Madame Lelica

2.2., Caso n ° 2

Una donna primigravida di 29 anni senza precedenti di ipertensione o altri fattori di rischio per PRES è stata ricoverata nel nostro reparto a 40/3 settimane di età gestazionale a causa della rottura pretermine delle membrane. La pressione sanguigna era normale al momento del ricovero e non vi erano alterazioni nell’esame sierologico. Ha partorito dopo l’induzione del travaglio con ossitocina il giorno dopo l’ammissione. L’epidurale intrapartum era richiesto dal paziente ed eseguito da un anestesista ostetrico dedicato con l’accordo del ginecologo senior. Il paziente ha sviluppato un forte mal di testa all’inizio del puerperio., Il riposo a letto in decubito supino e la terapia endovenosa con liquidi e paracetamolo (1 gr t.i.d.) è stata avviata nel sospetto di cefalea postepidurale. Nel giorno postpartum 6 ha avuto un miglioramento dei sintomi, ma improvvisamente nel giorno postpartum 7 ha sviluppato ipertensione e un attacco tonico-clonico generalizzato trattato con Diazepam iv 10 mg. Dopo il sequestro il paziente è stato sottoposto a neurofilassi con solfato di magnesio, un monitoraggio anestesiologico ravvicinato e una risonanza magnetica cerebrale., La risonanza magnetica assiale e FLAIR ha dimostrato foci cerebellari e occipitali di alta intensità del segnale che coinvolgono la corteccia e la sostanza bianca sottocorticale con immagini Normal Diffusion Weighted (DWI), specialmente nell’emisfero destro. Inoltre, è stato riscontrato un aumento della leptomeningea; così PRES è stato diagnosticato neuroradiologicamente. L’EEG ha rivelato un’attività epilettiforme oloemisferica sinistra. Il paziente è stato ricoverato in terapia intensiva e trattato con fenitoina urapidil e alfametildopa. Gli esami sierici sono risultati normali, ad eccezione di un aumento isolato di LDH: 876 U / L.,

I risultati radiologici si sono risolti con la risonanza magnetica eseguita 5 giorni dopo il primo esame e la LDH è tornata a valori normali in 7 giorni dopo l’aumento.

2.3. Caso n° 3

A gravida 1 para 0, donna di 43 anni, a 37 settimane di gestazione, è stata ricoverata nella nostra clinica a causa di ipertensione gestazionale. Al momento del ricovero in ospedale, la sua pressione sanguigna era di 140/90 mmHg e gli esami di laboratorio erano normali, tranne ATIII 56% che è stato trattato con infusione di 2000 UI di ATIII. Non c’era storia passata di ipertensione né di altre malattie eccetto la sindrome di Gilbert., L’attuale gravidanza era fisiologica. L’ipertensione gestazionale è stata trattata con metildopa 250 mgx2. Durante il terzo giorno di recupero la donna ha iniziato a lamentarsi di mal di testa e dolore epigastrico grave, e abbiamo somministrato corticosteroidi (CS).

Cinque ore dopo il parto, il mal di testa è rapidamente aumentato di intensità e il paziente ha sviluppato un attacco tonico-clonico generalizzato. Nello stato postictale il paziente ha mostrato vigilanza, midriasi e diminuzione dell’acuità visiva. La pressione sanguigna era 169/110-187/109 mmHg., Con la raccomandazione degli anestesisti, la donna è stata trasferita all’unità di terapia intensiva (ICU) per il monitoraggio e la gestione delle crisi. All’ammissione in terapia intensiva il paziente ha sviluppato un altro attacco tonico-clonico generalizzato, trattato con Diazepam iv 10 mg. L’I. V. MgSO4 è stato immediatamente somministrato, iniziando con una dose di carico di 4 g in 20 min, seguita da una dose di mantenimento (i.v. 1 g all’ora). I parametri vitali sono stati monitorati ogni 15 min. L’ECG ha registrato un ritmo sinusale a 86 bpm., I test di laboratorio hanno riportato un aumento degli enzimi epatici (AST = 222 U/L, ALT = 170 U/L, CPK = 266 U/L e LDH = 678 U/L) e una riduzione della conta piastrinica a 56 x 109/L; la bilirubina sierica è stata 2,8 g/l, ATIII 47 e albumina 2,2 g/dL. I test di funzionalità renale, il livello di ematocrito e gli elettroliti sono risultati entro i limiti normali. I risultati sono stati indicativi di preeclampsia postpartum complicata dalla sindrome di HELLP . Il desametasone è stato prontamente somministrato. Nonostante i farmaci antipertensivi il paziente ha continuato a lamentare un mal di testa occipitale, così come disturbi visivi come visione offuscata., A causa del mal di testa persistente e della diminuzione della vigilanza del paziente, è stata eseguita la RM cerebrale. Sono state eseguite la RM-imaging cerebrale e la RM-angiografia del circolo di Willis che hanno mostrato lesioni iperintense corticali e sottocorticali in entrambi i lobi cerebellari con elevata diffusione e assenza di angiopatia, caratteristiche di imaging correlate all’edema vasogenico coerenti con la sindrome di PRES (Figura 1) . L’esame neurologico ha mostrato un paziente sonnolento in stato confusionale., Oltre all’infusione di MgSO4 sono stati somministrati agenti antiedemigeni (desametasone) e diuretici (furosemide); abbiamo assistito a un progressivo miglioramento dello stato di coscienza con risoluzione del deficit neurologico, analisi biochimiche e normalizzazione della pressione sanguigna. L’EEG ha rivelato un’intensa attività epilettogena nel lobo occipitale. La paziente è rimasta per 6 giorni in terapia intensiva; poi è tornata al reparto ostetrico e il 20 ° giorno dopo il parto è stata dimessa a casa senza alcun sintomo., La risonanza magnetica cerebrale di follow-up eseguita 3 settimane dopo ha mostrato la completa risoluzione dell’edema cerebrale e nessuna imaging vascolare di anomalie. La risoluzione ha ulteriormente supportato la diagnosi di PRES . Nessun danno neurologico permanente persiste dopo 1 anno di follow-up.

3. Materiali e metodi

È stata eseguita una ricerca che ha coinvolto PubMed, EMBASE, Medline e liste di riferimento per identificare gli articoli pubblicati da gennaio 1990 a giugno 2015 riguardanti PRES durante il puerperio., La ricerca è stata effettuata utilizzando” PRES in puerperium “come parole chiave, poi in una seconda fase abbiamo utilizzato le parole chiave” PRES in post-partum” per rilevare pubblicazioni che sfuggivano al primo passo della ricerca. I nostri criteri per includere i rapporti nella nostra analisi erano lo sviluppo di PRES durante il puerperio, la descrizione della diagnosi e delle terapie radiologiche e l’esito materno. I criteri di esclusione omettevano almeno un criterio di inclusione. Sono state estratte le caratteristiche materne e i dati clinici., Abbiamo quindi analizzato i tempi di insorgenza della PRES, la diagnosi strumentale, la terapia farmacologica, l’esito del paziente e il follow-up clinico e strumentale per ciascun paziente.

4. Risultati

La nostra ricerca preliminare della letteratura ha identificato 43 pubblicazioni. Quando abbiamo usato le parole chiave “PRES in post-partum” abbiamo ottenuto 64 risultati. Abbiamo analizzato in una fase preliminare 107 manoscritti. Settantanove articoli sono stati esclusi dalla revisione: 36 manoscritti a causa di essere confrontati in entrambe le ricerche e altri 43 a causa di omettere almeno un criterio di inclusione., Abbiamo aggiunto alla nostra analisi 12 ulteriori articoli che avevano eluso la fase preliminare della nostra ricerca, ma ha soddisfatto i criteri di inclusione recensione. In totale, abbiamo incluso 40 studi di qualificazione, con una popolazione finale di 47 pazienti, nella nostra analisi (Figura 3) . Le caratteristiche generali e cliniche dei pazienti sono riassunte nella Tabella 1. L’età materna media era di 28,66 anni (intervallo 19-47). C’era assenza di comorbilità in 24/47 pazienti; invece 21/47 casi presentavano malattie correlate allo sviluppo di PRES e 2/47 casi avevano comorbilità non collegata a PRES., L’insorgenza della malattia ha riguardato il puerperio precoce in 13/47 casi e il puerperio tardivo in 34/47 casi. Le convulsioni sono state rivelate in 39/47 casi. Quarantacinque pazienti hanno riportato altri sintomi. La diagnosi strumentale è stata ottenuta solo da TC in 2/47, solo da RM in 25/47, da TC e RM in 19/47 e da TC, RM e CTA in 1/47 pazienti.,leptic profilattico o terapeutico del farmaco (solfato di magnesio, benzodiazepine, gardenale, levetiracetam, e valproato), 4/47 solo con farmaci antipertensivi (bloccanti dei canali del calcio, bloccanti del recettore dell’angiotensina, nitroderivates, recettori beta bloccanti e diuretici), 23/47 con un combinato antiepilettici e terapia antipertensiva, e 10/47 ricezione di un multidrug di trattamento tra altri farmaci (come gli steroidi, l’Acido Acetilsalicilico, Eparina a Basso Peso Molecolare, Propofol, il Paracetamolo e Codeina); infine, un paziente è stato trattato con terapia multidrug associati con Plasma Exchange., La ventilazione meccanica era necessaria in 40/47 casi e 19/47 pazienti dovevano essere ricoverati in unità di terapia intensiva (ICU). Le complicanze a esordio precoce si sono verificate in 9/47 casi; nel frattempo solo 2/47 casi hanno riportato complicanze a lungo termine. Un paziente è morto e 44/47 ha mostrato una remissione completa. Il tempo medio alla remissione clinica è stato di 10,69 giorni (intervallo 2-45) (Tabella 2).,

Figure 3

PRISMA 2009 flow diagram.

5. Discussion

Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) is a rare disorder associated with acute hypertension; its exact incidence remains unknown., La patogenesi della PRES non è chiara; sembra essere associata ad un rapido sviluppo di ipertensione che porta ad un malfunzionamento dell’autoregolazione cerebrale; in particolare nel lobo occipitale dove l’innervazione simpatica è meno diffusa, con conseguente edema vasogenico focale . Altre condizioni relative alla PRES sono anche chemioterapia, infezione, sepsi, malattie autoimmuni e ipercalcemia (edema citotossico). In effetti, un’ipotesi principale suggerisce un ruolo cruciale per la disfunzione endoteliale e l’attivazione nella patogenesi della PRES ., PRES è caratterizzato da segni neurologici transitori tra cui mal di testa, cambiamenti visivi, convulsioni e sensorio alterato . La cecità corticale è considerata un sintomo tipico e caratteristico di questa sindrome . PRES è reversibile in pochi giorni, ma se la gestione appropriata è ritardata c’è un alto rischio di danni neurologici permanenti secondari a infarto cerebrale o emorragia e ernia transtentorial con conseguente morte ., I problemi cognitivi soggettivi, lo sviluppo dell’epilessia cronica e il progresso verso la cecità irreversibile (parziale) possono essere conseguenze a lungo termine dopo anni dall’episodio acuto . Sono state descritte complicanze precoci e tardive come edema polmonare, dissezione dell’arteria carotide sinistra interna extracranica, ernia cerebrale, perdita di memoria a breve termine, emorragia subaracnoidea, dismetria lieve permanente, deficit visivo e morte . Il riconoscimento precoce dei sintomi è fondamentale per una diagnosi tempestiva., Come riportato in letteratura la risonanza magnetica cerebrale è lo strumento diagnostico gold standard; il neuroimaging eseguito mostra edema diffuso della sostanza bianca, che coinvolge selettivamente le regioni parietooccipitali del cervello; l’edema di solito mostra iso – o ipointensità in DWI . Lee et al. riportato uno studio con 136 casi di PRES incluso paziente non correlato alla gravidanza. La risonanza magnetica eseguita in questi pazienti ha mostrato edema vasogenico localizzato nei lobi occipitale e parietale (98%), ma anche nel lobo frontale (68%), nel lobo temporale (60%), nel cervelletto (32%) e nei gangli della base (14%) ., La valutazione iniziale dei pazienti con PRES dovrebbe concentrarsi su una rapida correzione della pressione sanguigna, idratazione utilizzando fluidi cristalloidi e mantenimento di un’adeguata ossigenazione . Pande et al. ha dichiarato che il PRES dovuto all’eclampsia ha mostrato una prognosi migliore rispetto al PRES causato da altri fattori di rischio . Liman et al. rispetto 24 pazienti con preeclampsia-eclampsia associata PRES e 72 pazienti con PRES di altre cause predisponenti e nel primo gruppo hanno mostrato frequenti risoluzione completa di edema e lesioni strutturali residue meno frequenti . Demirel et al., suggerito che l’integrazione tempestiva dell’infusione tiopentale al trattamento antipertensivo e solfato di magnesio può migliorare lo stato clinico più velocemente e in modo più efficiente nei pazienti con PRES per evitare danni persistenti . Abbiamo riportato tre casi di PRES sviluppati durante il puerperio, in cui il riconoscimento tempestivo dei sintomi del paziente ci ha raggiunto per eseguire una diagnosi precoce e una terapia improvvisa., Nel caso di pazienti con diagnosi postpartum di PRES, l’intervento precoce si è concentrato sul monitoraggio dei parametri vitali e delle immagini MRI e un trattamento focalizzato sul controllo dell’ipertensione; la riduzione dell’edema cerebrale è una terapia di successo che ci ha permesso di evitare sequele neurologiche, complicanze precoci e tardive e morte del paziente. Esecuzione di una risonanza magnetica cerebrale nel sospetto di PRES i medici dovrebbero essere consapevoli di rilevare segni di edema citotossico che è un segno dello sviluppo della malattia ., La diffusione e la localizzazione dell’edema sono variabili e potrebbero dipendere dal tempo di latenza tra il sequestro e la risonanza magnetica. C’è una grande variabilità anche in tempo di normalizzazione della risonanza magnetica cerebrale. Secondo la letteratura, nonostante l’importanza dell’edema citotossico, non è legato a prognosi infausta o allo sviluppo di sequele precoci o tardive. Nell’analisi della lesione cerebrale e al fine di ottenere una corretta diagnosi è utile eseguire un accurato esame MRI utilizzando mappe del Coefficiente di diffusione apparente (ADC) e Imaging ponderato per diffusione., Nonostante una maggiore intensità del segnale nelle mappe ADC, è considerato indispensabile differenziare l’edema vasogenico dall’edema citotossico nei pazienti con PRES; L’imaging ponderato per diffusione è più sensibile per rilevare lesioni ischemiche ed edema citotossico rispetto alle mappe ADC . Al contrario, la positività dell’ADC valuta la reversibilità del danno esprimendo l’edema vasogenico . La diffusione limitata è un reperto tipico in PRES poiché l’edema citotossico non è necessariamente gradito all’irreversibilità o allo sviluppo di sequele ., Un ulteriore modello di risonanza magnetica da valutare è la presenza di un aumento della leptomeningea nella sequenza FLAIR (Fluid Attenuated Inverse Recovery) in questi pazienti . Agarwal e al. l’imaging MRI analizzato in 20 pazienti affetti da PRES e hanno riscontrato un aumento della leptomeningea nel 35% di questi pazienti. Questo è normalmente associato ad altri risultati radiologici di PRES, ma raramente è un reperto isolato. L’aumento della leptomeningea è il risultato di una lesione endoteliale e di un aumento della permeabilità microvascolare ., La nostra analisi dei dati ha mostrato la presenza di miglioramento leptomeningea nella sequenza FLAIR in solo caso 1/3, mentre Gao et al. ha dichiarato che la maggior parte dei pazienti non mostra alcun miglioramento anormale su T1WI postcontrast; è stato riportato che si verifica nel 21% -38% dei pazienti con PRES secondo la letteratura . Per quanto riguarda i rapporti EEG in pazienti affetti da PRES, è importante notare che numerosi studi si sono concentrati sui risultati radiologici o clinici di PRES; nel frattempo i modelli EEG sono scarsamente descritti. Kastrup et al., retrospettivamente analizzato 49 pazienti affetti da PRES e caratterizzato l’attività di messa a fuoco epilettica in questi pazienti in particolare a lobo frontale o occipitale . Nella nostra serie di casi un paziente ha sviluppato un’attività epilettiforme bifocale frontale-occipitale combinata, un’altra un’attività occipitale isolata e l’ultima una peculiare attività epilettiforme degli emisferi sinistri. Nessun paziente ha sviluppato epilessia secondaria.

Oggi si propone anche l’ipotesi della disfunzione endoteliale nella fisiopatologia del PRES., Per questo motivo potrebbe essere utile monitorare i livelli sierici di LDH come marker della disfunzione endoteliale . È obbligatorio ricordare che ci sono molte complicazioni ostetriche gravi che potrebbero essere causate da disfunzione endoteliale come preeclampsia, e quindi in questi pazienti non è raccomandato un monitoraggio isolato di LDH, ma uno screening completo per il marcatore sierico della preeclampsia., Ci ha rivelato un aumento in due dei tre casi di PRES: in un paziente elevati livelli di LDH è associati con trombocitopenia, aumento degli enzimi epatici, e l’aumento dei marcatori di emolisi e prima dipendeva paesi in via di HELLP sindrome preeclampsia donna; nel frattempo gli altri pazienti hanno mostrato un aumento isolato in livelli di LDH, che potrebbe essere collegata allo sviluppo del PRES, come riportato in altri casi in letteratura ., Avvicinandosi ad una donna che soffre di mal di testa dopo CS o una VD con epidurale intrapartum è necessario un attento monitoraggio al fine di avere un intervento rapido in caso di sviluppo di PRES.

6. Conclusione

La sindrome PRES deve essere sempre considerata nelle donne con disturbi acuti di ipertensione associati a crisi epilettiche o altri sintomi neurologici durante la gravidanza e nel postpartum. Nei nostri casi il paziente ha ottenuto una completa remissione dei sintomi a causa della diagnosi precoce e della terapia improvvisa., La nostra recensione ha dichiarato la necessità di eseguire una diagnosi strumentale, utilizzando la risonanza magnetica come strumento diagnostico gold standard e un’adeguata terapia farmacologica e di supporto vitale al fine di evitare qualsiasi ritardo nella diagnosi e nel trattamento che possa provocare la morte o sequele neurologiche irreversibili.

Consenso

Il consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente per la pubblicazione di questo case report e delle immagini di accompagnamento. Una copia del consenso scritto è disponibile per la revisione da parte del redattore capo di questa rivista.,

Conflitti di interesse

Gli autori non segnalano conflitti di interesse e non è stato ricevuto alcun sostegno finanziario per questo studio.

Riconoscimenti

Gli autori vorrebbero dedicare questo manoscritto in memoria del professor Maurizio Marco Anceschi.