Madame Lelica

Caso

Una donna di 77 anni con una storia di ictus cinque mesi prima, protesi della valvola aortica bileaflet, ipertensione e diabete insulino-dipendente è ammessa per laparoscopia con lisi di aderenze., Il paziente ha interrotto il suo warfarin 10 giorni prima del ricovero e ha iniziato l’enoxaparina cinque giorni dopo. Quando deve essere interrotta l’enoxaparina?

Intra-operativamente, il chirurgo ha convertito il caso in una laparotomia aperta per una resezione intestinale con re-anastomosi; post-operatorio, quando l’ospedaliere dovrebbe reinizializzare warfarin ed enoxaparina?

Background

Molti pazienti ricevono una terapia anticoagulante orale cronica per ridurre al minimo il rischio a lungo termine di malattia tromboembolica., Gli ospedalieri e gli operatori ambulatoriali spesso si prendono cura di tali pazienti che devono sottoporsi a una procedura o un’operazione medica. Il rischio di sanguinamento associato alla procedura medica richiede un’interruzione della terapia anticoagulante orale cronica del paziente. In questo scenario, i fornitori si trovano ad affrontare diverse decisioni terapeutiche:

• Quanto tempo prima della procedura i pazienti dovrebbero interrompere l’assunzione di anticoagulante orale?
• Durante il periodo di tempo in cui il paziente non sta assumendo anticoagulante orale cronico, il paziente dovrebbe ricevere una terapia anticoagulante a ponte parenterale?,
• Dopo la procedura, quando i pazienti devono riavviare la terapia anticoagulante orale cronica?

La terapia anticoagulante “Bridge” consiste nella somministrazione di un anticoagulante parenterale a breve durata d’azione durante il periodo peri-operatorio, quando il paziente non sta assumendo anticoagulante orale cronico.1 L’intento della terapia anticoagulante bridge è di minimizzare sia il rischio di eventi tromboembolici che il rischio di sanguinamento durante il periodo peri-operatorio. Bridging terapia anticoagulante è appropriato per alcuni, ma non tutti i pazienti sottoposti a procedure mediche.,

I dati

Quando interrompere warfarin? Warfarin, l’anticoagulante orale più comunemente prescritto, raggiunge i suoi effetti terapeutici antagonizzando le azioni dei fattori di coagulazione dipendenti dalla vitamina K endogena. La decisione su quando interrompere warfarin prima dell’intervento chirurgico dipende dal tempo di rigenerazione dei fattori della coagulazione dopo l’interruzione della terapia con warfarin. Sebbene l’emivita di warfarin sia tipicamente di 36-42 ore, i suoi effetti terapeutici durano tipicamente fino a cinque giorni in soggetti sani e spesso più a lungo nei pazienti anziani.,2

Le attuali linee guida raccomandano l’interruzione del warfarin almeno cinque giorni prima dell’intervento chirurgico (raccomandazione di grado 1C).3 Nonostante questa raccomandazione, circa il 7% dei pazienti avrà ancora un rapporto normalizzato internazionale (INR) >1,5 dopo non aver assunto warfarin per cinque giorni.4 Per questo motivo, le linee guida raccomandano che tutti i pazienti abbiano il loro INR controllato il giorno dell’intervento. Per quei pazienti con un INR di 1,5 a 1,9 il giorno prima dell’intervento chirurgico, ci sono prove per dimostrare che la somministrazione di 1 mg di vitamina K abbasserà l’INR a 1.,4 in più di 90% dei casi.5

Valutazione del rischio trombotico peri-procedurale. La conoscenza della storia medica passata di un paziente è fondamentale per aiutare i fornitori a stratificare il rischio trombotico peri-procedurale del paziente. Secondo le linee guida dell’American College of Chest Physicians (ACCP) del 2012, una storia di fibrillazione atriale (Afib), valvole cardiache meccaniche e precedenti TEV sono fattori di rischio indipendenti per eventi trombotici peri-procedurali.,3 Gli ospedalieri possono stratificare i loro pazienti in base al tasso annualizzato previsto di trombosi o embolizzazione: <5%, 5% -10% o >15% per i rispettivi gruppi a basso, medio e alto rischio.6

Pazienti con anamnesi di Afib. Per questi pazienti, il punteggio CHADS2 aiuta a stratificare il rischio di trombosi peri-procedurale. Basso rischio è definito come un punteggio CHADS2 da zero a due, supponendo che i due punti non sono stati segnati per attacco ischemico transitorio (TIA) o accidente cerebrovascolare (CVA)., Qualsiasi paziente con TIA o CVA nei tre mesi precedenti è automaticamente considerato ad alto rischio. Il rischio medio è un punteggio di tre o quattro.

Oltre al suddetto TIA o CVA nei tre mesi precedenti, i pazienti ad alto rischio includono anche quelli con un punteggio CHADS2 di cinque o sei o qualsiasi paziente con una storia di cardiopatia reumatica.3 Pazienti con punteggio CHADS2 inferiore a cinque ma con un TIA o CVA superiore a tre mesi in passato sono ad alto rischio.7

Presenza di valvole cardiache meccaniche., Per i pazienti con una valvola cardiaca meccanica, la conoscenza del tipo e della posizione della valvola è essenziale per aiutare gli ospedalieri a stratificare il rischio di trombosi peri-procedurale. Le attuali linee guida ACCP considerano i pazienti con protesi della valvola aortica bileaflet senza ulteriori fattori di rischio per ictus o fibrillazione atriale a basso rischio.,3

Le linee guida definiscono le seguenti caratteristiche come rischio medio per i pazienti: la presenza di una valvola bileaflet con ulteriori fattori di rischio per l’ictus come fibrillazione atriale, età superiore a 75 anni, CVA precedente (più di sei mesi prima), ipertensione, diabete mellito o insufficienza cardiaca congestizia.

I pazienti ad alto rischio includono quelli con protesi della valvola aortica con una palla in gabbia o un disco basculante, i pazienti con protesi della valvola mitrale e quelli con una valvola meccanica con CVA o TIA durante i sei mesi precedenti.,7

Cronologia delle TEV precedenti. Per questi pazienti, la durata del tempo trascorso dall’ultimo evento di TEV è un fattore importante per contribuire a stratificare il rischio di trombosi peri-procedurale. Gli ospedalieri devono considerare i pazienti a basso rischio se hanno avuto TEV più di un anno prima della procedura.,

I pazienti a rischio medio sono quelli con eventi di TEV nei tre-dodici mesi precedenti, quelli con TEV ricorrente, quelli con tumore attivo che hanno ricevuto una terapia oncologica entro sei mesi, o i pazienti con trombofilia non grave (ad es. fattore V eterogeneo di Leiden o mutazione del gene della protrombina).

Gli ospedalieri devono identificare i pazienti ad alto rischio come quelli con TEV che si è verificato entro tre mesi o quelli con trombofilia grave come deficit di proteina C o S, deficit di antitrombina III o sindrome da anticorpi antifosfolipidi.,

Valutazione del rischio trombotico correlato alla procedura. Il tipo di procedura prevista stessa trasmette il rischio trombotico peri-procedurale. Ad esempio, la sostituzione della valvola cardiaca, l’endoarterectomia carotidea o altri importanti interventi chirurgici vascolari stratificano automaticamente i pazienti nella categoria ad alto rischio, indipendentemente dalla condizione del farmaco sottostante.

Valutazione del rischio di sanguinamento. Gli ospedalieri devono identificare eventuali fattori di rischio di sanguinamento preesistenti (ad esempio, emofilia o trombocitopenia) oltre ai rischi di sanguinamento post-procedurale., I fattori di rischio per un aumento del sanguinamento post-procedurale includono: chirurgia maggiore con lesioni tissutali estese, procedure che coinvolgono organi altamente vascolarizzati, rimozione di grandi polipi del colon, procedure urologiche, posizionamento di defibrillatori/pacemaker cardioverter impiantabili e procedure in siti in cui il sanguinamento minore sarebbe clinicamente devastante, come il cervello o la colonna vertebrale.3

Pertanto, la comunicazione con il proceduralista o il chirurgo in merito al rischio di sanguinamento previsto è vitale.

Il paziente deve ricevere anticoagulanti a ponte?, I pazienti considerati ad alto rischio di trombosi peri-procedurale devono ricevere una terapia anticoagulante ponte peri-procedurale, mentre quelli considerati a basso rischio non devono ricevere. Per i pazienti con un rischio peri-procedurale moderato di trombosi, gli ospedalieri devono basare la decisione sui rischi trombotici individuali e pre-chirurgici/procedurali previsti.

Recenti evidenze suggeriscono che l’anticoagulazione a ponte deve essere evitata nei pazienti sottoposti a procedure ad alto rischio di sanguinamento che non sono ad alto rischio tromboembolico.8

Selezione e sospensione preoperatoria del farmaco ponte., Le attuali linee guida ACCP supportano solo l’uso di eparina non frazionata (UFH) o eparina a basso peso molecolare (LMWH) come anticoagulanti a ponte.3 L’evidenza supporta l’uso di UFH per via endovenosa (obiettivo aPTT da 1,5 a due volte il controllo aPTT) o enoxaparina (1 mg/kg BID o 1,5 mg/kg una volta al giorno).9 UFH è preferito rispetto a LMWH nei pazienti con malattia renale cronica stadio IV o V a causa di un profilo farmacocinetico più prevedibile.

I medici devono iniziare un bridge quando l’INR di un paziente scende a meno di 2.0 e interrompere il bridge UFH da quattro a sei ore prima della procedura.,10 Il recente aggiornamento alle linee guida afferma ora che LMWH dovrebbe essere interrotto 24, invece di 12, ore prima della procedura.3

Quando riavviare UHF o LMWH ponte post-procedura. Il tipo di procedura che viene eseguita impone quando il ponte anticoagulante dovrebbe riprendere. Nei pazienti sottoposti a interventi chirurgici che comportano un elevato rischio di sanguinamento, LMWH non deve essere somministrato fino a 48-72 ore dopo l’intervento (evidenza di grado 2C).3 Per i pazienti sottoposti a interventi chirurgici con basso rischio di sanguinamento, il bridging deve essere ripreso circa 24 ore dopo la procedura.,

Da notare, l’enoxaparina somministrata in una singola dose giornaliera, rispetto alle dosi divise, è associata a un maggiore rischio di sanguinamento post-operatorio. Il bridging dell’UFH deve riprendere dopo l’intervento senza una dose in bolo a 24 ore nei casi di sanguinamento a basso rischio o 48-72 ore nei casi di sanguinamento ad alto rischio (evidenza di grado 2C).3

A volte, aggiustamenti imprevisti di casi chirurgici—o complicanze—modificano il rischio di sanguinamento post-operatorio precedentemente determinato., In questi casi, l’ospedaliere e il chirurgo / proceduralista dovrebbero rivedere il caso e rivalutare il rischio di sanguinamento prima di impiegare protocolli anticoagulanti a ponte.

Quando riavviare gli antagonisti della vitamina K a lungo termine (VKA) dopo la procedura. Nella maggior parte dei casi, indipendentemente dalla stratificazione del rischio di sanguinamento pre-operatorio, la ripresa di VKA può verificarsi una volta che l’emostasi post-operatoria è stata raggiunta e il paziente è stato istruito a riprendere a mangiare dal proceduralista o dal chirurgo., Questo si verifica più spesso il giorno di calendario successivo all’intervento chirurgico, perché ci vogliono circa cinque giorni per un INR per raggiungere i livelli terapeutici.

Torna al caso

La storia della valvola protesica con ictus nei sei mesi precedenti l’ha stratificata in una categoria ad alto rischio trombotico. Dato l’alto rischio di trombosi, è stata presa la decisione di bridge con LMWH. L “ospedaliere interrotto LMWH 24 ore prima dell” intervento chirurgico, e INR è stato controllato la mattina della procedura.,

Sebbene il paziente abbia subito l’operazione senza sanguinamento significativo, l’aggiustamento da una laparoscopia esplorativa a una laparotomia aperta ha aumentato il suo rischio di sanguinamento post-operatorio da medio ad alto. Pertanto, l’anticoagulazione a ponte con LMWH è stata ripresa non prima di 48 ore dopo l’operazione. Il suo warfarin è stato ripreso il giorno successivo all’intervento chirurgico, una volta ripresa la sua dieta.,

Bottom Line

Gli ospedalieri devono comprendere sia i rischi trombotici pre – e post-procedura, sia i rischi di sanguinamento pre – e post-procedurale, quando determinano la selezione e la logistica dell’inizio e della cessazione del bridging antitrombotico per i pazienti ricoverati.

Drs. McCormick, Carbo, e Li sono ospedalieri al Beth Israel Deaconess Medical Center di Boston. Dr. Kerbel è un ospedaliere presso l’Università della California di Los Angeles.

1. Ricercatori di studio PONTE., Anticoagulazione a ponte: è necessaria quando il warfarin viene interrotto intorno al momento di un intervento chirurgico o di una procedura? Circolazione. 2012;125 (12): e496-498.
2. Ansell J, Hirsh J, Hylek E, Jacobson A, Crowther M, Palareti G. Farmacologia e gestione degli antagonisti della vitamina K: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Petto. 2008;133 (6 Suppl): 160S-198S.
3. Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, et al., Gestione perioperatoria della terapia antitrombotica: Terapia antitrombotica e prevenzione della trombosi, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Petto. 2012;141 (2 Suppl): e326S-350S.
4. Kovacs MJ, Kearon C, Rodger M, et al. Studio a braccio singolo della terapia ponte con eparina a basso peso molecolare per pazienti a rischio di embolia arteriosa che richiedono un’interruzione temporanea del warfarin. Circolazione. 2004;110(12):1658-1663.
5. Boschi K, Douketis JD, Kathirgamanathan K, Yi Q, Crowther MA., Vitamina K orale a basso dosaggio per normalizzare il rapporto normalizzato internazionale prima dell’intervento chirurgico in pazienti che richiedono un’interruzione temporanea di warfarin. J Trombolisi trombolitica. 2007;24(2):93-97.
6. Ortel TL. Gestione perioperatoria di pazienti in terapia antitrombotica cronica. Sangue. 2012;120(24):4699-4705.
7. Kaatz S, Douketis JD, Zhou H, Gage BF, Bianco RH. Rischio di ictus dopo l’intervento chirurgico in pazienti con e senza fibrillazione atriale cronica. J Thrombb Haemost. 2010;8(5):884-890.
8. Siegal D, Yudin J, Kaatz S, Douketis JD, Lim W, Spyropoulos AC., Periprocedural heparin bridging in pazienti che ricevono antagonisti di vitamina K: revisione sistematica e meta-analisi di sanguinamento e tassi tromboembolici. Circolazione. 2012;126(13):1630-1639.per maggiori informazioni: Eparina a basso peso molecolare rispetto a una cumarina per la prevenzione del tromboembolismo venoso ricorrente in pazienti con cancro. N Ingl J Med. 2003;349(2):146-153.
9. Hirsh J, Raschke R. Eparina ed eparina a basso peso molecolare: la settima conferenza ACCP sulla terapia antitrombotica e trombolitica. Petto. 2004;126 (3 Suppl): 188S-203S.