Vulnerabilità prenatale all’ansia
Sebbene gli ormoni sessuali siano pronti ad avere un effetto ansiolitico (progesterone tramite aumento dell’acido Î3-aminobutirrico e attenuazione della risposta noradrenergica allo stress e estrogeni tramite effetto diretto sul sistema serotoninergico), i sintomi di ansia possono essere esacerbati o precipitati dalla gravidanza.9-11 Oltre alla suscettibilità genetica e all’aumentata vulnerabilità al flusso ormonale in alcune donne, le transizioni di ruolo e le aspettative sociali sono fattori chiave nello sviluppo dell’ansia prenatale., Possono risvegliare ricordi dolorosi, anche nelle donne senza una storia di ansia.12,13
Effetti dell’ansia materna sul feto in via di sviluppo
L’ansia prenatale non trattata, significativa e in corso espone il feto a glucocorticoidi in eccesso, che possono influenzare la suscettibilità del feto a cambiamenti neuroendocrini duraturi.14 Si ritiene che questa programmazione fetale sia mediata dal legame del cortisolo con le regioni promotrici dei geni, che influenza la loro espressione.,14,15 Gli effetti sul comportamento correlato allo stress, le emozioni e le capacità cognitive nella vita adulta sono stati stabiliti da studi prospettici indipendenti.16 Altri rischi associati includono parto pretermine, basso peso alla nascita e punteggi Apgar inferiori.17-19
Lo screening e il trattamento per l’ansia prenatale possono ridurre questi rischi. La sottoscala di ansia della scala di depressione postnatale di Edimburgo può essere utilizzata per questo scopo.
Presentazione di disturbi d’ansia in gravidanza
Disturbo di panico., I normali cambiamenti legati alla gravidanza, come aumento della frequenza cardiaca, mancanza di respiro, bruciore di stomaco, vertigini e sudorazione, possono essere facilmente interpretati erroneamente come dannosi. Molte donne riferiscono insorgenza di sintomi di panico come questi cambiamenti diventano più prominenti tra la 6a e la 28a settimana di gestazione.5 La combinazione di sintomi fisici, fattori cognitivi (ad esempio, errore catastrofico) e risposte comportamentali disadattive (ad esempio, evitamento) può provocare un’escalation di sintomi fisici di ansia e panico.,
CASO VIGNETTE
Attacchi di panico sviluppato quando Jennifer era incinta di 7 mesi con il suo primo figlio. Sebbene ritenesse che non fossero innescati da un evento specifico, un attento esame rivelò che di solito erano precipitati da una lieve mancanza di respiro quando camminavano, salivano le scale o svolgevano le faccende domestiche . Questo scatenerebbe il pensiero: “Cosa mi sta succedendo? Potrei svenire”.
L’ansia di Jennifer aumentava, il suo cuore correva e le sue mani tremavano . Avrebbe chiesto al marito di tornare a casa dal lavoro ., Mentre aspettava che arrivasse, scansionava il suo corpo per ulteriori sensazioni e si preoccupava: “E se qualcosa non andava con il bambino?” . Diventava vertiginosa e calda , stringendo il telefono in caso di emergenza , convinta che qualcosa fosse terribilmente sbagliato .
Cosa si sa già dell’ansia durante la gravidanza?
• I medici sanno da tempo che l’ansia è comune durante la gravidanza, anche se solo di recente la ricerca ha iniziato a chiarire meglio la sua eziologia, prevalenza e trattamento., I 2 trattamenti più efficaci e basati sull’evidenza per l’ansia prenatale sono la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) e la psicofarmacologia.
Quali nuove informazioni fornisce questo articolo?
• Questo articolo discute i rischi specifici di ansia e il suo trattamento durante la gravidanza e illustra le presentazioni comuni dei disturbi d’ansia nelle donne in gravidanza. Sono delineate considerazioni chiave per il trattamento sia CBT che psicofarmacologico, con raccomandazioni specifiche per i professionisti.
Quali sono le implicazioni per la pratica psichiatrica?,
• La presentazione unica dei disturbi d’ansia comuni in gravidanza e dei loro potenziali rischi sia per la madre che per il feto, nonché informazioni confuse sulla sicurezza degli psicotropi nelle donne in gravidanza rappresentano una sfida per il medico curante. Questo articolo fornisce le informazioni più aggiornate sui rischi associati all’ansia, all’uso di psicotropi comuni e alle linee guida generali per il trattamento dell’ansia durante la gravidanza.
Disturbo d’ansia generalizzato., In GAD, l’espressione dei sintomi è influenzata da un’intolleranza all’incertezza e da credenze imprecise sull’utilità della preoccupazione. Insieme, questi risultati nel segno distintivo di GAD: preoccuparsi per il futuro.
CASO VIGNETTE
Millie era incinta di 6 mesi e consumata dalle preoccupazioni per l’imminente arrivo del suo bambino. “Cosa succede se il bambino non è sano? E se non fossi una buona madre? E se non riuscissi a sopportare il dolore? E se il mio matrimonio non sopravvivesse?”Millie era sveglia di notte, la sua mente correva e pianificava come avrebbe affrontato ciascuno di questi scenari immaginati.,
Ha trascorso gran parte del suo tempo studiando attentamente forum di discussione su Internet e libri genitoriali. Anche se non l’ha mai fatta sentire meglio, credeva che la sua preoccupazione in qualche modo la preparasse alla delusione e impedisse che accadessero cose brutte. Quando il marito ha cercato di essere rassicurante, Millie è diventato irritabile e ha insistito sul fatto che preoccuparsi è “ciò che le madri responsabili fanno.”
Disturbo ossessivo-compulsivo. La gravidanza aumenta la vulnerabilità ai pensieri ossessivi sulla schiacciante responsabilità per il benessere e la sicurezza del bambino.,20 Le ossessioni tendono a concentrarsi su possibili danni al bambino, e le compulsioni spesso includono rituali di lavaggio e pulizia e controllo compulsivo e/o evitamento del bambino. Mentre i pensieri intrusivi sono comuni e normali tra le neomamme, l’evitamento, la ritualizzazione e i tentativi di controllare o sopprimere questi pensieri rafforzano e intensificano l’ansia.
VIGNETTA CASO
Jillian aveva una storia di OCD subclinico. Poco dopo aver appreso di essere incinta, ha sperimentato pensieri intrusivi angoscianti e immagini vivide sullo sviluppo fetale anormale e di avere un aborto spontaneo., Più cercava di non pensarci, più i suoi pensieri diventavano frequenti e intensi. Ha evitato il contatto con prodotti chimici domestici e ha fatto tutti intorno a lei lavarsi accuratamente le mani. Pianificò meticolosamente la sua dieta, evitò molti cibi e registrò compulsivamente la sua assunzione giornaliera di frutta, proteine e verdure. Ha comprato solo cibo biologico, si è rifiutata di mangiare fuori e si è isolata socialmente. Alla fine smise di usare il microonde e di andare al lavoro perché temeva che le radiazioni dei computer avrebbero danneggiato il suo bambino., Essere detto dal medico che il suo bambino si stava sviluppando in modo appropriato ha solo rafforzato la sua convinzione che le sue strategie fossero efficaci.
Fobia specifica correlata al parto. La maggior parte delle donne riferisce una certa paura della consegna, ma per un sottoinsieme può raggiungere proporzioni fobiche. La paura viene appresa attraverso precedenti consegne traumatiche, informazioni negative o testimoni del comportamento pauroso degli altri. L’estrema paura del parto può essere associata a un travaglio prolungato, a una maggiore percezione del dolore e all’evitamento del travaglio a favore del parto cesareo.,21-23
VIGNETTA DEL CASO
Da quando Carol ha saputo di essere incinta, è stata molto ansiosa per la consegna. Diventa angosciata quando viene discussa la gravidanza e si immagina in un dolore lancinante durante il travaglio. A volte, lei sembra dimenticare che lei è incinta e si impegna in comportamenti malsani e non sicuri. Spesso manca i suoi appuntamenti di cura prenatale e si rifiuta di discutere o pianificare la consegna. Ha ammesso di desiderare di non essere incinta e vuole essere “eliminata” per l’intera consegna.
PTSD., Oltre allo stress derivante da parto prematuro, preeclampsia, perdita di gravidanza o mancanza di supporto emotivo o sociale, eventi traumatici non legati alla gravidanza possono influenzare negativamente la gravidanza e precipitare PTSD.24-28 Una storia di stupro, abusi sessuali infantili e violenza domestica sono comunemente approvati da donne incinte con PTSD.29 Queste donne spesso evitano i fornitori di assistenza sanitaria e mostrano un’estrema sensibilità all’esposizione corporea, nonché alla dissociazione, ai flashback o all’eccessiva necessità di controllare le situazioni.,
VIGNETTA DEL CASO
Dopo la terapia, Laurie pensava che il suo abuso sessuale infantile fosse dietro di lei. Inizialmente era felicissima alla prospettiva di diventare un genitore, ma mentre la gravidanza progrediva, il suo bambino in crescita ha portato a disagio fisico che ha innescato i ricordi del suo precedente abuso. Laurie aveva incubi sul suo aggressore e divenne ipervigilante di ciò che la circondava, temendo per la sicurezza di se stessa e del suo bambino. Dopo un flashback durante un esame prenatale, smise di andare dal suo ostetrico ed evitò ogni discussione sul bambino.,
La psicoterapia
La terapia cognitivo-comportamentale (CBT) è stata trovata per essere efficace nel trattamento dei disturbi d’ansia. Tuttavia, pochi dati sono disponibili sul trattamento dell’ansia durante la gravidanza.30,31 Strategie come la riduzione dello stress, l’esercizio fisico, il sonno e il supporto sociale possono migliorare il benessere e ridurre l’ansia durante la gravidanza.
La CBT a breve termine è focalizzata su strategie concrete per gestire i sintomi., Durante la gravidanza, l’obiettivo è quello di correggere il pensiero distorto o catastrofico, interpretazioni errate dei sintomi fisici e modelli comportamentali disadattivi che possono mantenere o aumentare l’ansia (ad esempio, evitamento o ritualizzazione).32
La psicoeducazione per aiutare a identificare correttamente i sintomi fisici benigni serve a contrastare i misappraisals paurosi. Questo, accoppiato con strategie di gestione dell’ansia che includono la respirazione diaframmatica modificata per l’uso in gravidanza, può de-escalation sintomi di panico e consentire alle donne di tornare a situazioni evitate.,32
Identificare e sfidare le credenze distorte sulla funzione protettiva della preoccupazione e imparare a tollerare meglio l’incertezza sono obiettivi primari nel trattamento. La graduale riduzione dei comportamenti di rassicurazione o sicurezza (come l’eccessiva raccolta di informazioni o le telefonate all’ostetrico) e la messa a fuoco sul momento presente utilizzando tecniche di consapevolezza possono anche essere efficaci nel ridurre l’ansia.33
Riconoscere le ossessioni come pensieri che sono universali e non richiedono analisi o azione è vitale per ridurre l’ansia., La natura delle conseguenze temute rende un approccio graduale per testare le credenze e avvicinarsi a pensieri o situazioni evitati particolarmente importanti per l’OCD prenatale.
Correggere le valutazioni negative e affrontare le paure del parto all’inizio della gravidanza può ridurre al minimo la vulnerabilità ai sintomi postnatali di PTSD.34 Oltre alla psicoterapia, le donne che hanno fobie legate al parto e PTSD possono beneficiare di strategie preventive., Sviluppare un piano di nascita con il coinvolgimento attivo del paziente nel processo decisionale quando possibile può aumentare la percezione del controllo e migliorare l’esperienza della gravidanza e del parto.35
Psicofarmacologia
Le donne in gravidanza con ansia prenatale da moderata a grave possono richiedere un trattamento psicofarmacologico., Tuttavia, informazioni di qualità mista in mezzi laici, stigma e paura possono portare le donne a rifiutare un trattamento farmacologico efficace; assumere meno della dose raccomandata; o interrompere il trattamento prematuramente, il che può portare a sintomi di interruzione, ricaduta dell’ansia sottostante e persino ideazione suicidaria.36,37
I medici possono anche essere ambivalenti sulla prescrizione di antidepressivi e benzodiazepine per le donne in gravidanza a causa di atteggiamenti personali e stigma e informazioni confuse sull’efficacia e la sicurezza di questi agenti in gravidanza.
Antidepressivi., Tutti gli antidepressivi attraversano la placenta e il loro trasferimento è in media dal 70% all ‘ 86% della dose materna.38 I dati sui loro effetti in gravidanza sono in gran parte limitati a studi caso-controllo o retrospettivi perché non sono disponibili studi randomizzati, in doppio cieco, controllati con placebo in donne in gravidanza.
In studi prospettici controllati o meta-analisi, non è stata trovata alcuna associazione tra esposizione agli antidepressivi e anomalie congenite come risultato del trattamento con antidepressivi nel primo trimestre.40-42 Studi retrospettivi mostrano risultati contrastanti., Tuttavia, negli studi sugli animali, la paroxetina è stata chiaramente identificata come teratogena ed è stata associata a malformazioni cardiache in diversi studi clinici.43-45 Un rischio statisticamente significativo di aborto spontaneo è stato dimostrato negli utenti di SSRI; 3 di 10 studi prospettici controllati supportano questo risultato.46
Il travaglio pretermine è stato associato non solo con venlafaxina, mirtazapina e esposizione continua agli SSRI nell’ultimo trimestre, ma anche, in misura minore, con ansia non trattata.,17,47 – 49 Altri rischi di parto pretermine includono ipertensione gestazionale e peso alla nascita minore.50
Effetti avversi auto-limitati come conseguenza della sospensione del farmaco o dell’immaturità epatica si sviluppano fino al 30% dei neonati.Il rischio di questi effetti avversi può essere correlato alla durata dell’esposizione agli antidepressivi prenatali piuttosto che alla tempistica (gravidanza precoce o tardiva). Un piccolo ma significativo aumento del rischio di ipertensione polmonare primaria nel neonato è stato associato all’esposizione a SSRI alla fine della gravidanza.,52,53 Tuttavia, un recente studio case-control ha rilevato che questa rara condizione (incidenza 0.17%) è associata a parto cesareo precoce-prima dell’inizio del travaglio-non con l’uso di SSRI.,y includono:
• Tipica gli effetti negativi di antidepressivi può essere particolarmente difficile durante la gravidanza (Tabella 1)
• Alcune donne possono avere bisogno di dosi aumenta in gravidanza progredisce a causa di farmacocinetiche e farmacodinamiche changes55
• Una dose parziale del cono può essere considerato, verso la fine della gravidanza nelle donne a basso rischio di ricaduta
• Il più studiato antidepressivi in gravidanza sono la fluoxetina e la sertraline56
• Se l’allattamento al seno è previsto, la sertralina è il trattamento di scelta, perché la media di latte materno sertraline basso livello (una stima di 0.,57
• La paroxetina deve essere evitata nel primo trimestre
Benzodiazepine. Tutte le benzodiazepine attraversano la placenta, ma i dati sui loro effetti avversi in gravidanza sono in gran parte basati su studi metodologicamente imperfetti.58 I rischi che sono stati implicati da questi studi sono, quindi, controversi e includono la fessura orale, che non è stata confermata; nascita pretermine; e basso peso alla nascita.59,60 L’astinenza neonatale è stata associata all’uso materno di benzodiazepine nella tarda gravidanza e alla tossicità neonatale, con esposizione predelivery.,61,62
considerazioni Particolari per l’uso di benzodiazepine in gravidanza sono come segue:
• Attenzione è garantito nel primo trimestre di gravidanza, perché i dati sulla teratogenicità manca e controverso
• Un graduale cono può essere considerato, verso la fine della gravidanza
• Lorazepam non si accumula nel tessuto fetale e può pertanto ridurre i rischi associati con prenatale benzodiazepine uso
Nutrizionale e integratori a base di erbe. L’uso di vitamine, minerali, aminoacidi ed erbe sono spesso percepiti come sicuri e i pazienti possono continuare a usarli durante la gravidanza., Sebbene alcuni agenti abbiano mostrato promesse nel trattamento dell’ansia, non sono regolati dalla FDA né sono ben studiati, il che solleva preoccupazione per la loro purezza, forza e sicurezza in gravidanza e il loro uso concomitante con farmaci da prescrizione. È necessaria cautela nell’uso di tali rimedi nelle donne in gravidanza o in programma di rimanere incinta.
Sommario
I disturbi d’ansia sono comuni in gravidanza e sono stati associati a rischi a breve e lungo termine sia per la madre che per il feto. In quanto tali, dovrebbero essere identificati e trattati., I trattamenti efficaci basati sull’evidenza per l’ansia includono CBT e interventi farmacologici. I rischi del trattamento antidepressivo prenatale sono minimi; mancano dati sui rischi associati all’uso di benzodiazepine nel primo trimestre. Altri rischi potenziali possono essere ridotti al minimo seguendo alcune semplici linee guida (Tabella 2). Si raccomanda un approccio multidisciplinare di team che include ostetrici, medici di base e professionisti della salute mentale (nonché neonatologi e pediatri quando sono previsti rischi postnatali).
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