Pubblicato nel numero di luglio 2013 di Today’s Hospitalist
LE TUE FATTURE VENGONO DOWNCODIFICATE dagli auditor o da altri che le stanno rivedendo? È probabile che il colpevole sia una documentazione troppo scarsa per la cronologia e gli elementi dell’esame.
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Ottenere questi elementi è un must per assicurarsi che la documentazione supporti il livello di servizio che si fattura., Ecco alcune domande dei lettori sulle linee guida per documentare la storia e l’esame, e alcune risposte.
ROS e specifiche di esame
Usiamo un modello per le nostre consulenze preoperatorie che copre i 12 sistemi per la nostra revisione dei sistemi (ROS) e tutti i sistemi del corpo per il nostro esame fisico. In termini di ciò che documentiamo, quanto dobbiamo includere come specifiche per ciascuno di questi?
Ho sentito che possiamo solo documentare le principali lamentele e anomalie, quindi notare che gli altri nei ROS a 12 punti erano negativi., Ma ho anche sentito che dovremmo avere almeno tre risultati negativi documentati in ogni sistema. E ho la stessa domanda per l’esame fisico: quanti elementi “normali” abbiamo bisogno di documentare per sistema di organi per considerare la fatturazione di un fisico completo?
La guida “Valutazione e gestione dei servizi” pubblicata dai Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) non fornisce un numero richiesto di negativi per sistema che è necessario documentare. Invece, le linee guida indirizzano a documentare tutte le risposte negative positive e pertinenti per la revisione dei sistemi.,
Istruzioni come “ROS negativo” o “negativo diverso dall’HPI” non supportano l’esecuzione di un ROS completo.
È ancora accettabile utilizzare l’istruzione, “Tutti gli altri sistemi sono stati esaminati e sono negativi.”Ma una parola di cautela: quando si utilizza la dichiarazione” tutti gli altri sistemi esaminati e negativi”, assicurarsi che si sta eseguendo una revisione del sistema 10-plus. La dichiarazione è una scorciatoia per la documentazione, non una performance, e i medici devono ancora rivedere almeno 10 sistemi.,
Inoltre, la documentazione dovrebbe comunicare chiaramente eseguendo una revisione “completa” dei sistemi. Puoi farlo con l’esempio” tutti gli altri sistemi sono stati esaminati e sono negativi “o, come hai affermato nella tua domanda,” altri nei ROS a 12 punti erano negativi.”
Ma istruzioni come” ROS negativo “o” negativo diverso dall’HPI” non supportano l’esecuzione di un ROS completo. Se non si utilizza l’istruzione “tutti gli altri sistemi”, è necessario documentare individualmente i risultati per almeno 10 sistemi.,
Per quanto riguarda l’esame, la guida “Valutazione e gestione dei servizi” non indica un numero richiesto di risultati normali o negativi. Le linee guida del 1995 definiscono esame multisistema completo come l’esame di otto o più sistemi di organi.
Ecco alcune citazioni della guida “Valutazione e gestione dei servizi” sui punti di esame:
- “dovrebbero essere documentati i risultati negativi anormali e rilevanti dell’esame dell’area del corpo o dei sistemi di organi colpiti o sintomatici. Una notazione di ‘anormale’ senza elaborazione non è sufficiente.,”
- ” Devono essere descritti risultati anomali o inattesi dell’esame di qualsiasi area o sistema di organi asintomatici.”
- “Una breve dichiarazione o notazione che indica “negativo” o “normale” è sufficiente per documentare i risultati normali relativi alle aree non interessate o ai sistemi di organi asintomatici.”
Un altro consiglio da tenere a mente per aiutare a chiarire questo ultimo punto: non utilizzare una semplice dichiarazione” negativa “o” normale” come unica documentazione dell’esame per il sistema(i) relativo al problema di presentazione., Ad esempio, quando si esamina un paziente che presenta dolore al petto, non documentare “Cardiovascolare: negativo.”Invece, documenta le specifiche di quell’esame cardiovascolare, anche se tutti i tuoi risultati sono negativi.
Storia precedentemente documentata
Lavoro con un grande gruppo di ospedalieri e ho usato la tua colonna, “Sette errori da evitare durante la fatturazione delle visite successive” (settembre 2006). In quella colonna, si afferma che i provider possono fare riferimento alla cronologia precedentemente documentata purché includano la data in cui è stata eseguita la cronologia precedente e forniscano un aggiornamento.,
Intendevi includere la storia della malattia attuale (HPI) in quella dichiarazione? Questa è la prima volta che ho sentito che i medici possono aggiornare un HPI precedente.
Avrei dovuto essere più specifico. I medici possono aggiornare solo la revisione precedentemente documentata dei sistemi e della storia passata, familiare e sociale. I medici dovrebbero fare riferimento specificamente alla data e al luogo della revisione dei sistemi e della storia passata, familiare e sociale in fase di aggiornamento. Dovrebbero quindi documentare eventuali nuovi problemi o modifiche a tali informazioni o dichiarare che non ci sono modifiche.,
Pazienti non rispondenti
Dire che un paziente non risponde o comunque in grado di fornire la revisione dei sistemi per la storia di ammissione iniziale e fisica. Come dovremmo documentarlo in modo da poter fatturare un livello più alto di una visita ospedaliera iniziale di livello uno (99221-99223)? Dobbiamo documentare il tempo trascorso? Oppure possiamo fatturare il tempo di assistenza critica se le condizioni del paziente lo giustificano e il medico soddisfa le linee guida della documentazione di spendere almeno 30 minuti fornendo servizi di assistenza critica? E se il paziente è demente e dà una revisione imprecisa dei sistemi?,
Se non si è in grado di ottenere una storia da un paziente o altra fonte a causa delle condizioni cliniche del paziente “essere intubato, in coma o mentalmente alterato, per esempio “documentare il motivo specifico per cui non si poteva prendere una storia. Si dovrebbe essere in grado di ricevere credito per una storia completa in tali situazioni, ma si consiglia di confermare che con il tuo operatore.
Kristy Welker è un consulente indipendente di codifica medica con sede a San Diego. E-mail la documentazione e la codifica domande a lei a [email protected]., Cercheremo di rispondere alle tue domande in un prossimo numero di Today’s Hospitalist.