Madame Lelica

Abstract

L’enfisema sottocutaneo (SE) è spesso visto come una sequela di posizionamento del tubo toracico, chirurgia cardiotoracica, trauma, pneumotorace, infezione o malignità. Nella maggior parte dei casi SE è auto-limitato e non richiede alcun intervento., Raramente, l’aria può rapidamente sezionare nei piani del tessuto sottocutaneo che portano a distress respiratorio, disagio del paziente e compromissione delle vie aeree. Questo è un caso di una donna di 75 anni che ha sviluppato una massiccia SE e un’imminente insufficienza respiratoria con rapida progressione dell’aria nel suo tessuto sottocutaneo. Nel tentativo di stabilizzare rapidamente il paziente abbiamo posizionato più angiocateteri percutanei nello spazio subfasciale con risoluzione completa in < 24 h., Questa tecnica è stata un’eccellente misura di temporizzazione e si è rivelata superiore alle tecniche precedentemente descritte che coinvolgono grandi incisioni aperte di “foro di soffiaggio” o scarichi di grandi dimensioni. Il posizionamento degli aghi angiocatetere per la decompressione dell’aria sottocutanea è una procedura ben tollerata, facilmente accessibile, a basso costo e semplice per il trattamento di SE.

INTRODUZIONE

L’enfisema sottocutaneo (SE) è un’entità relativamente frequente osservata nell’unità di terapia intensiva che nella maggior parte delle circostanze si risolve spontaneamente., Tuttavia, a seconda dell’estensione e dell’acuità della SE, ci sono situazioni in cui una rapida progressione con il tracciamento dell’aria sottocutanea in più piani tissutali può causare gravi disagi al paziente, compromissione delle vie aeree, tamponamento cardiaco e pneumomediastium di tensione . L’accumulo massiccio di aria negli spazi tissutali più profondi a livello dell’uscita toracica ha la capacità di comprimere la trachea e i grandi vasi, compromettendo così gravemente le vie aeree, il ritorno venoso e il flusso sanguigno alla testa e al collo ., Eziologia può essere il risultato finale di una serie di processi tra cui; trauma contundente o penetrante, pneumotorace, infezione, malignità, o come complicazione di procedure chirurgiche e in rari casi SE spontanea può essere visto . Il segno clinico più comune di SE è la caratteristica distensione tissutale diffusa che si presenta classicamente con marcata tensione cutanea palpabile e crepitazione alla palpazione., Man mano che la SE progredisce, i successivi requisiti del ventilatore e in particolare le pressioni del ventilatore necessarie per mantenere un’adeguata ossigenazione possono lasciare i professionisti bloccati in un enigma clinico di pressioni inspiratorie progressivamente crescenti a scapito del peggioramento della SE. Vari approcci sono stati descritti in letteratura per alleviare la pressione, tra cui l’uso di incisioni a foro aperto, terapia della ferita a pressione negativa, scarichi o mediastinotomia cervicale .,

PRESENTAZIONE DEL CASO

Una donna di 75 anni è stata inizialmente ricoverata in terapia intensiva dopo una esofagogastrectomia pianificata per cancro esofageo con mobilizzazione laparoscopica di stomaco e duodeno mediante toracotomia laterale posteriore sinistra e successivo pull up gastrico e ricostruzione. Pazienti cancro esofageo era un T4N1 parzialmente ostruttiva e circonferenziale (stadio IIIA) moderatamente differenziato adenocarcinoma alla giunzione gastroesofageo. Intraoperativamente, la pleura viscerale del paziente è stata violata richiedendo il posizionamento di due tubi toracici da 24 Fr., Dopo la successiva radiografia del torace (CXR) imaging 5 giorni dopo la rimozione dei tubi toracici iniziali è stato notato che c’era recidiva di un piccolo pneumotorace apicale e un tubo toracico percutaneo è stato successivamente posizionato. L’imaging post-procedura ha rivelato che il tubo percutaneo è stato posizionato direttamente nel parenchima del polmone destro creando una grande perdita d’aria. Successivamente un tubo toracico aperto è stato posto al capezzale e 40 ml di sangue sono stati evacuati., Poco dopo il passaggio del nuovo tubo toracico e il paziente ha sviluppato crescenti esigenze del ventilatore, il paziente ha iniziato a sviluppare segni clinici di SE. Esame fisico ha rivelato diffusa distensione del tessuto tronco superiore e crepitance alla palpazione. In poche ore diffusa distensione del tessuto diffusione cephalad per coinvolgere la parte superiore del torace, collo e viso. Il paziente ha progressivamente sviluppato massicce SE e aumentando le pressioni di picco (Fig. 1). Il giorno seguente la paziente ha sviluppato la completa incapacità di aprire gli occhi e la sua pressione di picco delle vie aeree è diventata elevata a 70 cm H2O., Il paziente ha avuto una perdita d’aria massiccia e persistente e la pressione negativa è stata aumentata nel sistema di drenaggio del tubo toracico a -40 mmHg senza alcun miglioramento della dinamica respiratoria. Nel tentativo di decomprimere rapidamente il SE in rapida evoluzione, decidiamo di posizionare tre cateteri IV da 14 g da 2 pollici (catetere IV Acuvance® Plus Safety-Smiths Medical ASD, Inc. Southington, CT) nel tessuto. Il primo ago è stato posizionato nell’area del maggiore accumulo d’aria nella parete toracica laterale superiore destra (Fig. 2). La traiettoria dell’ago era nel piano profondo della parete toracica., Dopo il posizionamento riuscito dell’ago c’era un rilascio udibile di aria immediatamente decompressa. Successivamente l’aria sottocutanea ha continuato a decomprimersi ed è stata osservata sincronia con il ciclo respiratorio. Laterale all’ago iniziale un altro angiocatetere da 14 g è stato posto in direzione obliqua e trasversale nel tentativo di fornire un sito di drenaggio a un piano tissutale più superficiale (Fig. 3). Infine un terzo ago da 14 g è stato posto sulla parete toracica laterale superiore controlaterale sinistra diretta in una direzione obliqua profonda (Fig. 2)., Durante il posizionamento di tutti e tre gli aghi c’è stata una scarica udibile di aria che è stata evacuata e ha continuato a decomprimere una volta in posizione finale. Dopo il posizionamento riuscito, l’ago interno è stato rimosso e l’angiocatetere di plastica sovrastante è stato lasciato in posizione. Entro le prime tre ore c’è stato un cambiamento evidente sia in una diminuzione della distensione tissutale che in un miglioramento della dinamica respiratoria., Il paziente ha continuato a migliorare progressivamente durante le 24 ore iniziali con una risoluzione quasi completa di SE e la normalizzazione della dinamica del ventilatore, in particolare nella normalizzazione delle pressioni delle vie aeree di picco indicazione alleviamento della compressione delle vie aeree. Gli angiocateteri sono stati successivamente lasciati in posizione per 24 h e rimossi senza difficoltà. Misurare dal livello della pelle al mozzo prossimale del catetere si è rivelato un semplice mezzo per quantificare il grado di decompressione e in questo paziente, siamo stati in grado di raggiungere 3 cm di decompressione circonferenziale (Fig. 4)., A 24 h, c’era una risoluzione quasi completa di SE (Fig. 5).