento dell’intervento chirurgico di seconda fase. Né i valori predittivi positivi né negativi delle colture micro-biologiche al momento dell’intervento chirurgico di secondo stadio erano abbastanza precisi da prevedere in modo affidabile la ricorrenza dell’infezione. Sembrerebbe che il ruolo principale dei campioni microbiologici prelevati al momento dell’intervento fosse quello di definire la terapia antimicrobica in ogni fase., Il loro valore predittivo negativo e la loro specificità hanno fatto sì che i risultati negativi potessero essere accolti, ma l’accuratezza complessiva di questo test era ancora solo del 73%.

La sezione congelata è risultata avere uno scarso valore predittivo positivo al momento dell’intervento chirurgico di secondo stadio. Per le risorse necessarie, la maggior parte dei chirurghi si aspetterebbe una maggiore precisione complessiva quando si utilizzano i risultati per determinare se reimpiantare o meno la protesi definitiva., Il valore predittivo negativo per la sezione congelata era simile rispetto a quello degli studi precedenti, 10 ma non riusciva ancora a identificare quattro dei fallimenti e non era più utile degli indici infiammatori.

I marcatori infiammatori erano la migliore indagine predittiva negativa al momento dell’intervento chirurgico di secondo stadio, ma la loro accuratezza complessiva se considerata con i loro valori predittivi positivi significava che la loro utilità era limitata. Tuttavia, rimangono una delle guide più accurate per un esito positivo.,

Discussione

L’osservazione iniziale del tasso complessivo di successo del metodo di trattamento nella nostra serie suggerisce che i risultati potrebbero non essere altrettanto favorevoli rispetto a quelli di altre serie pubblicate. La maggior parte delle serie riporta tassi di successo che vanno dall ‘ 85% al 95%.7-9, 11 Tuttavia, in questi rapporti i pazienti operati da moltiplicatori costituivano solo una piccola percentuale dei casi rispetto al 52% nella nostra serie.

Per i pazienti sottoposti a una prima revisione per infezione con un intervento chirurgico precedente minimo, il tasso di successo di questa tecnica chirurgica è stato del 96%., Due pazienti di questo gruppo hanno richiesto un debridement ripetuto e hanno avuto un’infezione da Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA) in uno e più organismi nell’altro.

Studi precedenti che hanno esaminato specificamente l’esito di pazienti con ginocchia a intervento multiplo hanno mostrato tassi di fallimento più elevati anche con un trattamento prolungato con antibiotici, alcuni con tassi di successo fino al 41%.8 Il nostro tasso di successo del 78% in questo grande gruppo di pazienti si confronta favorevolmente.,

Questa disparità nel tasso di successo dell’eradicazione dell’infezione sembra supportare l’idea di diversi regimi di trattamento per diversi modelli di infezione. Sembrerebbe che l’attenzione alla storia della chirurgia precedente e ai risultati di microbiologia preoperatoria degli aspirati possa aiutare a guidare il chirurgo nella scelta della durata del trattamento antimicrobico., Tuttavia, dato che non ci sono studi sull’esito a lungo termine su un numero significativo di ginocchia operate moltiplicate, i nostri risultati suggeriscono che il trattamento dell’infezione profonda intorno alle articolazioni protesiche non è semplicemente una questione di aggiunta di più antibiotici.

Abbiamo scoperto che entro i limiti di questo gruppo relativamente piccolo non esiste una singola indagine disponibile al momento del reimpianto che possa prevedere con precisione la probabilità di un esito positivo. C’erano solo 20 pazienti in cui tutte le indagini erano normali al momento dell’intervento chirurgico di secondo stadio., Uno di questi pazienti ha continuato a sviluppare ulteriori infezioni. Dei 28 pazienti con almeno un’indagine anomala al momento dell’intervento chirurgico di secondo stadio, 23 hanno avuto esito positivo. L’ulteriore debridement intrapreso al momento dell’intervento chirurgico di secondo stadio potrebbe aver contribuito a questi successi.

Questi risultati dimostrano che le indagini disponibili possono svolgere solo un ruolo limitato nel raggiungere una decisione e i chirurghi dovrebbero esserne consapevoli prima di affidarsi troppo a un singolo risultato per guidarli., I nostri risultati non supportano la ricerca di una serie completa di indagini negative prima del reimpianto poiché anche questa rassicurazione non garantirà il successo.

Considerando gli organismi infettanti abbiamo scoperto che la distribuzione complessiva degli organismi era simile a quella di altre serie. La maggior parte erano sensibili ai nostri antibiotici di prima linea e c’era solo un caso di infezione da MRSA. Dato il piccolo numero della maggior parte degli organismi non siamo stati in grado di identificare organismi specifici associati al fallimento di questa tecnica. Sembrerebbe che stafilococco., aureus può essere associato ad una maggiore necessità di debridement ripetuto e che lo stafilococco coagulasi-negativo identificato al primo stadio è associato a colture positive al secondo stadio. Tuttavia, la maggior parte di questi pazienti aveva anche avuto più operazioni precedenti che fungevano da variabile confondente. Altri studi12 hanno suggerito una maggiore virulenza di organismi resistenti e colture multiple di organismi, ma non siamo stati in grado di aggiungere a questo argomento con i nostri risultati.

Il nostro studio ha dimostrato il significato degli interventi precedenti quando si considera una procedura in due fasi., Il più grande effetto funzionale di più procedure sembra essere una riduzione della qualità e della funzione del meccanismo estensore. Per questo motivo, due delle ginocchia a revisione multipla richiedevano un chiodo di artrodesi modulare come impianto definitivo.

Sebbene questi siano indubbiamente un gruppo funzionale diverso, sono inclusi in questa serie poiché dimostrano l’applicazione di questa tecnica nel ginocchio a revisione multipla. Non siamo stati in grado di correlare il numero di procedure precedenti con il range di movimento post-operatorio., L’intervallo di movimento finale in questo gruppo è stato confrontato bene con quello di altre serie6 con oltre il 75% dei pazienti che ha raggiunto un minimo di 90° di flessione e l ‘ 89% un minimo di 80°.

La tempistica della chirurgia del secondo stadio è spesso più importante nella mente del paziente. C’è spesso una certa pressione per accelerare la chirurgia del secondo stadio al fine di tornare a uno stile di vita più normale il prima possibile. Non siamo stati in grado di correlare la probabilità di successo o la gamma finale di movimento raggiunta con l’intervallo tra le due fasi., Durante lo studio l’intervallo tra le fasi è aumentato costantemente da otto settimane nella maggior parte dei primi casi. La nostra percezione era che la riesposizione del ginocchio e la qualità dei tessuti molli fosse migliore se fossero trascorsi almeno tre mesi tra una fase e l’altra. Questo è ora il nostro intervallo di destinazione se la salute generale del paziente lo consente.

Serie precedenti guardando distanziatori statici hanno identificato un problema con ulteriore perdita ossea tra gli stadi con questi dispositivi.,7 Come altri autori8, 9 non abbiamo avuto alcun caso di significativa ulteriore perdita ossea tra le fasi utilizzando distanziatori articolati. C’erano solo due complicazioni relative all’uso di questi dispositivi. A differenza degli autori precedenti8 abbiamo sperimentato un caso ciascuno di sublussazione della componente femorale e del vassoio tibiale, entrambi dopo un periodo di due mesi. Entrambi i pazienti sono stati gestiti riducendo la loro mobilizzazione e limitando il peso.

Quando si considera la terapia antibiotica, la maggior parte delle serie precedenti che dimostrano tassi di successo simili hanno raccomandato l’uso di antibiotici a lungo termine.,8,13,14 La durata esatta di questi variava da sei settimane più comunemente, fino a periodi di diversi mesi. Recentemente, è stato riportato che il trattamento locale con antibiotici parenterali a breve termine fornisce risultati comparabili con quelli di programmi estesi.14 Riteniamo che i nostri risultati dimostrino altrettanto bene che una terapia antibiotica prolungata potrebbe non essere essenziale per il successo dell’eradicazione dell’infezione profonda.

In conclusione, abbiamo scoperto che una tecnica a due stadi di chirurgia di revisione in questi casi difficili può produrre risultati soddisfacenti., Quando si pianifica il reimpianto, è necessario disporre di una consulenza microbiologica di esperti in modo da aggiungere antibiotici appropriati al cemento per entrambe le fasi. Quando si considerano le indagini disponibili al momento dell’intervento chirurgico di secondo stadio, si deve prestare attenzione a interpretare i risultati poiché nessuno è abbastanza accurato da essere conclusivo. Nonostante tutti gli sforzi sembra inevitabile che ci sarà un tasso persistente di fallimento e queste informazioni dovrebbero essere trasmesse ai pazienti prima di intraprendere questo intervento chirurgico impegnativo.,